Эндоскопическая диагностика пищевода Барретта

Среди объективных методов диагностики пищевода Барретта в настоящее время значительное место отводится эзофагоскопии с прицельной эзофагобиопсией слизистой оболочки. По данным эндоскопических исследований, окраска слизистой оболочки пищевода в значительной степени зависит от выраженности ее освещения, тем не менее, неизмененная слизистая оболочка пищевода чаще бледноватая с легким бледно-розовым оттенком; складки средней величины, хорошо расправляются при наполнении пищевода воздухом.

Как показали наши наблюдения, наиболее вероятно выявление пищевода Барретта по данным визуального осмотра через эндофиброскоп в следующих случаях:

• 1) при наличии более или менее красноватой или ярко розовой по окраске слизистой оболочки терминального отдела пищевода различной протяженности, в проксимальном направлении на 2−4 см от розетки кардии в виде сплошного, более или менее циркулярно расположенного участка слизистой оболочки или в виде красноватых «языков» различной протяженности, аналогичной окраски, локализующихся проксимальнее розетки кардии и далее в проксимальном направлении, постепенно уменьшающимися в поперечных размерах, между которыми и проксимальнее видна по окраске бледноватая с глянцевидной поверхностью неизмененная слизистая оболочка пищевода;
• 2) при наличии язвы пищевода, окруженной венчиком красноватой или розовой слизистой оболочки, ширина которой может быть различной на фоне бледной с глянцевидной поверхностью слизистой оболочки пищевода;
• 3) при изменении состояния эпителий становится все более розовато-красным (позднее красным), появляется «бархатистость» и рыхлость слизистой оболочки, что замечено и другими исследователями.

В подобных случаях граница между различными по строению слизистыми оболочками легко различима (особенно при отсутствии резко выраженных воспалительных изменений). Возможно сочетание указанных выше признаков.

Принято различать длинные и короткие сегменты «языков» метаплазированного эпителия терминального отдела пищевода, соответственно в проксимальном направлении от розетки кардии более 3 см и менее. У больных с длинными красными «языками» слизистой оболочки пищевода чаще по данным рН-метрии выявляется гиперсекреция выделяемой желудком кислоты, а у больных с короткими по длине «языками» — чаще сниженное или нормальное кислотообразование в желудке.

Вообще, к описанным выше признакам следует относиться с некоторой осторожностью. Мы неоднократно наблюдали, что при успешном лечении эти «языки» у некоторых из них исчезали достаточно быстро (нередко за 3−4 недели), в подобных случаях и при гистологическом исследовании биопсийного материала также не было данных за пищевод Барретта. Поэтому лишь длительное наблюдение за больными на фоне проводимого лечения и проведение множественных прицельных эзофагобиопсий позволит установить или исключить наличие пищевода Барретта у конкретного больного.

Граница между однослойным цилиндрическим эпителием желудка и многослойным плоским эпителием пищевода, так называемая Z-линия, в норме чаще располагающаяся на границе пищевода и желудка, у некоторых больных несколько «смещается» в проксимальном направлении. Поэтому выявление у таких больных в терминальном отделе пищевода менее чем на 2 см проксимальнее Z-линии желудочного эпителия еще не показатель, свидетельствующий о наличии у больных пищевода Барретта. Поэтому вполне оправданно мнение некоторых исследователей о целесообразности циркулярного проведения множественных прицельных эзофагобиопсий слизистой оболочки при подозрении на пищевод Барретта (не менее 4 фрагментов, на расстоянии около 2 см друг от друга) на 2−4 см проксимальнее верхней границы складок желудка, которые обычно хорошо видны через эндофиброскоп. Лишь выявление goblet-клеток в метаплазированном цилиндрическом эпителии, локализующемся в дистальном отделе пищевода, по данным гистологического исследования материалов прицельных эзофагобиопсий, может служить убедительным критерием наличия пищевода Барретта. На основании лишь визуального осмотра слизистой оболочки терминального отдела пищевода через эндофиброскоп можно лишь с большей или с меньшей вероятностью предположить наличие или отсутствие у конкретного больного данного заболевания. В сомнительных случаях показано динамическое наблюдение за этими больными.

