Методы исследования сердечно-сосудистой системы

Существуют различные методы исследования сердечно-сосудистой системы, информативность, клиническая значимость и клиническая доступность которых весьма различны. В настоящее время ведущее место в клинической практике занимают такие методы, как электрокардиография (ЭКГ), фонокардиография (ФКГ), эхокардиография, реография, механография, в том числе тахоосциллография и сфигмография. Реже используют такие методы, как зондирование полостей сердца, апекскардиография, кинетокардиография, рентгенография и другие.

Электрокардиография

Метод широко применяется в клинической практике, особенно благодаря современным техническим возможностям. ЭКГ отражает процессы возбуждения в сердечной мышце, косвенно ЭКГ отражает работу сердца, как целого органа, но прямых данных о силе сердечных сокращений, о величине систолического объема ЭКГ, конечно, не дает. Эйнтховен, голландский физиолог, первым предложил регистрировать ЭКГ с помощью гальванометра. В России этот метод активно внедрялся казанским физиологом Самойловым А.Ф.

Наиболее распространена дипольная теория, согласно которой, граница между возбужденными и невозбужденными участками миокарда представляет собой линию, вдоль которой выставлен двойной слой электрических зарядов — диполей. На протяжении сердечного цикла за счет распространения возбуждения по миокарду, двойной электрический слой непрерывно перемещается, изменяет свою конфигурацию и в некоторый момент может состоять из нескольких фрагментов. Совокупность этих диполей можно представить в виде одного суммарного диполя, отражающего ЭДС сердца. Величина и ориентация в пространстве суммарного диполя в каждый момент сердечного цикла непрерывно меняется — ЭДС является векторной величиной. В тканях вне сердца возникает переменное электрическое поле. Потенциал точек, расположенных ближе к положительному полюсу диполя — положителен, а потенциал точек ближе к отрицательному — отрицателен. Если точка одинаково удалена от обоих полюсов, то ее потенциал равен нулю. Таким образом ЭКГ — это проекция вектора ЭДС на линию данного отведения. Каждое отведение — это по сути проекция электрической оси сердца (суммарного диполя) на соответствующую линию. Существуют следующие виды отведений:

• 1. Стандартное отведение — I, II, III. Это двухполюсное отведение, то есть каждый из двух электродов активный. На конечности накладывают электроды через смоченную раствором NaCl марлевую прокладку. При положении коммутатора электрокардиографа в позиции 1, регистрируется разность потенциалов между правой и левой руками. Это I стандартное отведение. При положении коммутатора в позиции 2, регистрируется разность потенциалов между правой рукой и левой ногой. Это II стандартное отведение. Наконец, при положении коммутатора в позиции 3, производится регистрация разности потенциалов между левой рукой и левой ногой. Это III стандартное отведение. Стандартные отведения используются во всех случаях и позволяют прежде всего определить расположение электрической оси сердца на фронтальной плоскости. При отсутствии патологии электрическая ось сердца расположена так, что она направлена справа налево, сверху вниз, сзади кпереди и составляет по отношению к линии «правая рука — левая нога» угол, равный от +20 до +70. Такая позиция сердца называется нормограммой. Если сердце смещается влево — левограмма, вправо — правограмма. Стандартное отведение позволяет зарегистрировать ЭКГ, которая состоит из зубцов P, Q, R, S, T. Часто оцениваются временные характеристики ЭКГ — для выявления естественного водителя ритма, для выявления экстрасистол различного происхождения, для диагностики трепетания и мерцания. В частности, рассчитывают, обычно по II отведению, продолжительность интервала PQ. Его удлинение (более 0.18 сек) указывает на замедление проведения возбуждения от синусного узла к атриовентрикулярному. Удлинение интервала QS указывает на нарушение проведения возбуждения по миокарду желудочков. Интервал QT указывает на продолжительность электрической систолы — периода возбуждения желудочков. Одновременно, рассчитывая отношение интервала QT к интервалу RR и умножая на 100%, получают систолический показатель, который отражает долю времени, в течение которого желудочки находятся в активном состоянии. Чем выше систолический показатель (45−50%) тем хуже прогноз для пациента, т.к. при малой продолжительности расслабления сердечная мышца быстрее повреждается. Характер и конфигурация зубцов также позволяет говорить о патологии миокарда, на пример, ишемия миокарда может проявляться в изменении зубца T, и смещении сегмента ST. При инфаркте миокарда можно обнаружить углубления зубца Q и S. Недостаток стандартных отведений в том, что не все участки сердца хорошо отображаются на ЭКГ. В связи с этим были приняты попытки введения других способов.
• 2. Широкое распространение получило усиленное однополюсное отведение от конечностей по Гольдбергу (1942 г.). Один электрод помещают на конечность, а индифферентный электрод — это остальные электроды, расположенные на конечности и соединенные с «землей». Обычно отведения маркируются таким образом: aVR, aVL, aVF (a — усиленный, V-вольтаж, R, L, F — правая, левая рука и левая нога соответственно). Отведения с правой руки отражают активность правого отдела сердца, с левой руки — левого, а усиленное отведение с левой ноги отражает активность верхушки.
• 3. В 1946 году были предложены Вильсоном грудные отведения — это варианты однополюсных отведений, когда активный электрод располагается на грудной клетке, а индифферентный — все заземленные электроды конечностей. Принято располагать грудной электрод в следующих шести точках:

V₁ -VI межреберье справа от грудины;

V₂ — VI межреберье слева от грудины;

V₃ — на середине между V₂ и V₄;

V₄ — V межреберье слева по средней ключичной линии;

V₅ — V межреберье по передней аксиллярной линии;

V₆ — V межреберье по средней аксиллярной линии.

Полученная форма ЭКГ во многом идентична форме ЭКГ при остальных способах отведения. Главное отличие — вольтаж, то есть амплитуда зубцов и их направленность.

• 4. Последние десятилетия стали использовать отведения по Небу. Используется 3 электрода. Один располагается во II межреберье справа от грудины. Второй — в V межреберье по задней аксиллярной линии. Третий — в V межреберье по средней ключичной линии. Первое отведение получило название «дорсальное». По нему оценивается состояние задней стенки левого желудочка. Второе «антериальное» отведение — диагностирует переднюю стенку левого желудочка. Третье «инфериальное» дает возможность оценить состояние нижних отделов стенки левого желудочка.
• 5. В последние годы используется пищеводное отведение. Электрод через пищевод опускается на уровне предсердий и отражает активность этих отделов сердца.
• 6. Для точной диагностики нарушений проводимости миокарда с целью хирургического вмешательства осуществляется внутрисердечное отведение ЭКГ. Таким образом характер изменений ЭКГ в соответствующем отведении позволяет оценить место нарушения или повреждения. Особенно это важно при диагностике инфарктов миокарда.