Хронический энтерит. 
Диагностика и лечение энтеритов и колитов

Хронический энтерит в качестве самостоятельного заболевания впервые выделен А. А. Остроумовым и В. П. Образцовым. Как и острый энтерит, он чаще всего встречается в сочетании с болезнями желудка и толстой кишки.

Этиология и патогенез. Хронический энтерит, или хроническое воспаление тонкой кишки, в большинстве случаев возникает по тем же причинам, что и острый энтерит. Нередко его развитие связано с погрешностями в диете в течение длительного времени, перегрузкой кишечника трудно перевариваемой пищей, недостаточно хорошим пережевыванием пищи из-за торопливой еды и дефекта жевательного аппарата, с заболеванием желудка (анацидное состояние), поджелудочной железы, аппендикса, печени, с перивисцеритами, глистными и протозойными инвазиями, гипои авитаминозами, белковым голоданием, хроническими инфекциями — туберкулезом, сифилисом, малярией и др. Изменения среды в тонкой кишке, вызванные воспалительным процессом, влекут за собой развитие в ней бактериальной флоры, проникшей из толстой кишки, что поддерживает и усиливает воспалительный процесс в тонкой кишке. Переходу острого энтерита в хронический способствует также несвоевременное и неумелое лечение острого энтерита, а также предшествующие ему истощающие заболевания, психическое и физическое напряжение. В ряде случаев острый энтерит начинается исподволь и имеет тенденцию к переходу в хроническое состояние под влиянием часто повторяющегося вредного воздействия на кишечник. Имеет значение и вирулентность возбудителя. Переходу острого энтерита в хронический может способствовать хроническая интоксикация промышленными ядами (свинец, мышьяк, ртуть и др.), злоупотребление некоторыми лекарственными средствами (йод, салицилаты, кодеин, папаверин и др.), изменение иммунных свойств и реактивности организма.

Патологическая анатомия. Наблюдаются гиперемия и отечность слизистость оболочки тонкой кишки, набухание фолликулов, десквамация кишечного эпителия и выпотевание серозного и фибринозного экссудата. При тяжелых формах хронического энтерита происходят дегенеративные изменения в тонкой кишке. Она расширена и удлинена, слизистая оболочка ее атрофична, ворсинки сглажены, уплотнены и уплотнены. Все слои кишечной стенки истончены. Наблюдаются лимфангоиты, фиброз лимфатических узлов и дегенеративные изменения в нервных сплетениях Мейснера и Ауэрбаха.

Клиническая картина. Больные жалуются на неприятные ощущения и боль около пупка, урчание и переливание, тяжесть после еды, тошноту, понос 2−3 раза в сутки, чаще рано утром и после прие~1а пищи. Больные бледны, пониженного питания. Кожа сухая, отмечаются ломкость и утолщение ногтей. Нередко по носы чередуются с запорами, возникают метеоризм, схваткообразные и коликообразные боли. Кал бывает жидким и желтоватой окраски из-за невосстановленного билирубина. В тяжелых случаях кал зеленовато-коричневый, содержит недостаточно переваренные мышечные волокна, нейтральный жир, жирные кислоты, крахмальные зерна. При наличии мезентериального лимфаденита боли приобретают постоянный характер и усиливаются в связи с дефекацией. Иногда больные жалуются на головокружения, чувство жара, явления сосудистой недостаточности после приема пищи, вызванной нарушением углеводного обмена.

Данные, полученные с помощью пальпации, неспецифичны для хронического энтерита, поскольку тонкие кишки недоступны ощупыванию. Однако ряд симптомов — вздутие и болезненность кишечника, иногда повышенная чувствительность кожи слева около пупка — в сочетании с анамнезом помогают распознаванию истинной при роды заболевания.

Хронический энтерит протекает с периодическими ремиссиями и рецидивами, которые вызываются погрешностями в еде, воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей, иногда переохлаждением, перегреванием, умственным и физическим перенапряжением и др. При хроническом энтерите развивается гипопротеинемия, главным образом за счет альбуминов, из-за нарушения всасывания белковых продуктов в тонкой кишке, а также потери с калом значительного количества белка в виде воспалительного экссудата. Гипопротеинемия влечет за собой развитие онкотических отеков. Нарушается всасывание жира и жирных кислот. Количество сахара в крови снижается до 70−80 мг%. У многих больных, иногда непосредственно после еды, появляются чувство жара во всем теле или в голове, резкая потливость, дрожание конечностей, что характерно для гиперинсулинизма и гипогликемического состояния.