Имеющиеся в литературе сведения по эндоскопической диагностике пищевода Барретта нередко весьма вариабельны. Собственный анализ результатов клинико-эндоскопического обследования больных с гастроэзофагеальным рефлюксом, у которых, по данным визуального осмотра слизистой оболочки пищевода через эндофиброскоп и/или по данным гистологического изучения множественных прицельных эзофагобиопсий терминального отдела пищевода, установлен пищевод Барретта, показал, что эндоскопическая картина состояния слизистой оболочки пищевода при рефлюкс-эзофагите у этих больных весьма вариабельна. В значительной степени это объясняется состоянием больных в период проведения эндоскопии и «художественными» способностями врача-эндоскописта, позволяющими описать выявленные изменения слизистой оболочки пищевода. Имеется множество классификаций ГЭРБ, отдельные стадии которых, по данным разных исследователей, и описание пищевода Барретта нередко существенно отличаются друг от друга (в т. ч. и представленные в атласах в виде иллюстраций). Эндоскопическая картина состояния слизистой оболочки пищевода зависит, по нашим наблюдениям, от интенсивности и распространенности диффузных воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода, наличия эрозий, язв и/или стриктуры пищевода, выраженность которых может быть различной (в т. ч. у одного и того же больного в период улучшения и/или ухудшения его состояния), а также от освещения слизистой оболочки в период эндоскопического обследования больных. В одних случаях эндоскопическими признаками эзофагита может быть отек слизистой оболочки пищевода с очагами гиперемии (в т. ч. и в виде красных пятен, различных размеров и протяженности), при более выраженном эзофагите — на фоне поверхностного беловатого налета (некроза) видны неравномерные по ширине, продольно направленные гиперемированные полосы; при умеренно выраженном эзофагите могут быть видны неравномерные по величине белые тяжи (полосы), среди которых отчетливо видны более значительные повреждения слизистой оболочки пищевода; при тяжелом эзофагите — отчетливо виден серовато-белого цвета некроз слизистой оболочки с сужением просвета пищевода или без него. В более тяжелых случаях слизистая оболочка пищевода может быть покрыта пятнообразного вида некротической псевдомембраной, легко снимающейся, под которой обнажается кровоточащая поверхность. Такие изменения слизистой оболочки пищевода весьма похожи на патологические изменения, возникающие при язвенном колите.

Протяженность метаплазии при пищеводе Барретта прямо пропорциональна времени, в течение которого значение рН в пищеводе менее 4. Однако остается неясным, воздействует ли предшествующая кислотоингибирующая терапия на протяженность ранее диагностированного пищевода Барретта.

По изучению компьютерной базы данных Департамента ветеранов войн и перспективно отобранных для исследования больных с пищеводом Барретта, пролеченных ранее кислотоингибирующими препаратами до выявления данного заболевания, и больными, которые не получали такой терапии, и на основании результатов обследования 340 больных с пищеводом Барретта, по эндоскопическим данным сопоставления протяженности пищевода Барретта у обследуемых больных, установлено, что средняя длина пищевода Барретта в период первичной диагностики составила 4,4 см. Среди этих больных 139 (41%) ранее были пролечены антагонистами Н2-рецепторов или ингибиторами протонного насоса (41 больной пролечен обоими препаратами), а 201 больной (59%) до выявления пищевода Барретта не принимал ни одного из этих препаратов. Средняя длина пищевода Барретта была значительно короче у больных, которые ранее были пролечены ингибиторами протонного насоса (3,4 см) или ингибиторами протонного насоса в сочетании с антагонистами Н2-рецепторов (3,1 см) по сравнению с теми больными, которые не получали ни одного из указанных выше вариантов медикаментозной терапии (4,8 см). На основании проведенного исследования авторы этого сообщения полагают, что применение ингибирующей кислоту терапии связано с предшествующей возможной длиной недавно диагностированного пищевода Барретта при ГЭРБ. Этот факт не связан с годом диагностики (1981;2000 гг.) или с демографическими показателями больных (возраст, пол, этнос, наличие кишечной метаплазии). Однако чтобы подтвердить полученные данные, авторы этого сообщения считают необходимым провести дальнейшие исследования.

Результаты изучения состояния слизистой оболочки пищевода при рефлюкс-эзофагите, в т. ч. и у больных с пищеводом Барретта, по эндоскопическим данным, в значительной степени зависят и от контингента больных, которых удалось обследовать тому или иному конкретному врачу-эндоскописту. В отдельных сообщениях эндоскопическая картина слизистой оболочки пищевода, считающаяся характерной для пищевода Барретта, описывается как красноватая («бархатистая») в отличие от расположенной рядом с ней неизмененной слизистой оболочкой пищевода (по окраске — бледновато-глянцевой).

Более надежно в эндоскопической диагностике пищевода Барретта выявление длинных фрагментов в виде полос («языков») ярко-красного цвета, «распространяющихся» от розетки кардии в проксимальном направлении. Вообще к описанным выше «языкам» необходимо относиться с определенной осторожностью: мы неоднократно наблюдали, что при успешном лечении больных эти «языки» у некоторых из них могут довольно быстро исчезать, за 2−4 недели лечения (да и при гистологическом изучении биопсийного материала в подобных случаях не удавалось выявить данных, свидетельствующих о наличии пищевода Барретта). Эти изменения слизистой оболочки были связаны с воспалительными изменениями. На фоне проводимого успешного лечения у больных ГЭРБ вначале исчезают симптомы, считающиеся характерными для ГЭРБ, затем эндоскопические признаки эзофагита, а позднее наступает заживление эрозий и язв пищевода (при их наличии).

