Течение и осложнения ИЭ

Проведение целенаправленной антибактериальной терапии должно приводить к улучшению состояния пациентов, снижению лихорадки, элиминации возбудителя из крови. При ИЭ, вызванном чувствительным микроорганизмом, положительная динамика может проявляться в первые несколько дней лечения. При ИЭ, вызванном стафилококком, положительная динамика может наблюдаться через 4 — 7 дней, длительность лихорадки может достигать 1 — 2 нед. Анемия может сохраняться в течение нескольких недель и месяцев после заболевания. Спленомегалия также остается в течение длительного времени. Описаны случаи эмболии селезенки, возникшей после окончания антибактериальной терапии и разрешившейся без какого-либо лечения.

Лихорадка является наиболее частой проблемой, она может однократно или многократно появляться вновь после завершения лечения. При ИЭ с бактериологически верифицированным возбудителем с известной чувствительностью лихорадка, как правило, не является признаком недостаточной эффективности терапии. Причин наличия или возобновления лихорадки на фоне антибактериальной терапии может быть несколько. Наиболее частой является недостаточная эффективность антибактериальной терапии. При наличии резистентной флоры лихорадка в сочетании с повторными высевами микробов из крови свидетельствует о неэффективности терапии, в связи с чем необходимо обсудить вопрос о хирургическом лечении. Длительная лихорадка у больного ИЭ без бактериологического подтверждения, развившимся в госпитальных условиях, также свидетельствует о необходимости хирургического лечения. Другой причиной лихорадки может быть наличие флебитов, связанных с длительным нахождением катетеров в центральных и периферических венах. Формирование внекардиальных абсцессов, сопровождающихся лихорадкой, характерно для стафилококкового ИЭ. Суперинфекция с вовлечением мочевыводящих путей, дыхательных путей или других областей является нечастой, но возможной причиной лихорадочной реакции.

Наименее понятной, но возможной причиной лихорадки может быть введение лекарственных препаратов. Для исключения лихорадки, возникшей в результате применения антибиотиков, может быть использована проба на кратковременную отмену антибиотиков. Если пациент получает комбинированную терапию, то вначале отменяют компонент, потенциально способный вызывать лихорадочную реакцию. При лечении комбинацией пенициллинов с аминогликозидами сначала на 2 — 3 дня отменяют аминогликозиды. Если лихорадка продолжается, отменяют пенициллины. Желательно выбрать антибиотик, не способный вызывать перекрестных аллергических реакций. Лихорадка, связанная с антибиотиками, обычно исчезает в течение 24 — 48 ч, хотя может сохраняться до 96 ч.

Часто лихорадка может быть связана с токсическим васкулитом и тогда терапия должна быть кардинально изменена.

Поражения сердца с развитием сердечной недостаточности в процессе или после лечения ИЭ — наиболее частое и серьезное осложнение, являющееся основной причиной летальных исходов. Сердечная недостаточность наиболее часто является результатом разрушения клапана. Обычно это осложнение наблюдается у пациентов с поражением аортального клапана. Эмболия коронарных артерий также может быть причиной сердечной недостаточности.

Нарушение проводимости, как правило, связано с поражением миокарда или патологией аортального клапана. Существует мнение о целесообразности хирургического лечения пациентов, у которых нарушения проводимости сохраняются на фоне адекватной антимикробной терапии в течение недели, если эти нарушения не связаны с приемом лекарств или ишемической болезнью сердца [36].

Микотические аневризмы наблюдаются в 5 — 10% случаев аутопсий [37]. Наиболее часто их выявляют в области бифуркаций артериальных сосудов. 1 — 3% представляют собой микотические аневризмы сосудов головного мозга [38]. Одним из основных клинических симптомов является головная боль, возникающая незадолго до разрыва [39]. Лечение этого вида осложнений достаточно сложно и требует выключения аневризмы. Спонтанный разрыв аневризм является прогностически неблагоприятным фактором.

Осложнения со стороны почек проявляются очаговым или диффузным гломерулонефритом. Считается, что этот вид гломерулонефрита имеет в своей основе иммунологические механизмы и связан с иммунокомплексным поражением, часто при этом отмечается снижение активности системы комплемента. Физиологическая роль комплемента при повреждениях такого рода заключается в выведении иммунных комплексов с помощью системы тканевых макрофагов селезенки. Очаговый гломерулонефрит встречается наиболее часто и проявляется протеинурией и гематурией, не вызывая серьезных нарушений функции почек. Диффузный гломерулонефрит может сопровождаться развитием острой почечной недостаточности. Этот вид поражения почек в настоящее время является достаточно редким благодаря успехам антибактериальной терапии. Развитие острой почечной недостаточности может потребовать проведения всего комплекса современной замещающей терапии.

Осложнения антибактериальной терапии не имеют каких-либо специфических черт и проявляются лекарственной лихорадкой, аллергическими реакциями, токсическими эффектами аминогликозидов, острым интерстициальным нефритом.