Роль цервикального фактора при бесплодии

В связи с тем, что шейка матки является первым барьером на пути сперматозоидов, а также в силу доступности ее обследования интерес к роли ее в процессе наступления беременности возник давно.

Первоначально ей приписывалась главная роль при бесплодии. Еще в XIX в. итальянские эскулапы Гримо де Кои, Мартин Сент-Ант (1837) предположили, что основной причиной бесплодия является узость цервикального канала. Проводились работы по расширению цервикального канала и даже его клиновидной эксцизии, что давало, как ни странно, в некоторых случаях положительные результаты.

Этого же мнения придерживались Я. Н. Полонский и С. С. Регменский в 20-х годах XX в. Они считали, что стеноз наружного или внутреннего зева является препятствием для прохождения сперматозоидов, но не является таковым для эритроцитов, которые в 4—5 раз меньше их. Кроме того, они полагали, что щелочная среда, которая содержится в цервикальном канале, в недостаточном количестве попадает во влагалище и не способна нейтрализовать кислую среду в нем, что в свою очередь пагубно влияет на жизнеспособность сперматозоидов. В то же время проводились работы по исследованию состава шеечной слизи и роли эстрогенов.

В дальнейшем интерес к этой области несколько угас, и только в 1949 г. М. Н. Побединский вновь вернулся к этой теме, отметив, что 15,3% женщин с непроходимыми маточными трубами перенесли различные операции на шейке матки. Исследованием состояния шейки матки при нарушениях менструального цикла и бесплодии в 60-е годы занимались Н. И. Кузавова, А. Л. Каплан, М. М. Абрамова, М. В. Гудкова и др. В связи с ограниченными техническими возможностями тех лет в их работах присутствуют лишь рентгенологические и гистологические методы исследования. Особая роль приписывалась форме цервикального канала, а также рассматривалась роль сфинктерного аппарата истмуса, действующего вследствие особо сильных ритмических сокращений в овуляцию как насос, создающий отрицательное давление и засасывающий сперму в полость матки В настоящее время считается, что доля шеечного фактора среди причин женского бесплодия составляет не менее 5%.

Появление кольпоскопии позволило оценить состояние эндои экзоцервикса. Известно, что цервикальный канал шейки матки покрыт цилиндрическим эпителием, а влагалищная часть шейки матки — многослойным плоским. Поскольку шейка матки является гормонально зависимым органом, в ней происходят циклические изменения. Так, в работах Т. А. Фокиной (1994) было отмечено, что при нарушении менструального цикла частота патологии шейки матки повышается в 5 раз, а нелеченые фоновые заболевания приводят к возникновению начальных форм рака шейки матки в 12—13,5% наблюдений. Из них в 2/3 наблюдений рак шейки матки развивается на фоне лейкоплакии с атипией. Следует отметить, что в последние 5 лет увеличилось число случаев позднего выявления рака шейки матки, причем каждая пятая женщина умирает в течение года с момента установки диагноза.

При вторичной аменорее фоновые заболевания шейки матки встречаются почти в 70% случаев гиперпролактинемии, 60% — гиперандрогении и 10% — гипофункции яичников различной этиологии.

В последние годы активно изучается воздействие на шейку матки различных инфекционных патогенных и условно-патогенных агентов.

Несмотря на то, что шейка матки составляет с телом матки единое анатомо-функциональное образование, она обладает рядом автономных функций. Во-первых, обеспечивает выделение менструальной крови и секрета из полости матки и проникновение спермы через нее в полость матки, а затем в маточные трубы. Кроме того, шейка матки — это важный заслон от инфекционных агентов. Во время беременности предохраняет плод и его оболочки от контакта с внешней средой, а в родах, постепенно раскрываясь, способствует наиболее щадящему приспособлению плода к воздействию внешних факторов.

