Принципы лечения онкологических больных

К основным методам лечения больных со злокачественными новообразованиями относят хирургический, лучевой методы, химиои гормонотерапию, а также терапию иммуномодуляторами.

Выбор того или иного метода лечения проводится с учетом биологических свойств опухоли и состояния пациента. Перед началом лечения с больным и его родственниками проводится беседа, в ходе которой обсуждаются преимущества, побочные эффекты, степень риска и альтернативные методы лечения. В процессе терапии можно добиться полного излечения, взять опухолевый процесс под контроль или облегчить состояние больного (провести паллиативную или симптоматическую терапию).

Основной вид лечения опухолевого заболевания называется первичным лечением. В дополнение к основному лечению для предотвращения метастазирования проводится адъювантная терапия. Эти методы относятся к излечивающей терапии, помогают взять опухолевый процесс под контроль, повысить выживаемость и качество жизни пациента. В отличие от них, паллиативная терапия облегчает состояние больного посредством уменьшения выраженности боли, устранения кровотечения и анемии, ликвидации инфекции и воспалительных явлений.

Хирургическое лечение — основной метод лечения, позволяющий в некоторых случаях добиться полного излечения. Принимаются во внимание стадия опухоли, ее гистологическое строение, возраст больного и состояние его здоровья. Пожилой возраст не является противопоказанием для хирургического лечения. Следует помнить о том, что реабилитация после хирургического лечения у пожилых проходит труднее. Также надо учитывать эмоциональную реакцию больного на биопсию и предстоящее хирургическое лечение. Медицинская сестра должна провести соответствующие беседы, по возможности разъяснить больному смысл и цель предстоящих манипуляций, успокоить пациента. После некоторых операций утрата части тела и какой-либо функции наносит психическую травму больному. С его родственниками должны быть проведены предварительные беседы о возможных психологических последствиях оперативного лечения. Для послеоперационной реабилитации таких больных создаются группы поддержки, в которых ведущая роль отводится хорошо обученной медицинской сестре.

У онкологических больных нередко наблюдаются нарушения свертывающей системы крови. Гиперкоагуляция в послеоперационном периоде повышает риск возникновения тромбоэмболических осложнений. Венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии встречаются у больных, оперированных по поводу рака толстой кишки. Гипокоагуляция и высокий риск кровотечений имеют место у пациентов, которым перед операцией проводится лучевая и химиотерапия.

Лучевая терапия. При этом виде лечения определенная доза высокоэнергетического ионизирующего излучения направляется на опухоль с минимальным повреждением прилегающих здоровых тканей. В медицинской радиологии используют рентгеновское и у-излучение. При воздействии ионизирующего излучения происходит повреждение ДНК опухолевых клеток. У разных тканей организма степень чувствительности к ионизирующему излучению различная.

Наиболее уязвимы по отношению к действию ионизирующей радиации делящиеся клетки. Чем больше в тканях кислорода, тем они чувствительнее к ее действию. Напомним, что действие излучения на ткань уменьшается обратно пропорционально квадрату расстояния от источника излучения.

С помощью лучевой терапии можно излечить от рака кожи, лимфогранулематоза (болезни Ходжкина), рака предстательной железы, некоторых опухолей шеи и головы на ранних стадиях. Лучевую терапию проводят в предоперационном периоде с целью уменьшения размеров опухоли (для того чтобы ее было легче удалить). Паллиативная лучевая терапия уменьшает боль, обусловленную костными метастазами, в том числе при сдавлении спинного мозга. Некоторые неврологические симптомы при этом претерпевают обратное развитие.

Лучевая терапия бывает внешней (источник излучения находится вне организма) и внутренней (высокоэнергетические источники р-излучения располагают на коже или внутри организма). При использовании внутриполостного метода радиоактивный источник вводят в полость тела, например, в пищевод или матку (с помощью зонда). В случае интерстициальной терапии источник излучения вводят в ткани посредством игл или капсул, например, при некоторых опухолях головы, шеи, молочной железы.

Облучение назначают в режиме фракционирования: маленькие дозы используют в течение длительного времени, при этом действие излучения на опухоль суммируется. Опухолевые клетки не восстанавливаются, а ДНК здоровых клеток в перерывах между сеансами лучевой терапии подвергается репарации (восстановлению).

