Понятие внутренней картины болезни в психологической литературе

Особенности личности больных издавна привлекают к себе внимание психологов. Во многих публикациях описываются особенности психической сферы у больных теми или иными хроническими заболеваниями и делаются попытки их систематизации [1]. Любая хроническая болезнь независимо от того, какова ее биологическая природа, какой орган или функциональная система оказывается пораженными ею, ставит человека в психологически особые жизненные обстоятельства, или, иначе говоря, создает особую объективную социальную ситуацию развития психики человека. 10].

Психика больных приобретает особую специфику, жизненные ценности получают иные смысловые характеристики, изменяется самосознание. Динамика кризиса развития в условиях заболевания зависит, в соответствии с выводами Николаевой В. Н., от особенностей сформированной в преморбид иерархии мотивационной сферы и эффективности личностно-смысловой регуляции деятельности. Особенности социальной ситуации развития, в которой оказывается внезапно заболевший человек, могут менять весь стиль его жизни: его жизненные установки, планы на будущее, его жизненную позицию по отношению к различным важным для больного обстоятельствам и к самому себе. Все эти изменения оказываются предметом психической активности больного и находят отражение в особом, формирующемся в условиях болезни образовании — внутренней картине болезни.

Внутренняя картина болезни — структурированное образование субъективной стороны заболевания, включающее различные уровни отражения болезни в психике субъекта. (Р.А. Лурия). Лурия раскрывал содержание данного понятия как «…все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с его приходом к врачу, — весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоция, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». 7] В центре внимания проблемы внутренней картины болезни находится психология личности больного.

Не только выраженность органических и функциональных нарушений, но и особенности личности, степень осознания и переживания болезни влияют на формирование структуры внутренней картины болезни. Большое значение имеют также социальный статус личности больного, его роль в семейных и служебных отношениях, степень его трудоспособности, общественное положение, ценностные ориентации, вынужденное болезнью ограничение поведения, сужение интерперсональных связей, снижение жизненной перспективы и т. д., которые могут создавать дополнительные, помимо самой болезни, стрессовые ситуации, накладывают отпечаток на структуру психологических перестроек личности больного, что следует учитывать при его реабилитации. Снижение его социального положения может явиться мощным психологическим фактором, создающим нежелательные перестройки в структуре внутренней картины болезни, в частности невротического генеза, которые в дальнейшем могут фиксироваться. Наличие неадекватно сформированной внутренней картины болезни может косвенно отрицательно влиять на течение и исход заболевания, создавать серьезные трудности в семейной и общественной жизни, становиться тормозом для реализации личности, а иногда — способствовать изменению (уплощению) самой личности, развитию внутренних конфликтов различного плана и даже тяжелой невротизаци. [2,с.43].

Являясь психологическим образованием, внутренняя картина болезни имеет определенный нейрофизиологический базис. Важно учитывать, что некоторые черты внутренней картины болезни могут быть связаны с особенностями или патологией структурно-функциональной организации мозга. В психологическом плане внутренняя картина болезни может рассматриваться как элемент самосознания, сформированный в результате самопознания. Ее можно рассматривать также как сложный комплекс представлений, переживаний и идей, своеобразно отражающих в психике больного патологические изменения процессов жизнедеятельности организма и связанные с ними условия существования личности, определяемые патологией.

Болезнь как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни:

• 1. телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологического фактора в становлении внутренней картины болезни определяется тяжестью клинических проявлений, астенией и болевыми ощущениями.
• 2. болезнь создает трудную для больного жизненно-психологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разнородных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе.

Наряду с объективно обнаруженными изменениями и связанными с ними ощущениями, обширная зона психической активности заболевшего человека начинает фокусироваться на страдании. Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на собственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию. 8].

Традиционно в медицинской психологии анализируются четыре уровня внутренней картины болезни, предложенные А. Р. Лурия:

• Ш чувственный, уровень ощущений;
• Ш эмоциональный, связанный с различными видами реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;
• Ш интеллектуальный, связан с представлением, знанием пациента о своем заболевании, размышлениями о его причинах и возможных последствиях;
• Ш мотивационный, связан с определенным отношением пациента к своему заболеванию, с изменением поведения и образа жизни в условиях болезни и актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

Между этими компонентами возможны различные соотношения (В.В. Николаева, 1987). На основании этих уровней у больного создается модель заболевания, т. е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которая определяет «масштаб переживаний» (Либих С.С., 1973) и поведение в целом. Значение болезни в восприятии больного может как преувеличиваться, так и преуменьшаться, вплоть до полного отрицания болезни как таковой.

Внутренняя картина болезни — «продукт» собственной активности субъекта, формируется в своих более или менее развернутых формах при любом заболевании. Болезнь приобретает для пациента свой психологический смысл.

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отношение к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей болезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культурного уровня пациента, хотя полного соответствия здесь часто не наблюдается.

Личко А.Е. и Иванов Н. Я выделяют следующие типы отношения к болезни (1980):

• Ш Гармонический — правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.
• Ш Эргопатический — «уход от болезни в работу», желание сохранить работоспособность.
• Ш Анизогнозический — активное отбрасывание мысли о болезни," обойдется" .
• Ш Тревожный — беспрерывное беспокойство и мнительность, вера в приметы и ритуалы.
• Ш Ипохондрический — крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действия лекарств, процедур.
• Ш Неврастенический — поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем — слезы и раскаяние.
• Ш Меланхолический — неверие в выздоровление, удрученностьболезнью, депрессивное настроение (угроза суицида).
• Ш Апатический — полное безразличие к своей судьбе, пассивноеподчинение процедурам и лечению.
• Ш Сенситивный—чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких
• Ш Эгоцентрический—" уход в болезнь" с выставлением напоказ своих страданий, требование к себе особого отношения.
• Ш Паранойяльный — уверенность, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла, а осложнения в лечении являются результатом халатности медицинского персонала.
• Ш Дисфорический — доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от близких угождения во всем.

Так же можно выделит три главных реакции больного на свое заболевание: стеническая, астеническая и рациональная. При активной жизненной позиции больного к лечению и обследованию говорят о стенической реакции на болезнь. Есть, однако, и негативная сторона этого типа поведения, так как больной может быть слабо способным к выполнению необходимых ограничений стереотипа жизни, накладываемых заболеванием. При астенической реакции на заболевание у больных имеется наклонность к пессимизму и мнительности, но они относительно легче, чем больные со стенической реакцией, психологически приспосабливаются к заболеванию. При рациональном типе реакции имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации.

Внутреннюю картину болезни следует рассматривать как единую действующую систему, все звенья которой тесно взаимосвязаны и постоянно взаимодействуют между собой. Отличительными чертами внутренней картины болезни являются множественность и подвижность её элементов, а также сосуществование конкурирующих моделей.

Наибольшие расхождения между субъективной оценкой болезни и ее объективными проявлениями выражены в молодом и старческом возрасте (Квасенко А.В., Зубарев Ю. Г., 1980).