Пикфлоуметрия. 
Основные направления терапии при бронхиальной астме у детей

• · Исследование проводится стоя.
• · Мундштук присоединяется к пикфлоуметру.
• · Бегунок должен находиться на нулевой отметке шкалы.
• · Делается глубокий вдох и сильный быстрый выдох в прибор.
• · Исследование повторяется три раза. Выбирается наилучший результат из трех, который записывается в дневник.

Для контроля за больным бронхиальной астмой, а также самоконтроля используется система цветовых зон, по аналогии с сигналами светофора. Родителям и ребенку выдается алгоритм действий по контролю за состоянием и лечением с учетом клинических показателей (см. план действий). В зеленой зоне состояние ребенка стабильно, симптомы отсутствуют или минимальны, пиковая скорость выдоха более 80% нормы (т. е. нормальная). Ребенок может вести обычный образ жизни, не принимать лекарств или продолжать без изменений терапию, назначенную врачом. В желтой зоне появляются незначительные симптомы астмы, кашель, эпизоды свистящего дыхания, нарушается самочувствие, пиковая скорость выдоха снижается ниже 80% нормы. В это время необходимо усилить лечение, дополнительно принять лекарства, рекомендованные врачом. В красной зоне самочувствие ухудшается, появляются приступы удушья, ночные приступы. Пиковая скорость выдоха ниже 50% нормы. Эти признаки являются показанием для срочной консультации с врачом. Если ранее больной принимал гормональные препараты, необходимо немедленно дать ему преднизолон в рекомендованной дозе.

Лечение бронхиальной астмы представляет собой комплексную программу, которая включает:

• · обучение больных и родителей, с тем чтобы они стали помощниками врача в лечении бронхиальной астмы;
• · удаление (элиминация) провоцирующих факторов;
• · медикаментозную терапию; разработку плана медикаментозного профилактического лечения и плана лечения в период обострения;
• · проведение специфической иммунотерапии;
• · восстановительную (реабилитационную) терапию с использованием немедикаментозных методов лечения, санаторно-курортного лечения;
• · регулярное врачебное наблюдение с оценкой и постоянным контролем тяжести заболевания.

Современная медикаментозная терапия бронхиальной астмы у детей направлена на уменьшение или ликвидацию воспалительного процесса в дыхательных путях. Для базисной противорецидивной терапии используют кромогликат натрия, недокромил натрия, ингаляционные и системные кортикостероиды, специфическую иммунотерапию. Применяется принцип базисной, ступенчатой терапии в зависимости от тяжести бронхиальной астмы [1]. При ступенчатой терапии доза и количество применяемых средств возрастают по мере увеличения тяжести болезни или уменьшается при ликвидации симптомов. При легкой астме для снятия приступа используют эпизодически бронхоспазмолитические препараты короткого действия (4−6 часов) и курсы лечения нестероидными противовоспалительными препаратами — кромогликатом натрия (интал), недокромилом натрия (тайлед) продолжительностью 2−3 месяца [5]. У детей первых лет жизни, особенно при наличии атопического дерматита, эффективно использование задитена, зиртека. Следует обратить внимание, что противорецидивное лечение необходимо начинать в самом начале заболевания, в том числе у детей раннего возраста, это позволит уменьшить тяжесть течения болезни, число повторных госпитализаций, вызовы скорой помощи [6].

При среднетяжелой астме увеличивается продолжительность лечения кромогликатом натрия и недокромилом натрия до 4−6 месяцев, возможна комбинация с бронхоспазмолитическими препаратами длительного действия (сальметерол, оксис, теопек). При недостаточном эффекте используются ингаляционные кортикостероиды (ИКС) в низких или средних дозах (фликсотид, бекотид, будесонид, ингакорт). Тяжелая бронхиальная астма — показание для терапии ингаляционными кортикостероидами. В большинстве случаев эффективны средние дозы ИКС, особенно в комбинации с бронхоспазмолитиками длительного действия. Показано, что флютиказон пропионат с дозе 200−300 мкг в сутки в сочетании с сальметеролом 50 мг в сутки имеет сходную (или более выраженную) эффективность с монотерапией флютиказоном, который назначается в удвоенной дозе [7]. При необходимости рекомендуются кортикостероиды внутрь или парентерально коротким курсом 1−2 мг/кг в сутки.

При приступе бронхиальной астмы очень важно своевременно использовать бронхоспазмолитики, которые дают быстрый эффект. Применяют три группы бронхоспазмолитических препаратов (b2-агонисты, метилксантины, ипратропиума бромид). Предпочтение отдается b2-агонистам короткого действия (сальбутамол, фенотерол) или комбинации фенотерола с ипратропиума бромидом (беродуал). Эффект после ингаляции появляется через 3−5 минут и продолжается 4−6 часов. Метилксантины (эуфиллин, аминофиллин) назначаются в таблетках при легких симптомах или внутривенно при недостаточном воздействии b2-агонистов. Ипратропиум бромид в ингаляциях (атровент) эффективен при нетяжелых приступах, нередко в сочетании с b2-агонистами для усиления их эффекта [8].

Если состояние улучшилось, но сохраняются затрудненность дыхания, кашель, можно повторить прием препарата через 20 минут, выполнить несколько дыхательных упражнений [9]. Если изменений не происходит, врач может ввести внутривенно эуфиллин, парентерально кортикостероиды, при необходимости направить на госпитализацию. Настораживающие признаки, требующие немедленной врачебной помощи: усиление хрипов, несмотря на принятое лекарство; учащение и затруднение дыхания с напряжением мышц; ухудшение состояния при движении; появление цианоза губ, ногтей; ребенку трудно говорить, ходить.