Работа с больным, в организме которого имеется источник излучения, требует от медицинской сестры соблюдения правил, помогающих ослабить воздействие радиации на ее организм. Основные правила следующие:

• • Заранее планируйте уход за больным. Это уменьшит время нахождения у постели больного и снизит лучевую нагрузку на ваш организм.
• • Осуществляйте смену постельного белья как можно реже, только в случае его загрязнения.
• • Помогайте пациенту в осуществлении гигиенических процедур только в том случае, если он не может справиться с ними один. Находитесь в палате как можно реже.
• • Находясь рядом с больным, старайтесь работать внимательно и быстро.
• • Подносы с пищей для больного сервируйте вне палаты.
• • Сделайте среду обитания максимально комфортной для больного. Установите удобный столик у больного, положите рядом пульт управления телевизором. Словом, сделайте все так, чтобы вас реже вызывали в палату по пустякам.
• • Палата должна быть оборудована приборами для мониторинга, сигнализацией, средствами телефонной связи с медицинской сестрой.
• • Не ухаживайте более чем за двумя больными, у которых имеются источники радиоактивного излучения.
• • При манипуляциях с источником облучения пользуйтесь пинцетом с длинными ручками.
• • Всегда имейте при себе индивидуальный дозиметр. Он должен
• • быть прикреплен к халату и направлен в сторону источника излучения.

К сожалению, при проведении лучевой терапии часто возникают побочные эффекты. Они зависят от дозы облучения, области тела и его площади, подвергаемой воздействию. Могут иметь место изменения кожи, внутренних органов, попавших в зону облучения, и анемия (табл. 1).

Особого внимания со стороны медицинской сестры требуют пожилые пациенты. Кожа пожилых больных в большей степени чувствительна к действию излучения. Соответственно, высок риск травм, изъязвлений. У таких больных чаще развивается анемия. Для преодоления чувства усталости, вызванного болезнью и необходимостью посещать радиологическое отделение, желательно организовать транспортировку больных к месту лечения. Для этого, а также для помощи в домашних делах необходимо связаться со специалистами по социальной работе.

Перед началом лучевой терапии кожу над той областью, которая подвергается облучению, ограничивают специальными метками. Этот участок кожи становится особенно чувствительным к различным внешним воздействиям и требует особого ухода. Об этом надо рассказать больному и его близким. Вначале облучаемая кожа может не отличаться от нормальной кожи, но через 2−3 недели после начала лечения появляются краснота и сухость.

Медицинская сестра должна выполнять следующие рекомендации:

• • Рассказать пациенту о том, что во время лечения не следует мыть область облучения. Если мытья не избежать, то во время проведения гигиенических процедур надо пользоваться чуть теплой водой.
• • Одежда не должна оказывать давления или трения на облучаемый участок.
• • Нельзя подвергать больных инсоляции, брить облучаемый участок кожи, наносить на него какие-либо косметические средства кроме тех, которые назначил врач.
• • Когда кожа становится сухой и начинается зуд, можно применять присыпку с тальком. При появлении шелушения можно рекомендовать мазь с гидрокортизоном.
• • Если кожа становится слишком влажной и отмечается мацерация, необходимо обработать кожу раствором, содержащим 1 часть перекиси водорода и 3 части воды. Этот раствор нестойкий, поэтому готовить его надо непосредственно перед использованием. Следует с помощью шприца Жане промыть пораженную область, затем осторожно промокнуть ее полотенцем.

Сестринские вмешательства при возникновении побочных эффектов лучевой терапии.

• Надо стараться, по возможности, как можно дольше держать открытой пораженную область, а при необходимости прикрывать ее неприлипающей тканью.

Химиотерапией в онкологии называют лечение злокачественных опухолей с помощью введения в организм противоопухолевых препаратов. Химиотерапия может использоваться в качестве основного метода при лечении так называемых диссеминированных опухолей —лейкозов, лимфом, для контроля роста опухолей, иногда в сочетании с хирургическим и лучевым методами. Химиотерапия может предшествовать хирургической операции, способствовать уменьшению размеров опухоли и уничтожению микрометастазов. Этот метод применяется и в качестве паллиативной помощи больным.

Лечение одним лекарственным препаратом называется монохимиотерапией, несколькими препаратами — комбинированной химиотерапией. В последнем случае эффективность лечения большинства опухолей повышается. Химиотерапевтические препараты — это токсические вещества, модифицирующие или нарушающие синтез ДНК, что приводит к гибели клеток (цитотоксический эффект) или замедлению их деления (цитостатический эффект). Наиболее чувствительны к химиотерапии активно делящиеся клетки или клетки, находящиеся в стадии подготовки к делению.

Химиотерапия оказывает воздействие как на опухолевые клетки, так и на здоровые. Поскольку опухолевые клетки делятся быстрее нормальных, то и влияние химиопрепаратов на них выражено больше. В идеале в результате химиотерапии должны быть уничтожены все опухолевые клетки. Но достигнуть этого не всегда возможно, так как большинство препаратов воздействует на быстро размножающиеся клетки опухоли, наряду с которыми в ней имеются покоящиеся клетки. Последние не чувствительны к действию химиотерапии, и их активность после завершения курса лечения может привести к рецидиву заболевания. В начале своего роста опухоль характеризуется большим количеством быстро делящихся клеток и коротким периодом удвоения опухоли в размерах.