Выявление пищевода Барретта, по данным эзофагоскопий, возможно в следующих случаях:

• * при наличии язвы пищевода, окруженной венчиком гиперемии, который может быть различных размеров, или розовой по окраске слизистой оболочки, ширина которой также может быть различной, на фоне бледно-розовой слизистой оболочки пищевода;
• * изменении состояния многослойного плоского эпителия, который становится все более розовым (красным), появляется бархатистость (velvete) и рыхлость слизистой оболочки, что замечено и другими исследователями;
• * наличии более или менее красноватой или розовой окраски слизистой оболочки пищевода различной протяженности, располагающейся в терминальном отделе пищевода; по наблюдениям некоторых исследователей, на 2−3 см проксимальнее розетки кардии, в виде сплошного более или менее циркулярно расположенного участка или в виде красноватых «языков» аналогичной окраски, локализующихся проксимальнее розетки кардии, между которыми и проксимальнее которых видна бледно-розовая слизистая оболочка пищевода (с многослойным плоским эпителием, по гистологическим данным).

В подобных случаях граница между различными по строению эпителиями легко различима (особенно при отсутствии резко выраженных воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода). Возможно сочетание указанных выше признаков. В зависимости от протяженности поражения слизистой оболочки пищевода в проксимальном от кардии направлении выделяют длинный (более 3 см) и короткий (менее 3 см) сегменты пищевода Барретта.

Известны различные трудности диагностики пищевода Барретта. В ряде случаев при эндоскопическом исследовании трудно определить точную границу между расположением дистального конца пищевода и проксимальной границей желудка. Единственный надежный критерий в подобных случаях — проксимальная граница расположения складок слизистой оболочки желудка.

Нередко возможны и другие, возникающие при проведении эзофагоскопии, определенные трудности проведения прицельной эзофагобиопсии: повышенная перистальтика пищевода, выраженный желудочно-пищеводный рефлюкс, небольшие размеры ложечек биопсийных щипцов, позволяющие получить лишь небольшое количество материала на гистологическое исследование, беспокойное поведение больного затрудняет проведение прицельной биопсии. Выявление участков слизистой оболочки пищевода (в материалах биопсий) с наличием кишечной метаплазии и goblet-клеток свидетельствует о наличии пищевода Барретта.

При проведении дифференциальной диагностики неизмененной слизистой оболочки пищевода со слизистой оболочкой, рассматриваемой как характерной для пищевода Барретта, необходимо учитывать, что и в норме слизистая оболочка желудка у некоторых больных несколько «смещается» на дистальный отдел пищевода, поэтому выявление у таких больных эпителия, по окраске похожего на желудочный эпителий, еще не показатель, свидетельствующий о наличии пищевода Барретта (в подобных случаях для уточнения диагноза целесообразно проведение множественных прицельных биопсий с последующим гистологическим исследованием полученных фрагментов слизистой оболочки). Дисплазия — наиболее известный возможный признак опухолевых изменений в пищеводе Барретта. Уровень (выраженность) дисплазии можно установить лишь при гистологическом исследовании биопсийного материала. Однако при оценке биопсийного материала нередко трудно различить высокий уровень дисплазии и карциному in situ. Последний термин все реже применяется в практической работе в связи с возможной путаницей его с интрамукозной карциномой. Известны нередко отмечаемые значительные различия в трактовке дисплазии, по материалам гистологического изучения биопсий, при пищеводе Барретта, поэтому оценку материалов биопсий целесообразно проводить не менее чем двумя различными патоморфологами, независимо друг от друга. Специфические генетические изменения, такие как мутация и потеря р53 опухольподавляющего гена и Y-хромосом, отмечаются параллельно с возрастанием дисплазии.

Замечена часто встречающаяся неравномерность («пятнообразность») расположнения на слизистой оболочке пищевода участков метаплазии и дисплазии, в результате этого в ряде случаев проводится биопсия не этих участков. Повышенная перистальтика пищевода у некоторых из этих больных и выраженный желудочно-пищеводный рефлюкс — дополнительные факторы, затрудняющие точное проведение биопсии. При небольших фрагментах слизистой оболочки, полученных при проведении биопсии, нередко возникают затруднения при их интерпретации.

При оценке биопсийного материала, как показали наблюдения, необходимо дифференцировать неопластическую трансформацию от реактивных и регенераторных изменений слизистой оболочки. Предлагается в сомнительных случаях выделять такую дисплазию как «неопределенную» в отличие от дисплазии высокого и низкого уровней и, разумеется, брать таких больных под динамическое наблюдение.

Необходимо также помнить, что отсутствие в гистологических препаратах данных, не подтверждающих наличие пищевода Барретта, еще не свидетельствует об его отсутствии у конкретного больного: возможно, биопсия была проведена вне локализации goblet-клеток или не получено достаточное количество биопсийного материала, что не позволило достаточно достоверно оценить состояние слизистой оболочки пищевода. Иногда удается подтвердить наличие пищевода Барретта лишь при динамическом наблюдении за больными, при гистологическом изучении материалов множественных прицельных биопсий (не менее 4 биопсий слизистой оболочки терминального отдела пищевода во время одного эндоскопического исследования в пределах 2−4 см проксимальнее розетки кардии). Поэтому целесообразно проводить не менее 4 биопсий различных участков эндоскопически предполагаемого поражения слизистой оболочки пищевода (на расстоянии около 1 см друг от друга, на 2 см проксимальнее Z-линии).