Нарушение процессов всасывания основных пищевых веществ, а также синтеза витаминов из-за изменения в микрофлоре кишечника приводит к гипои авитаминозу, которые в свою очередь усугубляют расстройство процессов переваривания и всасывания, в результате чего создается порочный круг. Дефицит никотиновой кислоты вызывается нарушением белкового обмена, поскольку она синтезируется в организме из аминокислот (триптофана). Больные при этом жалуются на расстройство вкусовых ощущений, жжение в языке (глоссит); сосочки его атрофируются, язык покрывается эрозиями, трещинами. При дефиците витамина К наблюдаются кровотечения, повышенная проницаемость капилляров. Дефицит витамина, А обусловлен нарушением всасывания жира, вызывает десквамацию кишечного эпителия и понижение сопротивляемости организма инфекциям. В тяжелых случаях хронического энтерита в результате нарушения всасывания кальция в тонкой кишке наблюдается повышенная ломкость костей — остеопороз. Развитию его способствует недостаточность функции надпочечников, гипофиза, паращитовидной железы и дефицит витамина D, который регулирует всасывание кальция вместе с жиром. Отмечается и дефицит витамина С. Понижение функций всех эндокринных желез сопровождается слабостью, адинамией, повышенной пигментацией кожных покровов, снижением половой функции у мужчин и аменореей у женщин.

Тяжелые формы хронического энтерита вызывают железодефицитную и В 12-фолиевую недостаточность с анемией, в результате чего резко уменьшается количество железа в крови.

Сок тонкой кишки становится мутным, содержит хлопья слизи, лейкоциты и клетки кишечного эпителия. Снижается количество энтерокиназы и щелочной фосфатазы в дуоденальном содержимом вследствие гипопротеинемии, поскольку эти ферменты имеют белковую природу. Нарушаются и внешняя секреция поджелудочной железы, и желчеотделение в результате гипопротеинемии и недостаточности секретина, панкреозимина, холецистокинина и гормонов, усиливающих секрецию пищеварительных желез.

При хроническом энтерите поражаются и соседние органы — желудок (ахилия), толстая кишка, печень, желчевыводящие пути (цирроз, ангиохолит), поджелудочная железа (панкреатит).

Копрологическое исследование. В легких случаях хронического энтерита кал бывает нормальной консистенции и не содержит патологических примесей. При тяжелом течении заболевания кал зловонный, зеленовато-коричневого цвета, часто со значительной примесью слизи (слизи может и не быть, так как она разрушается ферментами и бактериями в нижних отделах кишечника). Обильный и пенистый кал покрыт блестящей жирной пленкой (стеаторея), что обусловлено наличием в кале обильного количества жира, жирных кислот и мыл. Стеаторею иногда обозначают термином «мыльная диспепсия».

При микроскопии кала находят большое количество неизмененных мышечных волокон, а иногда и кусочки мяса (креаторея). Эти изменения весьма характерны для хронического энтерита (если отсутствует поражение поджелудочной железы, ахилия желудка). При замедлении двигательной функции тонкой кишки креатореи не наступает, так как мышечные волокна перевариваются под воздействием бактерий пищеварительных соков.

При рентгенологическом исследовании наблюдается значительное утолщение складок слизистой оболочки, а иногда, и спасти чески сокращенных петель тонкой кишки. В первой фазе заболевания можно отметить расширение кишки, замедление пассажа, утолщение циркулярных складок, в которых барий задерживается в виде хлопьев. В дальнейшем в связи с пневматозом тонкая кишка расширяется и удлиняется.