С течением времени количество быстро делящихся клеток уменьшается и период удвоения становится дольше. Формируется устойчивость опухолевых клеток к химиопрепаратам, а для достижения ремиссии заболевания необходимы повторные курсы лечения.

Основные группы противоопухолевых препаратов:

• • Алкилирующие препараты (циклофосфамид, хлорамбуцил, мелфалан, гидроксимочевина, бусульфан и др.), к неблагоприятным (побочным) эффектам которых относят угнетающее действие на костный мозг, подавление функции половых желез, тошноту и рвоту.
• • Противоопухолевые антибиотики (блеомицин, дактиномицин, доксорубицин, даунорубицин и др.). Характерные для них побочные реакции — лихорадка, озноб, выпадение волос, стоматит, ухудшение аппетита.
• • Антиметаболиты (цитарабин, метотрексат, 5-фторурацил, тиогуанин, 6-меркаптопурин и др.). Следует помнить об их нефротоксичности, гепатотоксичности, угнетающем действии на костный мозг, способности вызывать стоматит, тошноту и рвоту.
• • Алкалоиды (винкристин, винбластин, этопозид и др.) отличаются нейротоксичностью, нефротоксичностью, угнетающим действием на костный мозг, вызывают стоматит, тошноту и рвоту.
• • Гормоны, главным образом кортикостероиды (преднизолон и др.), используют в онкологии в связи с их способностью подавлять сопутствующие опухоли, ранние и поздние воспалительные реакции, оказывать благоприятное действие на пищеварительную систему (улучшение аппетита), вызывать эйфорию, улучшать настроение и повышать физическую активность. Побочные эффекты (осложнения) кортикостероидной терапии: нервно-психические расстройства, нарушения минерального обмена, артериальная гипертензия, увеличение массы тела, возможность развития сахарного диабета, язвы желудка и остеопороза.

Медицинская сестра в первую очередь должна знать и уметь распознать осложнения, вызванные применением различных противоопухолевых препаратов, назначение которых относится к компетенции врача. Вместе с врачом медицинская сестра обсуждает и проводит мероприятия, направленные на предупреждение и устранение побочных действий лекарственных веществ.

У пожилых больных риск возникновения токсических осложнений, связанных с применением химиотерапии, повышен. Это обусловлено некоторыми особенностями стареющего организма и наличием сопутствующих неопухолевых заболеваний. В данной группе больных наблюдаются изменения распределения препарата, связанные с инволютивными изменениями клеток, снижением содержания белков в крови, снижением кровоснабжения тканей и органов, нарушением метаболизма препаратов в печени и снижением выделения их почками. Следует помнить о том, что многие пожилые пациенты получают еще и препараты в связи с наличием сопутствующих заболеваний. Нередко причинами смерти получающих химиотерапию больных являются угнетение (аплазия) функций костного мозга и обезвоживание.

Способы введения химиопрепаратов имеют свои особенности. Пероральное введение используется для приема лекарств, хорошо всасывающихся из желудочно-кишечного тракта. Этот способ удобен, экономичен, позволяет больному самостоятельно контролировать процесс лечения. От медсестры требуется контролировать своевременный прием предписанной дозы препарата, сообщать больному название препарата и его синонимы. Желательно, чтобы пациент вел дневник самонаблюдений, где бы указывал кратность приема препаратов, побочные эффекты, пропуски в приеме. При появлении тошноты и рвоты применяют противорвотные препараты или переходят на внутривенный (внутримышечный) путь введения лекарств.

Подкожное и внутримышечное введение лекарств также характеризуется простотой и небольшим числом побочных эффектов. К возможным осложнениям этого метода относят кровотечение (при уменьшении числа тромбоцитов менее 50><10⁹/л или менее 50 000 в 1 мкл), занесение инфекции. Медицинской сестре следует использовать для инъекции иглу с наименьшим диаметром, тщательно обрабатывать место инъекции раствором антисептика.

Внутривенное введение обеспечивает равномерное всасывание препарата. При частом использовании этого метода в одном и том же месте может возникнуть уплотнение вен, возможны присоединение инфекции и кровотечение.

Внутриартериальное введение позволяет добиться высокой концентрации препарата в месте расположения опухоли и уменьшить число системных токсических эффектов. Этот метод эффективен при гепатоцеллюлярном раке и метастазах в печень, изолированных опухолях шеи, головы и конечностей. Так, при опухолевом поражении печени путем катетеризации печеночной артерии с помощью специальных устройств производят орошение печени доксорубицином, митомицином С. Пациент при внутриартериальной химиотерапии несколько суток находится на постельном режиме и нуждается в тщательном уходе.