Образование шейки матки происходит путем слияния мюллеровых каналов на 12—16-й неделе эмбриогенеза. В ней различают влагалищную (видимую) часть и надвлагалищную, располагающуюся выше прикрепления стенок влагалища к матке, состоящую из соединительной и мышечной ткани. Канал шейки матки имеет веретенообразную форму длиной от наружного зева до перешейка 4 см, шириной не более 4 мм. В репродуктивном возрасте в шейке матки в течение нормального менструального цикла происходят циклические изменения, связанные с влиянием гормонов яичников. Отверстие канала шейки матки с 8—9-го дня менструального цикла начинает расширяться, в нем появляется прозрачная стекловидная слизь, количество которой значительно увеличивается к середине цикла. Слизь выделяют множество желез, расположенных в цервикальном канале; она является уникальным вязким полужидким гелем, состоящим из матрицы — нерастворимого гликопротеина (муцина) и воды, содержащей растворенные соли. Под воздействием стероидов матрица слизи подвергается структурным изменениям, вызывающим изменения реологических свойств. Под действием эстрогенов микрофибриллы цервикальной слизи располагаются параллельно, создавая микроканалы и облегчая миграцию сперматозоидов. Паталогические сперматозоиды, особенно с патологией головки, не могут пройти через эти каналы. Но даже активно подвижные сперматозоиды могут проникнуть через эту решетку только в середине цикла, в остальные дни их прохождение или сильно затруднено, или практически невозможно.

Движение слизи осуществляется от внутреннего зева к наружному, причем более мощный поток движется по периферии, что обеспечивается колебанием микроворсин эпителия эндоцервикса. Считается, что этим обеспечивается отбор высокоактивных сперматозоидов, способных преодолеть ток цервикальной слизи.

В цервикальной слизи сперматозоиды накапливаются и порциями периодически поступают в полость матки и труб. Но перед этим они подвергаются еще одному важному процессу — капацитации. Он происходит с момента попадания сперматозоидов в цервикальный канал и до встречи с яйцеклеткой в течение нескольких часов под действием факторов женского организма, подготавливая сперматозоиды к оплодотворению. В этот момент происходит как бы «дозревание» сперматозоидов, в результате которого одни поверхностные антигены исчезают, а другие появляются. За счет этого происходит гиперактивация сперматозоидов, что дает им возможность связываться с zona pillucida яйцеклетки и оплодотворять ее. Происходящая акросомальная реакция является конечной стадией капацитации.

Подсчитано, что в эякуляте человека в среднем содержится 3 * 108 сперматозоидов. В женских половых путях они сохраняют способность к оплодотворению максимально до 6 сут. В феномене их направленной миграции через шейку матки в полость матки, а затем в маточную трубу играет большую роль хемотаксис. В клеточной мембране сперматозоидов существуют рецепторы к агентам хемотаксиса — N-формил-пептидам.

Обычно сперматозоиды быстро проходят цервикальный канал и через 5 мин их уже можно обнаружить в маточной трубе. Но на характер и структуру слизи могут оказывать влияние многие факторы. В частности, это могут быть врожденные и приобретенные анатомические изменения на шейке матки: после медицинских абортов, разрывов шейки в родах, хирургических вмешательств (например, конизации, крио и лазерной деструкции), что может привести к сужению или частичному зарашению цервикального канала, а также к уменьшению количества шеечной слизи. Это может быть аномальное положение шейки, колонизация шейки матки микроорганизмами, цитотоксичными по отношению к сперматозоидам (например, Ureaplasma urealiticum). Также может оказывать неблагоприятное влияние и хронический воспалительный процесс, при котором образуется цервикальная слизь, препятствующая продвижению сперматозоидов, чаще вызываемый условно-патогенными микроорганизмами, такими как стрептококки, стафилококки, гарднерелла. И наконец, препятствовать проникновению сперматозоидов в полость матки могут антиспермальные антитела в цервикальной слизи, хотя не все исследователи согласны с этим.

При обследовании бесплодных супружеских пар в 4—40% случаев (в среднем 25% по ВОЗ, 1985) патологических отклонений не обнаруживается. При наличии регулярной половой жизни в течение 1 года, отсутствии какой-либо патологии у обоих супругов и отсутствии беременности бесплодие рассматривается как «необъяснимое». Предполагают, что причиной 10—20% случаев «необъяснимого» бесплодия являются иммунологические факторы. Антиспермальные антитела (АСАТ) могут присутствовать как у одного, так и у обоих партнеров.

