Характеристика отдельных групп препаратов

1. Осмотические мочегонные средства (манит, сорбит, мочевина).

Фармакодинамика.

Препараты повышают осмотическое давление в плазме крови, что приводить к извлечению воды из отечных тканей и увеличению ОЦН. В результате увеличивается кровоток в клубочках почек, что приводит к повышению фильтрации и кровотока в перитубулярном пространстве, что влечет нарушение работы противоточно-поворотной системы петли Генле. Уменьшается пассивная реабсорбция Na и Cl в восходящей части петли Генле. Препараты фильтруются и увеличиваются, осмотическое давление мочи в канальцах — диурез.

Кроме того, гиперволемия приводить к усилению выработки.

специальными клетками правого предсердия и печенью натрийуретического фактора, нарушающего реабсорцию Na+ в проксимальных канальцах Фармакологические эффекты:

1. Диуреза а/в (ОЦК) фармакокинетика.

Препараты вводят в/в медленно (но не капельно!). Манит плохо проникает в клетки тканей, мочевина и сорбит быстро поступают в клетки. Мочевина медленно там метаболизируется, осмотическое давление в тканях и привлекает жидкость из сосудистого русла (эффект рикошета). Сорбит в тканях превращается в гликоген.

Нежелательные эффекты:

• -головная боль, тошнота, рвота
• -при попадании п/к — болезненные кровоизлияния и некроз тканей.
• -повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера для лекарственных веществ и билирубина, что может вызвать билирубиновую энцефалопатию и кровоизлияния.
• -эффект рикошета при применении мочевины.

Показания к применению:

• 1. Профилактика развития или ликвидация отек мозга.
• 2. Токсический оттек легких.
• 3. Отек гортани.
• 4. Глаукома
• 5. Отравления лекарственными веществами.
• 6. Шок, ожог, сепсис, перитонит, остеомиелит — улучшается выведение токсических веществ, способствуют А/Д.

Осмотические диуретики назначают только в преренальную стадию острой почечной недостаточности.

2. «Петлевые» мочегонные средства (фуросемид, этак к-та, торасемид).

Фармакодинамика.

Эти диуретики попадают в первичную мочу путем секреции в проксимальных канальцах и оказывают диуретический эффект, т.к.:

• 1) блокируют сульфгидрильные группы ферментов в эпителии восходящей части петли Генли и угнетают энергообразование, что приводит к активной реабсорбции Na+, Cl и, частично, K+, Мп2+, увеличивая их выведение с мочой уровня Ьп2+ приводит к продукции паратгормона, что сопровождается уменьшением реабсорбции Са2+.
• 2) препараты расслабляют гладкую мускулатуру сосудов, почечный кровоток (за счет синтеза П12, Е2 в эндотелии сосудов).

Это приводит к нарушению работы противоточно-поворотной системы петли Генли и клубочковой фильтрации.

• 3) препараты обладают способностью ингибировать карбоангидразу, которая принимает участие в обмене органических и неорганических ионов на ионы Na+, K+, Clв восход. Части петли Генли.
• 4) этакриновая кислота конкурирует с АДГ за рецепторы в собирательных трубочках.

Фармакологические эффекты:

• -увел. Диуреза.
• -тонуса сосудов (вен)

Почечного кровотока и клубочковой фильтрации.

— выведение с мочой Mg2+ и Ca2+.

Фармакокинетика.

Препараты вводят внутривенно, внутримышечно или принимают внутрь утром натощак. Хорошо высасываются (60−70%) в крови связывываются с белками более чем на 95%. Биотрансформация идет в печени за счет образования метаболиты почками и частично с желчью.

Нежелательные эффекты:

Арт. гипотония, ортостатические явления.

Обезвоживание организма (сгущение крови, тромбоз.).

Гипонатриемия (тошнота, рвота, слабость, поражение ЦНС ЦНС).

Гипокалиемия (слабость, анорексия, запор, нарушение сердечной деятельности).

Гипомагниемия, гипокальциемия (боли в сердце, аритмии, нарушения свертывающей системы, уро-и холелетиаз).

Гипохлоремический алкалоз наблюдают лишь при длительном применении.

Для его назначают аммония хлорид или КСЕ.

Гиперурикемия наблюдается как следствие нарушения секреции мочевой кислоты в просвет канальцев, обострение подагры.

Гипергликемия («пепловые» диуретики подавляют секрецию инсулина). При появлении глюкозурии препараты отменяют.

Фуросемид — зависимая почка — результат длительного применения фуросемида.

Ототоксичность — наблюдается при наличии у больного отита, менингита, почечной недостаточности.

Показания к применению:

Острая и хроническая сердечная недостаточность.