Для приема препаратов в ингаляциях используют различные устройства. Наибольшее распространение получили дозирующие аэрозольные ингаляторы. Струя аэрозоля, содержащая дозу лекарства, выбрасывается из баллончика под влиянием сжатого газа фреона (хлорфлюорокарбона) с большой скоростью. Очень важно для эффективности ингаляции соблюдать ряд правил (см. Правила проведения ингаляции).

Для детей раннего возраста, не способных координировать дыхание с ингаляцией, при приступе предназначен дозирующий ингалятор со спейсером или спейсером и маской. Спейсер уменьшает количество лекарства, оседающего в полости рта и глотки, оно значительно глубже проникает в дыхательные пути, упрощается техника ингаляции.

К современным эффективным способам доставки лекарственных веществ, в первую очередь бронхоспазмолитиков, относится небулайзер, в котором распыление препарата в форме влажного аэрозоля происходит с помощью сжатого воздуха, подаваемого компрессором [9]. В небулизированном растворе образуются частицы 2−5 мкм, оптимальные для поступления в дыхательные пути. С помощью небулайзера могут распыляться бронхоспазмолитические (сальбутамол, беродуал, беротек) и противовоспалительные препараты (интал, пульмикорт). Небулайзерная терапия может использоваться как в стационаре, так и в домашних условиях обученными родителям особенно эффективна у детей раннего возраста.

Необходимо помнить некоторые правила при использовании небулайзера:

• · никогда не оставляйте небулайзер, содержащий лекарство, присоединенным к компрессору;
• · после процедуры остатки лекарства выливаются;
• · если в соединительной трубке есть влага, включите компрессор на несколько минут для удаления конденсата;
• · после использования все части небулайзера разбираются, промываются в горячей мыльной воде и тщательно прополаскиваются в проточной горячей воде;
• · все части небулайзера просушиваются в разобранном виде. Если между процедурами короткий перерыв, для просушивания может использоваться теплый воздух из фена. Дезинфекция проводится раз в неделю. Предпочтение отдается кипячению в течение 10 минут.

Для лечения детей старше пяти лет могут использоваться порошкообразные формы лекарств. Порошкообразные формы доставляются в дыхательные пути с помощью специальных дозирующих устройств (дискхалер, мультидиски, турбухалеры, циклохалер).

Специфическая иммунотерапия относится к базисной терапии легкой и среднетяжелой астмы и проводится в стадии ремиссии аллергологом. Принцип заключается во введении в организм (парентерально, эндоназально, сублингвально, перорально) постепенно возрастающих доз одного или нескольких причинно-значимых аллергенов (домашней пыли, пыльцевых и др.), что приводит к гипосенсибилизации и уменьшению частоты обострений.

В связи с многообразием факторов, участвующих в развитии заболевания, профилактика бронхиальной астмы представляется совершенно необходимой. Важную роль играют улучшение экологической ситуации, в том числе экология жилища, снижение заболеваемости вирусными инфекциями, профилактика аллергических воздействий, начиная с периода внутриутробного развития. Снижение экспозиции аллергенов, воздействия курения, в том числе пассивного, гасит воспаление в бронхах, ведет к уменьшению их гиперреактивности и в итоге смягчает выраженность симптомов болезни.

Важное место в терапии бронхиальной астмы занимает антиастматическое образование пациентов и родителей. Информация о заболевании, принципах терапии, поведении во время приступа, беседы с врачом или занятия в астма-школе помогают бороться с заболеванием.

Для осуществления программы по контролю за БА необходимо улучшение комплайенса (сотрудничества и точности выполнения врачебных рекомендаций больными и родителями).

Для этого необходимы:

• · помощь больному и семье в выявлении индивидуальных причин, вызывающих обострение бронхиальной астмы (аллергических и неаллергических);
• · рекомендации больному, касающиеся профилактики обострений бронхиальной астмы: меры по борьбе с домашней пылью, домашним клещом, аллергией на пыльцу; диета, профилактика вирусной инфекции, закаливание;
• · обучение ребенка и членов семьи домашнему мониторированию: оценка тяжести состояния по клиническим симптомам; подсчет частоты сердечных сокращений, дыхания; распознавание признаков ухудшения состояния, уменьшения или отсутствия эффекта от лекарств; измерение пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра с составлением графика, интерпретация полученных данных;
• · разработка врачом плана действий для данного больного: обучение ребенка и родственников неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы на дому и тактике поведения при отсутствии эффекта терапии, ориентации в системе цветовых зон; обучение и контроль за правильностью использования ингалятора, спейсера; советы по профилактике побочного действия лекарств, применяемых в лечении (например, полоскание рта после применения ингаляционных кортикостероидов во избежание кандидоза);
• · обучение больного дыхательным упражнениям, массажу, физическим нагрузкам;
• · создание плана диспансерного наблюдения за больным.

Первая помощь при остром приступе.

• * Обеспечить доступ свежего воздуха, придать ребенку удобное положение, помочь расслабиться
• * По возможности установить причину (триггер) приступа и удалить ее
• * Дать теплое питье
• * Сделать ингаляцию бронхорасширяющего препарата

Правила проведения ингаляции.

• * Перевернуть баллончик с препаратом, встряхнуть в течение 20 секунд
• * Снять защитный колпачок
• * Сделать выдох
• * Слегка приподнять подбородок для выпрямления дыхательных путей
• * Плотно обхватить мундштук ингалятора губами (не закрывать вход языком)
• * Делая по возможности глубокий вдох, одновременно нажать на дно баллончика ингалятора
• * Задержать на несколько секунд дыхание
• * Сделать спокойный, медленный выдох через нос

бронхиальная астма аллерген терапия.