Внутриплевралъно вводят блеомицин, митоксантрон, тиофосфамид при экссудативном плеврите опухолевого происхождения. Предварительно пунктируют плевральную полость и откачивают накопившийся экссудат. Иногда для предотвращения повторного выпота с целью уплотнения плевры вводят склерозирующие препараты, например, тальк. Опасаться следует увеличения выраженности одышки, болевого синдрома, тошноты. Медицинская сестра должна проконтролировать дренаж плевральной полости перед инстилляцией препарата, а после его введения наложить зажим на трубку. Каждые 10−15 мин в течение 2 ч пациент должен менять положение тела. Через 2 ч трубку прикрепляют к отсосу.

Перед внутриперикардиальнът введением также сначала дренируют полость перикарда, а затем вводят цитостатические препараты, например, блеомицин, который замедляет накопление жидкости в полости перикарда.

Внутрипузырное введение доксорубицина позволяет воздействовать на поверхностно расположенную опухоль стенки мочевого пузыря. Для этого используют катетер Фолея. Из побочных эффектов отметим инфекции мочевых путей, аллергические реакции, контрактуру мочевого пузыря, позывы на мочеиспускание. От медицинской сестры требуется обеспечение стерильности катетера Фолея. Препарат вводят в мочевой пузырь обычно на 1−2 ч. Катетер при этом перекрывают зажимом. В течение этого времени больной должен часто менять положение тела для обеспечения равномерного орошения стенок мочевого пузыря. Затем содержимое мочевого пузыря собирают в специальную емкость для утилизации препарата как токсического агента.

Если опухолью поражена центральная нервная система и в спинномозговой жидкости обнаруживают опухолевые клетки, химиопрепарат (тиофосфамид, метотрексат) вводят в полость спинного мозга (интратекально) и желудочков мозга (интравентрикулярно). Таким образом обеспечиваются высокая концентрация и равномерное распределение препарата в спинномозговой жидкости. Требуется спинномозговая пункция или нейрохирургическая операция для имплантации специального микронасоса или резервуара.

Эффективно воздействовать на опухоли яичников, толстой кишки и метастазы в брюшной полости позволяет и интраперитонеалъное (внутрибрюилинное) введение цисплатины, 5-фторурацила, цитарабина, интерферона посредством катетера Текнкхоффа. Использование данного метода введения может осложниться дискомфортом или возникновением болей в животе вследствие растяжения брюшины, кровотечением, прободением кишечника, закупоркой катетера вследствие отложений в его просвете фибрина, выпадением катетера, инфицированием, попаданием лекарств в ткани брюшной стенки. От медицинской сестры требуется предварительно подогреть раствор до температуры тела, проверить исправность катетера, проконтролировать инстилляцию (вливание раствора) в брюшную полость и ее дренирование.

Работа с противоопухолевыми препаратами требует от персонала осторожности, так как эти препараты могут оказывать мутагенное, аллергическое и токсическое действие на организм медицинской сестры. Вдыхание или проникновение цитостатиков через кожу и слизистые оболочки может привести не только к раздражению кожи и усталости, но и к нарушению функции половых органов.

Необходимо запомнить следующие правила:

• • растворять препараты следует в специальном вытяжном шкафу;
• • надо носить специальную защитную одежду — перчатки и костюм;
• • после окончания процедуры или в случае загрязнения одежду следует заменять;
• • после введения препарата и сразу после непосредственного контакта с ним надо тщательно мыть руки;
• • предметы, загрязненные цитостатиком, следует складывать в специальные контейнеры, предназначенные для сбора токсических отходов.

Таким образом, при работе в отделении химиотерапии необходимо понимать механизм действия химиотерапевтических препаратов, знать возможные побочные (токсические) эффекты, диапазон доз, уметь управлять устройствами, служащими для введения препаратов. С пациентами и их родственниками должны быть проведены занятия (беседы) по оказанию самои взаимопомощи в случае возникновения побочных эффектов.

Гормонотерапия используется при лечении так называемых гормоночувствительных опухолей. К таковым относят рак молочной железы, яичников, предстательной железы, меланому. Клетки перечисленных опухолей имеют на своей поверхности рецепторы к определенным гормонам. Блокада этих рецепторов подавляет рост опухоли. Так, для лечения некоторых форм рака молочной железы используют тамоксифен, рака яичников — тестэнат (оказывающий андрогенное и анаболическое действие), предстательной железы — андрокур (ослабляющий действие мужских половых гормонов).

Медицинским сестрам следует учитывать следующее: хотя гормональные препараты не столь токсичны, как цитостатики, они все же требуют аккуратного обращения.

Иммунотерапия предполагает применение веществ, стимулирующих иммунную систему. В настоящее время имеется несколько хорошо зарекомендовавших себя препаратов для лечения опухолей различной локализации: интерферон, интерлейкин-2, колониестимулирующие факторы. В некоторых случаях в противоопухолевой терапии используют моноклональные антитела.