Гипертоническая болезнь Отек легких и мозга любого генеза.

Острая и хроническая почечная недостаточность.

Отравления диализабельными ядами.

Лечение гипервитаминоза Д, при наличии гиперкальциемии.

Тиазиды:

К этой группе относятся:

Дихлотиазид оксодолин Циклометиазид Клопамид Метазолок Арифон Фармакодинамика.

Эти препараты активно секретируются в просвет нефрона клетками проксимальных канальцев, после чего они тормозят в них активную реабсорцию Na+ и пассивную реабсорбцию Cl-.

Они являются частичными антагонистами карбоангидразы, что также уменьшает реабсорбицю Na+/ повышенное содержание Na+ в конечной моче активирует механизм возврата Na+ в собирательных трубочках и интенсивное выведение K2+.

Тиазиды увеличивают реабсорбцию Ca2+ в канальцах, что приводит к гиперкальциемии. Тормозится секреция паратгормона, что сопровождается нарушением реабсорбции Mg2+, который выводится с мочой.

Фармакологические эффекты.

— увеличение диуреза Уменьшается выведения с мочой Са2+ и увеличение экскреции Mg2+.

— незначительное понижение скорости клубочковой фильтрации и почечного кровотока.

Фармакокинетика.

Препараты назначают утром, натощак.

Хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта, их биоусвоение составляет 60−80%. Связываются белками плазмы (40−65%).

Хорошо проникают в ткани.

Период полувыведения дихлотиазида, циклометиазида 6−10 час.

Назначают иходин раз в сутки.

препараты в неизменном виде выводятся с мочой.

При острой и хронической почечной недостаточности снижается их эффективность.

Взаимодействия. При сочетании с другими диуретиками наблюдается более сильный мочегонный эффект.

Целесообразно сочетать их с препаратами калия (выпускаются готовые препараты: триампур и модуретик).

Тиазиды назначают вместе с антигипертензивными средствами для лечения ГБ.

Тиазиды увеличивают опасность возникновения интоксикации сердечными гликозидами; усиливают гипокалиемию при назначении глюкокортикоидов; потенцируют эффекты антидеполяризующих лимфелаксантов и барбитуратов; усиливают токсичность ацетилсалициловой кислоты.

Нежелательные эффекты:

Гипокалиемия. Запасы К+ восстанавливаются через 4−6 суток после отмены тиазидов.

Гиперкальциемия (отложения Ca2 в стенок сосудов и мягких тканей) Гиперлипидемия — способствует развитию атеросклероза.

Другие осложнения:

Гипонатреимия Гипомагниемия Гиперуремия Снижение устойчивости к глюкозе Гипохлоремический алкалоз Артериальная гипотензия.

Показания к применению:

Хроническая сердечная недостаточность Г. Б. и симптоматическая гипертония Идиопатическая кальциурия; урометиаз (оксолатные камни) Несахарный диабет (нефрогенная форма). Тиазиды увел. Чувствительность рецепторов к АДГ.

Отеки.

Калийсберегающие мочегонные средства.

К ним относятся:

Триамтерен Амилорид Спиронолактон.

Триамтерен и амилорид является неконкурентными антагонистами альдостерона. Они блокируют пассивный транспорт Na + К + через мембрану эпителия дистальных канальцев.

Их эффект не зависит от уровня альдостерна в крови.

Фармакологические эффекты:

• -уменьшение выведения K+ с мочой
• -незначительное увел. Диуреза.

Фармакокинетика.

Препараты назначают после еды. Они хорошо всасываются (биодоступность триамтерена 50−70%, амилорида -90%).

Связывываются с белками плазмы до 80%.

Амилорид практически не метаболизируется выводится с мочой в неизмененном виде; триаметерен подвергается метаболизму в печени и выводятся метаболиты с желчью T Ѕ для триамтерена 1,5 -2,5 часа, для амилоида -24 часа. Назначаются препараты 1−2 р. в сутки.

Препараты опасно назначать с препаратами калия.

Нежелательные эффекты:

— гиперкалиемия и метаболический ацидоз (наблюдается у больных с почечной недостаточностью).

Триамтерен является птеридиковым соединением, по структуре близок к фолиевой кислоте, вследствие чего конкурирует с ней за фолатредукатазу, превращающую фолиевую кислоту в фолиевую кислоту из-за чего возникают явление гиповитаминоза.

— тошнота, рвота, головная боль, гипонатремия, гиперурикемия (осложнения редки).

Показания к применению:

Эти препараты имеют вспомогательное знание; их прим. Для устранения гипокалиемии, развивающейся при лечении СГ., глюкокортикоидами, диуретиками.

