Общая характеристика пациента — результаты курации

Паспортная часть ФИО: Базунова Клавдия Пантилеевна Дата рождения:10.02.1942.

Место работы: пенсионер Семейное положение: женат Дата поступления в стационар: 7.03.14.

Результаты субъективного и объективного обследования

Жалобы На момент поступления били жалобы на боли в эпигастральной области, появление изжоги, отрыжки, вздутия в животе после еды.

Считает себя больной с 1974 года, когда впервые появилась боль в животе и изжога после принятой пищи. Причиной заболевания считает что ела острую, жаренную пищу. Своевремонно обратилась с жалобами ко врачу и в 1974 году был поставлен диагноз хронический гастрит. После поставленного диагноза стала следить за свои питанием, наблюдалась у специалистов 2 раза в год. Также проходила амбулаторное лечение в Ярославле ежегодно.

История жизни.

Родилась в Рязанской области, село Сараево. В 18 лет после смерти отца переехали в г. Ярославль. Образование — среднее. Работала лаборантом в ЖКБ 1, на стройке штукатуром маляром, в настоящее время работает в 15 шк. лаборантом по физике. Питание не рациональное, разнообразная пищи. Физических нагрузок нет. Вредные привычки отсутствуют. Имеет 2-х детей, живущих отдельно. 15 марта 2014 года была сделана операция в связи с переломом 2 костей левой голени.

Объективное исследование.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица доброжелательное, телосложение — астеническое. Рост-160, вес-80. Кожные покровы чистые, бледные, умеренной влажности. Температура тела-36.8. Видимые слизистые — розовые, обычной влажности. ПЖК развита умеренно. Лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц сохранён, сила мышц развита симметрично, болезненность и уплотнения при ощупывании не обнаружены. Кости правильной формы, при ощупывании и поколачивании безболезненны. Суставы нормальной конфигурации, активные движения в суставах, в полном объёме, без хруста.

Система органов дыхания.

При осмотре:

Форма грудной клетки нормостеническая, нади подключичные ямки сглажены, межрёберные промежутки широкие, лопатки плотноприлегают, ключицы не выступают, грудная клетка симметрична. Тип дыхания-грудной. ЧДД-15 в минуту, дыхание поверхностное, ритмичное.

При пальпации:

Грудная клетка безболезненна, при пальпации резистентная, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.

При перкуссии:

Сравнительная перкуссия-над всей поверхностью лёгких выслушивается ясный лёгочный звук.

При аускультации:

Над всей поверхностью лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система кровообращения:

Осмотр области сердца: сердечного горба нет, сердечный толчок, пульсация в эпигастрии не видны.

Пальпацияверхушечный толчок не определяется. Сердечного толчка, эпигастральной пульсации, кошачьего мурлыканья нет. Перкуссия: границы относительной тупости сердца: правая граница 2 см кнаружи от края грудины, левая (на 2 см кнутри от среднеключичной линии в VI межреберье) и верхняя (нижний край III ребра) — границы смещены вправо; границы абсолютной тупости сердца не определяется, ширина сосудистого пучка 6,5 см (второе межреберье 2 см от правого края, 1 см от левого края грудины).

Аускультация: тоны сердца ясные, систолический шум во всех точках нет.

АД 140/90 (на обеих руках). При аускультации артерий патологических изменений нет. Пульс на лучевой артерии правильный, мягкий, полный, альтерирующий; частота 76 ударов в минуту; одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Капиллярного пульса нет.

Система пищеварения.

На момент курации жалоб нет, аппетит хороший, вкусовые ощущения не изменены. Жажды нет. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает; глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул каждый день, вечером; испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета,. Отхождение газов свободное, умеренное. Зев розовой окраски, миндалины не выступают за нёбные дужки, слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая.

Осмотр живота: живот нормальной формы, симметричен. Патологической перистальтики, изменений кожных покровов, рубцов не отмечается. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании отсутствуют. Пальпация: при поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Глубокая методическая скользящая пальпация живота — сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4−5 см, безболезненная и неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой паховой области в средней трети linea umbilicoiliaceae dextra на протяжении 12 см, цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 3−4 см, безболезненная и неурчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Перкуссия: отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптом Менделя отрицательный.

Аускультация: выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Перкуссия границ печеночной тупости: размеры печени (по Курлову): 9−8-7 см.

Пальпация печени: печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, гладкий, закругленный, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Курвуазье-Терье, Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси отрицательные. Перкуссия селезенки: по лопаточно-пупочной линии длинник селезенки составляет 10 см; селезенка не пальпируется.

Система мочевыделения.

На момент курации жалоб нет; при осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Эндокринная система.

Жажда, аппетит не повышен. Характер оволосения по женскому типу. Тремор пальцев рук, век, языка нет. Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные.

Нервная система.

На момент курации жалоб нет. Больная ориентирована в пространстве, времен и собственной личности. Восприятие, внимание, память не нарушены. Поведение адекватное.

Сон не нарушен. Нарушения чувствительности нет.