Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ-синдром)

Это преждевременная лютеинизация предовуляторного фолликула без овуляции, характеризующаяся циклическими изменениями секреции прогестерона и несколько запоздалой секреторной трансформацией эндометрия. Основным клиническим симптомом является бесплодие.

Частота ЛНФ-синдрома при необъяснимом бесплодии колеблется от 12—17 до 31%.

Причина не установлена. Существует точка зрения, что этот синдром может быть случайным явлением и встречается не в каждом цикле и что в его возникновении могут играть роль стресс и гиперпролактинемия.

С. Hamilton и соавт. (1986) у 50% женщин с бесплодием воспалительного генеза не наблюдали разрыва доминантного фолликула, хотя размеры его достигали 35 мм, а затем постепенно уменьшались. Установлена также разница в уровнях прогестерона крови в овуляторном цикле и при ЛНФ-синдроме. Другие авторы не установили существенной разницы в уровнях прогестерона при овуляторных циклах и при ЛНФ-синдроме, поэтому рекомендуют обязательную оценку роста фолликула с помощью УЗ-сканирования.

Немаловажную роль в развитии ЛНФ-синдрома фолликула играют гиперандрогения, особенно ее субклинические формы.

Отмечена высокая коррелятивная зависимость между повышенным содержанием тестостерона, кортизола и высокой частотой выявления эндометриоза яичников, ЛНФ-синдрома и гирсутизма. Вместе с тем, М. Dhont и соавт. (1984) ставят под сомнение связь эндометриоза с ЛНФ-синдромом. Видимо, немаловажную роль в его развитии играют обменные нарушения в самом яичнике, характеризующиеся нарушением синтеза гормонов, ингибинов, статинов, кининов и пр.

Диагноз. Наиболее информативными являются ультразвуковая эхография в течение менструального цикла и лапароскопия, производимая во вторую фазу цикла.

Первые УЗ-признаки растущего фолликула выявляются на 9—П-й день менструального цикла. Наибольшие размеры фолликулов определяются перед овуляцией (20 мм в диаметре) и в стимулированном цикле (30 мм). Прирост диаметра фолликула в день составляет 2—3 мм. Эхографический признак овуляции — отсутствие изображения фолликула в середине цикла.

Медленное постепенное сморщивание фолликула — «плато эффект фолликула» — является эхографическим симптомом ЛНФ-синдрома.

Лапароскопия: лютейнизированный неовулировавший фолликул характеризуется наличием геморрагического тела без овуляпионной стигмы.

Лечение. Специального лечения ЛНФ-синдрома не существует, так как этиология и патогенез не установлены. Беременность у больных с ЛНФ наступает одинаково часто на фоне лечения кломифеном и без него [Cheesman К. и др., 1983].

Итак, причин эндокринно-обусловленного бесплодия множество. Частым симптомом этой формы бесплодия является ановуляция. В настоящее время существует S основных методов лечения ановуляции:

• 1) стимуляция овуляции при гиперпролактинемии достигается назначением парлодела (по 1,25—2,5 мг/сут); после нормализации уровня пролактина назначают кломифен, ХГ, пергонал,
• 2)при дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы с ановуляцией, низким уровнем ЛГ, положительным гестагеновым тестом при меняют клофимен, ХГ, пергонал;
• 3)при выпадении отдельных функций гипоталамо-гипофизарной системы с низким уровнем эстрогенов, отрицательным гестагеновым тестом проводят терапию ХГ, пергоналом; лишь при реактивности гипофиза предпринимают попытку использования РГ ЛГ;
• 4)при гипсрандрогенемии надпочечникового генеза требуется назначение кортикостероидов в сочетании с кломифеном, ХГ или пергоналом;
• 5)при яичниковой гиперандрогенемии с высоким уровнем экс креции эстрогенов, ЛГ и поликистозом яичников используют гестагены в сочетании-с кломифеном или с пергоналом и ХГ, а также РГ ЛГ и его агонисты, позволяющие стимулировать созревание фоллику лов в яичниках.

Анализ результатов терапии эндокринного бесплодия показывает, что частота наступления беременностей после стимуляции овуляции кломифеном (клостильбегитом) варьирует в широких пределах (30—40% наблюдений). Овуляция возникает значительно чаще (70—90%), чем беременность. Это свидетельствует о неблагоприятном влиянии препарата на репродуктивную систему, выражающемся в снижении способности транспортировать или удерживать яйцеклетку, сперматозоиды или эмбрион на ранних стадиях развития. Потенциально антиэстрогенный эффект кломифена может проявляться на уровне шейки матки (снижение секреции шеечной слизи) и на уровне эндометрия, что затрудняет имплантацию плодного яйца. При комбинированном применении кломифена и гонадотропинов частота наступления беременности увеличивается до 30—70%, а частота самопроизвольных выкидышей снижается до 14%.

Комбинированное применение кломифена с дексаметазоном при гиперандрогении способствует наступлению беременности у 40—60% женщин.

При стимуляции овуляции гонадотропинами частота наступления беременности варьирует в широких пределах — от 20 до 45%, частота невынашивания беременности составляет около 20%. Многоплодная беременность наступает у 11—42% женщин. Частота пороков развития плода не выше, чем в популяции.

Таким образом, женщины с эндокринными формами бесплодия представляют группу риска неблагоприятного течения и исхода беременности и родов. Данные о состоянии потомства довольно разноречивы. Частота наступления беременности при эндокринном бесплодии и исход ее зависят от многих факторов: возраста женщины, длительности бесплодия, глубины поражения эндокринной функции репродуктивной системы, состояния других органов и систем организма, социального положения женщины и др.

Ранее полагали, что лечение бесплодия следует проводить соматически здоровым женщинам только до 35-летнего возраста. В настоящее время, в связи с успехами в антенатальной диагностике, стимуляция овуляции возможна и в позднем репродуктивном возрасте. Однако риск для матери и ребенка высок. При наступлении беременности после стимуляции овуляции женщины нуждаются в тщательном обследовании (клиническом, УЗИ, гормональном) и наблюдении с самых ранних сроков ее, при необходимости — в условиях стационара. При доношенной беременности вопрос о тактике ведения родов также решается индивидуально с учетом возраста женщины, исхода предыдущих беременностей, продолжительности бесплодия и лечения.