Результаты и их обсуждение

В исследование было включено 62,5% мужчин и 34,5% женщин с симптомами стенокардии. Основная часть мужчин, которые обращаются в поликлинику с приступами стенокардии, относится к возрастной категории 40−60 лет. Доля пациентов данной возрастной категории составляет 61% от всех обращений среди мужской популяции, что свидетельствует о высокой распространенности стенокардии у пациентов трудоспособного возраста. Среди женщин основная часть обратившихся была старше 60 лет — 59% из числа обратившихся женщин. Полученные данные подтверждают концепцию более раннего развития и прогрессирования атеросклеротического процесса у мужчин, по сравнению с женщинами. С другой стороны, эти сведения свидетельствуют о высокой частоте преждевременного развития коронарной патологии у пациентов мужского пола. Около 50% лиц этой возрастной группы перенесли инфаркт миокарда. Кроме того, многие пациенты имели несколько модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска: избыточную массу тела, различный стаж курения, артериальную гипертензию (АГ), сахарный диабет. Ожирение (индекс массы тела — 30 кг/м2 и более) имели 10,2% пациентов. Из всех обследованных доля курящих мужчин составила 24,6%, женщин, которые курят, — 3,25%, а пациентов, которые бросили курить в течение последнего года, было всего лишь 5,2%.

В общей популяции пациентов отмечена низкая физическая активность — регулярные физические нагрузки имели только 19,5% больных. При этом у большинства участников исследования повседневная деятельность не была связана с физической активностью.

Среди сопутствующей патологии наиболее часто регистрировали АГ (81,6%), сердечную недостаточность (61,8%), сахарный диабет (20%). Известные нарушения функции почек составили 6,7%, заболевания желудочно-кишечного тракта — 16,1%, известный аортальный порок — 5,1%, нарушение функции щитовидной железы отмечено у 44% опрошенных (из них у 7,2% - гипертиреоз и 92,8% - гипотиреоз), анемия — у 1,9%, заболевание периферических артерий — у 13,7%, перенесенный инсульт, транзиторные ишемические атаки — у 5,6%, хронические обструктивные заболевания легких — у 7,9%.

Следует отметить, что при такой высокой частоте развития АГ у этой категории больных адекватный контроль артериального давления (систолическое — ниже 140 мм рт. ст.) на этапе скрининга больных составил только 43%. Кроме того, у 67,8% пациентов не был обеспечен адекватный контроль частоты сокращений сердца, превышающей 70 в 1 мин. При этом подавляющее большинство участников исследования имели II-III класс стенокардии по шкале Канадского общества кардиологов (соответственно 46,0 и 46,3%), более половины больных испытывали 6 и более приступов стенокардии в течение недели. Так, за последнюю неделю до обращения к врачу среднее количество приступов стенокардии составило: от 1 до 3 — 33,3%, от 4 до 6 — 30,8%, от 7 до 10 — 22,2%, от 11 до 20 — 12,2%, более 21 приступа стенокардии в неделю — у 1,5% пациентов.

Следует подчеркнуть, что распределение по частоте приступов стенокардии у мужчин и женщин было приблизительно одинаковым. У 1193 (76,3%) пациентов приступы стенокардии регистрировали при физической нагрузке, у 286 (24,0%) пациентов были также приступы стенокардии в состоянии покоя. У 21 (1,35%) пациента отмечались приступы стенокардии только в состоянии покоя. Несмотря на наличие приступов стенокардии 29,4% пациентов не принимали короткодействующих нитратов.

Из перечисленных характеристик больных следует, что большинство из них относятся к группе высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, что требует использования комбинированного фармако-инвазивного подхода к их лечению.

Основанием для установки первичного диагноза ИБС у 98,8% пациентов служили наличие загрудинных болей предположительно ишемической этиологии, у 67,1% - положительный ЭКГ-тест в состоянии покоя, у 82,1% - положительный ЭКГ-тест при физической нагрузке, у 65,2% - перенесенный инфаркт миокарда с зубцом Q. 31% больных имели положительный результат коронарной ангиографии (наличие гемодинамически значимого стенозирования венечных артерий) или подверглись операции аортокоронарного шунтирования/стентированию.

При этом частота проведения ангиографического исследования в целях верификации диагноза была всего 15,9%, что согласно современным стандартам является крайне недостаточным.

Среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда, у 85% был один инфаркт миокарда в анамнезе, у 12% - два, у 2,5% - три. Распределение больных по возрасту, в котором был перенесен инфаркт миокарда.

Результаты последнего исследования липидного спектра крови были доступны лишь у части больных. У 44,5% больных уровень общего холестерина составил 5,8 ммоль/л (min/max=2,7/8,5), у 10,9% больных был известен уровень холестерина ЛПНП — 2,77 ммоль/л (1,26/5,8), у 15,9% больных — уровень холестерина ЛПВП был 1,24 ммоль/л (0,42/3,6), у 18,9% пациентов уровень триглицеридов был 1,69 ммоль/л (0,4/3,84). Результаты исследования глюкозы натощак были известны у 45,36% больных — 5,7 ммоль/л (3,0/13,5), уровень креатинина сыворотки крови был известен у 17,65% пациентов — 85,5 мкмоль/л (62,4/156). Из пациентов, которым определяли уровень глюкозы натощак, у 28% гликемия была более 5,5 ммоль/л. Следует подчеркнуть, что несмотря на небольшое повышение уровня общего холестерина, содержание холестерина ЛПНП было увеличено и не соответствовало современным целевым значениям данного показателя (особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда или процедуру реваскуляризации — аортокоронарное шунтирование или стентирование венечных артерий). При этом у подавляющего большинства больных не регистрировали выраженных нарушений углеводного обмена и функции почек.

В числе больных, обратившихся в поликлинические отделения, находились пациенты, которым ранее было проведено инвазивное лечение стенокардии: у 11,6% больных выполнено чрескожное коронарное вмешательство со стентированием венечных артерий, у 11,7% - аортокоронарное шунтирование. В период после реваскуляризации миокарда у большей части больных в период наблюдения до 5 лет регистрировали приступы стенокардии.

В современной стратегии лечения больных с ИБС важная роль принадлежит медикаментозным методам. С целью оптимизации лечения ИБС, наряду с коррекцией модифицируемых факторов риска, следует использовать весь потенциал медикаментозной терапии, в том числе и возможности препаратов с кардиопротекторным механизмом действия. Медикаментозная терапия, назначавшаяся пациентам в амбулаторной практике, до обращения больного по данной программе, была следующей. Антитромбоцитарные препараты до включения в исследование принимали 75,8% пациентов, статины — 50,2%, b-адреноблокаторы — 64,9%, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) — 56,5%, нитраты длительного действия — 51,9%, антагонисты кальция — 18,1%. Доля прочих антиангинальных препаратов составила: сиднофарм — 3,2%, ивабрадин — 1,9%, триметазидин MR (Предуктал MR, Servier, Франция) — 9,5%. ишемический сердце медикаментозный болезнь Коррекция медикаментозного лечения больных с ИБС после включения в исследование заключалась, прежде всего, в увеличении доли в структуре назначаемых лекарственных средств антитромбоцитарных препаратов, статинов, b-адреноблокаторов, ИАПФ. Антитромбоцитарная терапия была назначена 92,4% пациентов (+16,6% в абсолютных значениях), назначение статинов увеличилось до 85,3% (на 35,1%), b-адреноблокаторов — до 81,3% (на 20,4%), ИАПФ — до 76,1% (на 19,6%). Была усилена антиангинальная терапия: назначение нитратов длительного действия возросло до 60,9%, антагонистов кальция — до 23,9%, ивабрадина — до 6,5% и триметазидина MR — до 84,5%.

Хотя частота назначения триметазидина MR, на первый взгляд, кажется высокой, однако проведенный ранее анализ украинской популяции пациентов со стенокардией делает ее обоснованной. Сегодня существует возможность усиления консервативной терапии применением миокардиальной цитопротекции, которая может служить также средством патогенетического лечения больных стабильной стенокардией, в том числе и в период после реваскуляризации. Кроме того, она может быть назначена как при наличии показаний (перед планируемой процедурой), так и при наличии противопоказаний к хирургическому/интервенционному вмешательству или в случаях рефрактерности к проводимой терапии с целью стабилизации состояния пациентов со стенокардией; в ряде случаев такой подход может быть применен у больных с высоким риском — пожилого возраста с сопутствующей патологией (особое значение имеет сахарный диабет) и многососудистым поражением миокарда, — в качестве патогенетической терапии вместе с препаратами базисного лечения.