У мужчин процент сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами, и локализацию АСАТ на поверхности сперматозоидов определяют с помощью общепринятого, рекомендованного ВОЗ MAR (mixed antiglobulin reaction) теста. При наличии активно-подвижных сперматозоидов в эякуляте проводят прямой MAR-тест, который считается нормальным, если не превышает 40%. При отсутствии активно-подвижных сперматозоидов используют непрямой MAR-тест с использованием спермы донора.

Впервые доказано участие иммунной системы в возникновении бесплодия в 1932 г. Baskin, который обнаружил, что у женщин, которым была введена цельная человеческая сперма, развивался иммунный ответ на антигены сперматозоидов и в дальнейшем возникало стойкое бесплодие.

О возможности продукции антител к сперматозоидам известно с прошлого века, но, несмотря на это, роль их до настоящего времени остается спорной. Лишь у 1% фертильных женщин были обнаружены значительные уровни АСАТ, в то время как у женщин с бесплодием «неясного» генеза этот процент составил 15. Однако нельзя отвергнуть тот факт, что среди женщин с бесплодием более трех лет частота беременностей в группе с АСАТ была ниже, чем в группе без АСАТ. Большая часть самопроизвольных абортов также наблюдалась среди пациенток с наличием АСАТ в анамнезе. При ЭКО, по данным некоторых исследователей, процент удач снижается при выявлении АСАТ. Поэтому в настоящее время многие исследователи склонны считать, что АСАТ скорее относительная, чем абсолютная причина бесплодия. Супружеские пары с выявленными АСАТ следует считать субфертильными, а не стерильными, так как антитела к сперматозоидам способны снижать, но не всегда предотвращать вероятность наступления беременности.

АСАТ обнаруживаются как в сыворотке крови, так и в других секретах репродуктивного тракта (перитонеальной жидкости, цервикальной слизи и т. д.). Причем выявление АСАТ в сыворотке крови не обозначает обязательного присутствия их в цервикальной слизи, и наоборот. Например, при наружном генитальном эндометриозе содержание АСАТ выше, чем в сыворотке крови. У фертильных женщин их содержание одинаково.

В литературе нет единого мнения по поводу влияния различных классов АСАТ на процессы фертилизации, а также их локализации на поверхности сперматозоидов. Однако у женщин все три класса иммуноглобулинов встречаются с одинаковой частотой, у мужчин процент иммуноглобулинов класса IgG и IgA выше. При наличии IgM их локализация обычно бывает на кончике хвоста, что приводит к нарушению миграции через цервикальныю слизь, но не препятствует оплодотворению.

Антиспермальные антитела могут вызвать нарушение репродуктивной функции на различных уровнях: нарушение сперматогенеза, ингибиция ферментативной активности сперматозоидов, капацитации и акросомальной реакции сперматозоидов, пенетрации сперматозоидами цервикальной слизи и передвижения в ней, а также цитотоксическое или иммобилизирующее действие на сперматозоиды при наличии адекватных уровней комплемента. Кроме того, сперматозоиды, покрытые антителами, подвергаются усиленному фагоцитозу макрофагами; нарушается процесс имплантации.

Шейка матки является наиболее важным местом проявления локального иммунного ответа на спермальные антигены и может служить барьером при наличии в цервикальной слизи АСАТ. В шейке находится наибольшее число плазматических клеток, способных синтезировать секреторный компонент slgA. Считают, что благодаря большому молекулярному весу и более сложной молекулярной структуре он способен в большей степени нарушать процессы фертилизации.

Частота обнаружения АСАТ в цервикальной слизи у женщин с бесплодием составляет от 20 до 62%, однако только у половины женщин, имеющих АСАТ в сыворотке крови, антиспермальные антитела находят в цервикальной слизи. Для выявления антител в цервикальном канате слизь в периовуляторный период набирают туберкулиновым шприцем и инкубируют вместе со спермой супруга. Делать это нужно как можно более бережно, чтобы не травмировать нежный эпителий шейки матки за счет отрицательного давления, создаваемого в шприце, так как наличие даже небольшого количества эритроцитов в цервикальной слизи может отразиться на результате анализов (уменьшение АСАТ). Важно исключить наличие инфекционных агентов, которые могут также исказить картину, особенно при повышении уровня IgM.