Дифференциальный диагноз. При дифференциальной диагностике между хроническим энтеритом и хроническим колитом следует помнить, что наличие значительного количества слизи в испражнениях, лейкоцитов, неоформленный стул, положительная проба Трибуле, ложные позывы и тенезмы характерны для колита. Плеск в области слепой кишки говорит в пользу хронического энтерита. При энтеритах значительно чаще, чем при колитах, наблюдается по нос, при колитах — чередование поносов и запоров. Боли и вздутие при энтероколитах чаще локализуются вокруг пупка, а при колитах — в нижней половине живота. Болезненность при пальпации более характерна для колита. Хронические энтериты следует дифференцировать с туберкулезным поражением подвздошной и слепой кишок. В последнем случае процесс локализуется в правой подвздошной области, где прощупывается малоболезненная слепая кишка. Имеют значение туберкулезный анамнез, положительные кожно-аллергические пробы Пирке и Манту, наличие туберкулезных микобактерий в кале, температурной реакции, общей интоксикации.

Наиболее надежными признаками хронического энтерита следует считать слабость, понижение трудоспособности, периодически жидкий стул 2−3 раза в сутки, потерю в весе, несмотря на полноценное питание, витаминную недостаточность, гипотонию, гипопротеинемию с отеками, гипокальциемию, анемию.

Прогноз. В значительной степени определяется причиной, вызвавшей поражение тонкой кишки. Предсказание благоприятное при систематическом целенаправленном лечении.

Профилактика и лечение. Профилактика хронического энтерита осуществляется путем ликвидации возможных причин, вызвавших развитие заболевания. Важное значение имеет соблюдение гигиены питания, рациональное и полноценное питание, исключение спиртных напитков, никотина, борьба с инфекцией.

При возникновении заболевания назначают механически и химически щадящую диету, содержащую мясо, рыбу, творог, яйца. Пища должна быть вываренной, протертой и приготовленной на пару. Количество белков должно быть повышено до 150 г, а углеводов ограничено до 300 г, главным образом за счет продуктов, богатых крахмалом и клетчаткой. Количество жиров не должно превышать 80−90 г. Норма поваренной соли не более 5−6 г в сутки. Ограничению подлежат сырые овощи, фрукты, бобовые, винные ягоды, чернослив, газированные напитки, квас и др. В период обострения и длительное время после него запрещается употребление молока и молочных продуктов, так как во многих случаях они являются основной причиной очередного обострения хронического энтерита. Запрещается также употребление жирных сортов мяса, копченостей, солений, сдобных пирогов, пирожного с кремом, хлеба из муки грубого помола. В диету включают черствый белый хлеб, сухари, несдобное печенье. В качестве первых блюд разрешаются супы на мясном или рыбном бульоне, овощные навары с лапшой, клецками, кнелями, фрикадельками. На второе дают мясные котлеты с морковным и картофельным пюре, отварную рыбу, курицу, протертые каши (гречневая, рисовая, манная), яйца, чай, желе, фруктовые соки и компоты из сушеных фруктов. При энтеритах средней тяжести диета может быть расширена за счет вымоченной сельди, заливной или отварной рыбы, цветной капусты, макарон, лапши, свежего творога, мармелада, неострого сыра, паюсной и зернистой икры, сливочного и топленого масла, говяжьего студня. Ввиду резкого нарушения витаминного обмена и Гиповитаминоза больным назначают витамины: В1 (по 1 мл 3−6% раствора 1 раз в день), С (по 100−200 мг 3 раза в день), никотиновую кислоту (_ 0,02−0,03 г 3 раза в день), рибофлавин (по 5 мг 2−3 раза в день). При резком обезвоживании производят переливание крови, плазмы (Е 100−150 мл), гидролизатов, введение 40% раствора глюкозы, гипертснического раствора поваренной соли (ПО, 10 мл 5−10% раствора). Важное место в лечении обострений хронических энтеритов занимает назначение трудно всасывающихся в кишечнике сульфаниламидных препаратов — сульгина, фталазола (по 6 г в день в течение 7 суток) антибиотиков — биомицина, левомицетина, сигмамицина и др. При желудочной ахилии назначают ацидолпепсин, бетацид, при сопутствующем панкреатите — панкреатин.

При Хроническом энтерите необходимо длительное соблюдение режима питания. Курортное лечение (вне обострения) рекомендуется проводить в Ессентуках, Железноводске, Старой Руссе.