Ингибиторы РААС — расширение перспектив и появление новых вопросов

Ингибиторы АПФ достаточно давно используются при СН. Наряду с в-блокаторами ингибиторы АПФ являются базисными классами препаратов, показанными при СН и основных сердечно-сосудистых заболеваниях, ставших причиной СН. К сожалению, использование ингибиторов АПФ в комбинации с в-блокаторами (на фоне симптоматической терапии диуретиками, дигоксином и другими препаратами) не обеспечивает достаточного эффекта у очень многих больных СН. В связи с этим тяжелая СН требует последовательного расширения схемы терапии.

В последние годы появились убедительные доказательства того, что ингибиторы РААС других классов (БРА II, антагонисты альдостерона) столь же благоприятно влияют на прогноз больных с СН. До недавнего времени было принято рекомендовать БРА II преимущественно как препараты, показанные в случае непереносимости или невозможности использовать ингибиторы АПФ. Эта рекомендация остается справедливой и сегодня, в том числе в авторитетных клинических руководствах по ведению СН [1, 2]. Однако на сегодняшний день появляется все больше доказательств самостоятельной ценности БРА II при СН, позволяющей рекомендовать не только замену ингибиторов АПФ на БРА II, но и присоединение препаратов этой группы к стандартной терапии с ингибиторами АПФ, что увеличивает эффективность лечения и обеспечивает дополнительные преимущества по влиянию на клинические исходы.

Согласно современным рекомендациям американских и европейских экспертов [1, 2] введение в схему терапии СН БРА II в дополнение к ингибиторам АПФ показано уже после того, как оказалось, что терапия ингибитором АПФ и в-блокатором (плюс диуретик при необходимости) недостаточно эффективна и пациент продолжает испытывать симптоматику (одышка, отеки, значительное ограничение физической активности и т. д.). Такая тройная терапия с БРА II способствует дополнительному улучшению функции миокарда, уменьшает клиническую симптоматику, а также благоприятно влияет на прогноз. По данным исследований Val-HEFT (2001) и CHARM-Added (2003), добавление БРА II к стандартной терапии СН существенно уменьшало риск госпитализации по поводу прогрессирования СН (на 24 и 17% соответственно), а согласно результатам исследования CHARM-Added такая терапия снижала также риск смерти от сердечно-сосудистых причин (на 16%).

Аналогичные преимущества были доказаны для еще одного класса ингибиторов РААС — антагонистов альдостерона. Эти препараты также показаны в дополнение к стандартной терапии диуретиками, ингибиторами АПФ и в-блокаторами, если пациент продолжает испытывать симптоматику СН. В исследовании RALES (1999) было доказано, что спиронолактон на фоне стандартной терапии СН способствовал снижению летальности пациентов (на 30%) и риска госпитализации по поводу прогрессирования СН (на 35%); в исследовании EPHESUS (2003) использование эплеренона в такой ситуации обеспечило снижение риска смерти на 15% (менее выраженное снижение летальности в исследовании EPHESUS по сравнению с результатами RALES может объясняться тем, что в RALES не использовали в-блокаторы, а в EPHESUS они были в схеме стандартной терапии у большинства больных, тем самым в EPHESUS антагонистам альдостерона было сложнее добиться дополнительных преимуществ сверх уже назначенных препаратов). В результате добавление антагонистов альдостерона так же, как и БРА II, рекомендуется в качестве следующего этапа терапии декомпенсированной СН, если диуретики, ингибиторы АПФ и в-блокаторы оказались недостаточно эффективными.

Однако на сегодняшний день не выяснено, следует ли на этом этапе отдавать преимущество антагонистам альдостерона или БРА II. Оба класса препаратов имеют достаточно сильную доказательную базу по влиянию на прогноз (для антагонистов альдостерона — класс рекомендаций I, уровень доказательности В в отношении влияния на риск смерти и повторных госпитализаций по поводу СН; для БРА II — класс рекомендаций I, уровень доказательности, А в отношении влияния на риск госпитализации по поводу СН, класс рекомендаций IIa, уровень доказательности B в отношении влияния на риск смерти от кардиоваскулярных причин) [1, 2]. Не известно, является ли какая-то из этих двух стратегий более предпочтительной, поэтому выбор между БРА II и антагонистом альдостерона на этом этапе врач пока делает на свое усмотрение. Вероятно, в ближайшие годы клинические исследования смогут подтвердить либо равноценность этих стратегий, либо обнаружить преимущества какой-либо из них. Для этого необходимы прямые сравнительные исследования этих двух подходов.

Кроме того, на следующем этапе подбора схемы лечения, если пациент остается декомпенсированным, допустимо использование всех четырех основных классов препаратов, доказавших благоприятное влияние на выживаемость, то есть ингибиторов АПФ, БРА II, антагонистов альдостерона и в-блокаторов (в том числе на фоне использования симптоматических средств — диуретиков, дигоксина и др.). Преимущества такой «квадротерапии» также остаются недостаточно изученными, и эксперты ESC призывают акцентировать внимание на этом вопросе, определив, имеет ли смысл такая комбинация в контексте влияния на прогноз пациента и не ухудшает ли она переносимость лечения по сравнению с «тройной терапией» (ингибитор АПФ + в-блокатор + БРА II или ингибитор АПФ + в-блокатор + антагонист альдостерона) [1].