Затем методом проточной цитофлуорометрии определяют процент живых сперматозоидов, покрытых АСАТ трех классов иммуноглобулинов. Тест, возможно, проводить, если результат MAR-теста мужа отрицателен, т. е. равен 0%. Клинически значимыми уровнями считаются для IgG класса — 14%, для IgA — 15%, для IgM — 6%. Если АСАТ выявляются у партнера, анализ цервикальной слизи на АСАТ проводят, используя сперму донора или «отмытую» сперму мужа.

Важное значение имеют правильное проведение и оценка результатов посткоитального теста (ПКТ), или пробы Шувар-ского—Симса—Хунера. Проводится он как можно ближе к овуляции, время которой можно определить по цервикальному числу по шкале Insler (оценка по 5 параметрам: объему, вязкости, растяжимости, кристаллизации, клеточности, за каждый из которых дается от 0 до 3 баллов). Оптимальным является число 10. Время наступления овуляции можно рассчитать по формуле: К — 17, где К — продолжительность менструального цикла. Важным является определение рН влагалищного содержимого (норма 3,5—5,8) и цервикальной слизи (норма 7—8,5). Время после полового акта должно составлять от 2 до 12 ч (по рекомендации ВОЗ), оптимально — 6—8 ч. После полового акта пациентка должна лежать с приподнятым тазовым концом в течение 30 минут. Воздержание у мужчины должно составлять от 3 до 5 дней; по возможности следует исключить прием алкоголя, физических нагрузок, стрессов накануне сдачи анализа. Материал забирают из 3 мест: заднего свода влагалища, наружной и внутренней части цервикального канала. Тест считается положительным при обнаружении 5 и более сперматозоидов в поле зрения с поступательным движением и «качающихся» не более 25%.

Следует отметить, что при выявлении достоверно высоких уровней АСАТ в цервикальной слизи ПКТ примерно в половине процентов случаев может быть положительным, в то время как присутствие АСАТ в эякуляте сопровождается отрицательным посткоитальным тестом. Полагают, что это происходит из-за того, что АСАТ в эякуляте снижают способность сперматозоидов пенетрировать цервикальную слизь за счет их аутоагглютинации в эякуляте и так называемого феномена качания. Этот феномен может быть вызван присутствием АСАТ в цервикальной слизи. Кроме того, антитела к антигенам сперматозоидов могут нарушать нормальное движение ресничек эпителия цервикального канала, что также приводит к нарушению пенетрации сперматозоидами цервикальной слизи. Наличие положительного ПКТ, несмотря на присутствие локальных АСАТ у мужчин и женщин, может быть обусловлено иммунными супрессивными факторами семенной плазмы или отсутствием компонентов комплемента в цервикальной слизи. Отрицательный ПКТ, а также наличие выраженного «феномена качания» при нормальной спермограмме и хорошем качестве цервикальной слизи, являются показанием для тестирования на АСАТ.

Основным методом снижения уровня АСАТ у женщин является длительное использование (не менее 6 мес.) презерватива для исключения антигенной стимуляции. Однако этот метод мало эффективен, так как снижение уровня антител происходит достаточно медленно. Глюкокортикоидная иммуносупрессия не получила широкого распространения. Предпринимались попытки лечения антибиотиками при скрытой инфекции и эстрогенами в преовуляторный период с целью улучшения качества цервикальной слизи и уменьшения уровня иммуноглобулинов, но без видимых результатов. Наиболее распространенным методом лечения является искусственная инсеминация спермой мужа или донора в зависимости от показаний. Перспективным является иммуноцитотерапия лимфоцитами мужа или донора; этот метод лечения находится в стадии изучения.

Таким образом, шеечный фактор включает анатомические, структурные и функциональные изменения шейки матки, нарушающие нормальное продвижение сперматозоидов в полость матки либо приводящие к их гибели.