Поликардиография. 
Методы механокардиографии

Поликардиография, или синхронная регистрация ЭКГ, ФКГ и каротидной сфигмограммы, — метод исследования сердечной деятельности, направленный на изучение фазовых компонент сердечного цикла. Этот метод предложил К. Blumberger в 1942 г Информация о фазовой структуре систолы левого желудочка может оказать помощь в оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы, в частности, позволяет судить о компенсаторных возможностях аппарата кровообращения. Следует заметить, что данные о фазовой структуре, полученные прямыми методами исследования, в какой-то мере разнятся от поликардиографических, но последние вполне удовлетворительны для практических целей.

Запись поликардиограммы предусматривает одномоментную регистрацию ЭКГ во II стандартном отведении, ФКГ над верхушкой сердца (или над 5-й точкой), записанной на среднечастотном диапазоне, и каротидной сфигмограммы.

В поликардиографический метод исследования целесообразно включать апекс кардиографию. Анализ поликардиограммы базируется на сопоставлении элементов записанных кривых во времени В. Л. Карпман (1982) считает, что сердечный цикл можно подразделить на 12 фаз и интервалов, неоднородных по физиологическому содержанию, объединяемых в 4 периода. Последние относятся к систоле (периоды напряжения и изгнания) и к диастоле (периоды расслабления и наполнения).

Период напряжения занимает фазу от начала электрической активности желудочков до начала изгнания крови из левого желудочка. Карпман в начале периода напряжения выделяет электромеханический латентный интервал или электрокинематическую латентность (EML). За этот отрезок времени происходит распространение возбуждения по миокарду, однако механического эффекта еще нет, это соответствует интервалу от зубца Q на ЭКГ до начала систолического изменения формы желудочка. Далее следует фаза асинхронного сокращения (АС), ее также называют фазой трансформации, электропрессорной латенцией. В течение этой фазы миокард желудочков последовательно схватывается сокращением без явного повышения внутрижелудочкового давления. Последнее объясняется тем, что отдельные мышечные волокна сокращаются неодновременно (асинхронно). За асинхронным сокращением следует фаза изоволюмического сокращения (1С), во время которой резко повышается внутрижелудочковое давление (клапаны закрыты и сокращение происходит при неизменном объеме). В конце фазы изоволюмического сокращения давление в желудочках сравнивается с величиной давления в аорте и легочной артерии, что способствует открытию полулунных клапанов. Время открытия последних обозначается как протосфигмический интервал (PSI), он коррелирует со скоростью повышения внутрижелудочкового давления.

Указанные выше 4 фазы объединяются в период напряжения желудочков (Т), в течение которого последние подготавливаются к изгнанию крови. За периодом напряжения следует период изгнания (Е) крови из желудочков, который также можно разделить на фазы, имеющие самостоятельный физиологический смысл. Первоначальная фаза этого периода (фаза максимального изгнания) начинается с момента появления волны давления в аорте и заканчивается тогда, когда приток крови в магистральные сосуды равен оттоку из них. Далее следует фаза редуцированного изгнания, во время которой сердечный выброс мал. В фазу максимального изгнания имеет место наибольший объем полезной работы сердца.

Суммарно периоды напряжения и изгнания составляют общую или электромеханическую систолу (So). Механическая систола (Sm) представлена временем фазы изоволюмического сокращения и периода изгнания. Она отражает этап активно поддерживаемого высокого внутрижелудочкового давления.

Время, которое уходит на полное смыкание полулунных клапанов, составляет протодиастолический интервал (PDI), представляющий собой начало диастолы желудочков. Следующая за ним часть диастолы при расслабленном миокарде и замкнутых полулунных и атриовентрикулярных клапанах составляет фазу изоволюмического или изометрического расслабления. Во время этой фазы внутрижелудочковое давление постепенно сравнивается с давлением в предсердиях. Протодиастолический интервал и фазу изоволюмического расслабления выделяют в период расслабления ®, за которым следует период наполнения желудочков кровью (F). Последний в свою очередь делится на фазы быстрого (FR) и медленного (Dy) наполнения желудочков. Фазу медленного наполнения желудочков еще называют диастазисом. Вслед за диастазисом начинается систола предсердий, благодаря которой происходит дальнейшее наполнение желудочков кровью/ Карпман указывает, что при удлинении атриовентрикулярного проведения между окончанием систолы предсердий и началом систолы желудочков можно выделить интерсистолический интервал (ISI), физиологическое значение которого невелико.

Продолжительность указанных выше фаз и интервалов определяется следующим образом:

• 1. Фаза асинхронного сокращения (АС) — от начала зубца Q ЭКГ до первой большой осцилляции I тона ФКГ (Q—I тон). В большинстве случаев в нее входит и EML, ибо далеко не всеми одновременно записывается АКГ или плохо выявляются низкочастотные компоненты I тона.
• 2. Фаза изоволюмического (изометрического) сокращения (1С) — от начала высокочастотного компонента I тона до начала подъема сфигмограммы сонной артерии или разность между периодом напряжения и фазой асинхронного сокращения.
• 3. Период напряжения (Т) — от начала зубца Q ЭКГ до начала подъема кривой сфигмограммы сонной артерии с вычетом времени запаздывания пульсовой волны от сердца до сонной артерии (II тон — инцизура каротидного пульса: II тон—I).
• 4. Период изгнания (Е) — от начала подъема кривой сфигмограммы сонной артерии до самой глубокой точки инцизуры ее.
• 5. Механическая систола — сумма фазы изометрического сокращения и периода изгнания.
• 6. Общая систола — сумма времени периодов напряжения и изгнания.
• 7. Протодиастолический интервал — от наибольшей осцилляции II тона ФКГ до самой глубокой точки инцизуры на каротидной сфигмограмме.