Спиранолактон.

Фармакодинамика.

Препарат ингибирует К± Na ± АФазу в дистальном отделе нефрона — уменьшается секреция К+ в просвет, т.к. затрудняется проходимость и число калиевых каналов.

Позднее возникает ингибирование синтеза фермента — пермеазы, зависящего от активности альдостерона. Этот фермент способствует реабсорбции натрия в дистальных каналах.

Пермеаза, синтезированная до назначения спиронолактона, продолжает функционировать в зависимости от степени гиперальдостеронизма от 3 до 5 суток.

Уменьшается поступление Na+ в сосудистую стенку и понижается ее чувствительность к прессорным веществам.

Конкурируя за рецепторы с альдостероном спиронолактон препятствует активации фибролатов в сердце, что снижает синтез коллагена; интерстициальный миокардиальный фиброз уменьшается и, в конечном счете, приостанавливается прогрессирование хронической сердечной недостаточности.

Фармакологические эффекты:

• -уменьшение выведения К+ с мочой
• -незначительное увеличение диуреза
• -уменьшение постнагрузки на сердце.

Фармакокинетика.

Биодоступность спранолактона -90%. Связь препарата с белками плазмы — 90%. Имеет высокий уровень метаболизма в печени. Один из метаболитов канренон имеет 70% активности.

Выводятся метаболиты с мочой и калом в равной степени.

Канренон выводится с большей степени почками (75%), поэтому при почечной недостаточности происходит его кумуляция и возникает опасность гиперкалиемии. T Ѕ = 10−35 часов. назначается 2−4 р. в сутки.

Нежелательные эффекты:

— гиперкалиемия и метаболический ацидоз У мужчин — гинекомастия, импотенция.

• — у женщин — вирилизация.
• -редко — общая слабость, сонливость, головная боль, тошнота, рвота, гипонатриемия, кожные сыпи, холелитиаз, тромбоцитопения.

Показание к применению: первичный гиперальдостеронизм, вторичный гиперальдостеронизм при хронической сердечной недостаточности, ГБ, циррозе печени, длит. назначении др. диуретиков.

Ингибиторы карбоангидразы.

Представители: дихлорфенамид диакарб.

Фармакодинамика Препараты снижают активность акрбоангидразы, способствующей образованию угольной кислоты из Co2 и H2O, вследствие чего ограничивается образование из угольной кислоты ионов H+ и их поступление в просвет канальцев в обмен на Na+, n/t/ нарушается реабсорбция Na+ и увеличивается выведение бикарбонатов и развивается гипохлоремический ацидоз. После отмены препараты щелочные резервы крови восстанавливаются через 1−2 дня. Вследствие гипохлоремического ацидоза увел. Выведение СО2 легкими, поэтому они противопоказаны при тяжелой легочной недостаточности, уремии, диабете и кишечной инфекции.

Нереабсорбированные в проксимальном отделе Na + всасываются в петле Генли и обмениваются на ионы К+ в дистальном отделе — отмечается выраженный калийурез.

Более значителен эффект препаратов в отношении внепочечной карбоангидразы — блокирование фермента в сосудистых сплетениях желудочков мозга снижает образование спиномозговой жидкости.

• — в цилиарном теле — образование внутриглазной жидкости.
• — в нейронах мозга содержаниеH2O и Na.

Фармакологические эффекты:

• -внутриглазного и внутричерепного давления
• -снижение возбудимости нейронов мозга
• -увеличение экскреции К+
• -незначительное увеличение диуреза.

Фармакокинетика Препараты назначаются внутрь, хорошо всасываются, максимальная концентрация в крови наблюдается через 2 часа. Связывается с белками плазмы на 90%, выводится почками в неизменном виде.

Т Ѕ - 3 часа. Назначаются 1 раз в сутки, лучше через 1 день, вместе с Na HCO3.

Взаимодействие. Для диуреза препараты комбинируют с тиазидами. Нельзя назначать с калийсберегающими диуретиками (опасность ацидоза).

Нежелательные эффекты:

• — гипохлоремический ацидоз
• -гипокалиемия
• -остеопороз, гиперкальциурия, образ
• -конкрементов в мочевых путях
• -снижение секреции НСl в слизистой желудка.
• -большие дозы вызывают диспепсию, мышечную слабость, сонливость, реже — тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз.

Показания к применению:

медленно прогрессирующая энцефалопатия (увеличение мозгового кровотока) глаукома (препарат для местного применения трусопт.).

эпилепсия (petit mal).

отеки при легочно-сердечной недостаточности, уменьшает содержание СО2 крови, понижают возбудимость дыхательного центра.

острая горная болезнь.