Точность произведенных измерений во многом зависит от качества записанных кривых. Помимо указанных показателей, получаемых при непосредственном анализе кривых, определяют еще ряд производных или относительных величин: 1) индекс напряжения миокарда (ИНМ) — отношение времени напряжения к длительности электромеханической систолы в процентах; 2) внутрисистолический показатель (ВСП) — отношение длительности периода изгнания к продолжительности механической систолы в процентах; 3) механический коэффициент Блюмбергера — отношение длительности периода изгнания и длительности периода напряжения; 4) внутрицикловый показатель изгнания (ВЦПИ) — отношение периода изгнания к длительности сердечного цикла (R — R) в процентах; 5) внутрицикловый показатель напряжения (ВЦПН) — отношение длительности периода напряжения к длительности сердечного цикла (R — R) в процентах; 5) внутрицикловый показатель напряжения (ВЦПН) — отношение длительности периода изгнания на число сердечных сокращений, в минуту; 7) начальная скорость повышения внутрижелудочкового давления (Vi или СПВД) — (Рd — 5), где Рd — диастолическое давление, мм рт. ст.; 5 — условная величина конечного диастолического давления в левом желудочке; IС — длительность фазы изоволюмического сокращения; 8) скорость сердечного выброса (ССВ) — Qs/E, где Qs — систолический объем крови, мл; Е — длительность периода изгнания, с.

Qs измеряется с помощью механокардиографии или другим методом.

Для оценки функционального состояния миокарда левого желудочка по данным фазовой структуры его систолы используют метод сравнения конкретных величин с долженствующими при данной ЧСС. Как правило, при патологии или при нагрузочных пробах у здоровых людей имеют место одновременные изменения двух и более фаз систолы левого желудочка и/или комплексных показателей. Карпман предлагает выделять 5 комплексов фазовых сдвигов или фазовых синдромов:

• 1. Фазовый синдром гиподинамии характеризуется удлинением фазы изоволюмического сокращения, укорочением периода изгнания, а иногда и механической систолы, снижением скорости возрастания внутрижелудочкового давления, уменьшением внутрисистолического показателя и увеличением индекса напряжения миокарда. В клинической практике данный синдром встречается при нарушении сократительной способности миокарда вследствие глубоких его поражений (кардиты, отравления и др.). Кроме того, синдром гиподинамии может иметь место при недостаточном наполнении кровью левого желудочка (функциональный) — митральный стеноз, проба Вальсальвы, ортостатическая проба, у спортсменов (регулируемая гиподинамия). Фазовый синдром гиподинамии можно разделить на 3 степени в зависимости от сочетания и выраженности фазовых сдвигов.
• 2. Фазовый синдром гипердинамии сердца характеризуется укорочением фазы изометрического сокращения, периода изгнания и механической систолы, а также увеличением скорости повышения внутрижелудочкового давления, скорости опорожнения сердца и внутрисистолического показателя. У здоровых людей этот синдром имеет место при повышенной физической или психической нагрузке. В клинической практике он встречается при тахикардии любого генеза (сердечная патология, лихорадочное состояние, тиреотоксикоз и др.).
• 3. Фазовый синдром нагрузки объемом характеризуется укорочением фазы изоволюмического сокращения, удлинением периода изгнания, ускорением повышения внутрижелудочкового давления и опорожнения сердца, увеличением внутрисистолического показателя. Клинически данный синдром имеет место при брадикардии, при ряде врожденных пороков сердца (дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки), при аортальной недостаточности, при полной поперечной блокаде и др.
• 4. Фазовый синдром нагрузки эластическим сопротивлением или синдром высокого диастолического давления характеризуется удлинением фазы изометрического сокращения и механической систолы, увеличением индекса напряжения миокарда и скорости опорожнения, тенденцией к укорочению периода изгнания, уменьшением внутрисистолического показателя. Данный синдром встречается при высоком АД любого происхождения (гипертоническая болезнь, вторичные гипертонии большого и малого круга кровообращения)
• 5. Фазовый синдром нагрузки гидравлическим сопротивлением или синдром стеноза выходного тракта желудочка характеризуется укорочением фазы изометрического сокращения, удлинением периода изгнания и механической систолы, увеличением начальной скорости повышения внутрижелудочкового давления, возрастанием внутрисистолического показателя и уменьшением скорости опорожнения желудочков. Синдром этот наблюдается при стенозе аорты и стенозе легочной артерии. В Таблица 1 приводятся нормальные показатели поликардиограммы.

Таблица 1.

Обозначения: С — сердечный цикл, МК механический коэффициент.