Гигиенические основы объёмно-планировочных решений лечебных учреждений

Вместимость, структура и состав помещений лечебных учреждений определяется комплексом факторов, из которых решающее значение имеет демографические, экономические и архитектурно-строительные. Композиционная схема зависит от технологии лечебного процесса, его специфики и связанная с ними насыщенности лечебно-диагностическим и инженерным оборудованием, необходимости создания оптимальных гигиенического, противоэпидемического и лечебно-охранительного режимов для больных, наилучших условий для работы персонала. Больничные службы по функциональному назначению можно разделить на основные комплексы: палатные отделения («гостиничная» группа), группа централизованных медицинских отделений (приёмная, операционный блок и децентрализованные операционные, служба стерилизации и дезинфекции, рентгеновская, лабораторная, физиои бальнеотерапевтическая, аптека, служба переливания крови, прозектура), централизованные хозяйственные службы (пищеблок, прачечная, котельная, склад, мастерские, гаражи), группа административных единиц (администрация, социальные и культурные организации, клуб, бытовые помещения для персонала).

В настоящее время действуют «Санитарно-гигиенические требования к структурным подразделениям больниц и других стационаров, условием труда и личной гигиене персонала» № 3182-А-84. Приёмное отделение и административные помещения размещают вблизи главного входа, а пищеблок с хозяйственными службами, прачечной, мастерскими и котельной выделяют в самостоятельный корпус. Инфекционные отделения также располагают в обособленных зданиях. Основным элементом архитектурной композиции больничного здания или комплекса является главный корпус (блок) с ведущими подразделениями, в частности лечебно-диагностический блок, к которому примыкают стационар и поликлиника. При размещении стационара и поликлиники в одном здании последнее должна иметь отдельный вход, изолированные залы ожидания и кабинеты.

Создание некоторых общих лечебно-диагностических подразделений, например центральной лаборатории, рентгенологического и физиотерапевтического отделений, службы переливания крови не только не противоречат гигиеническим требованиям, но и являются положительным фактором централизации лечебного процесса. Наиболее рациональна блочная система, в ряде случаев с наличием моноблока. В настоящее время на смену моноблоку всё чаще приходит так называемые развивающиеся композиции из свободных конструкций на основе блока с соотношением лечебно-диагностических и палатных помещений. Это позволяет проектировать больницы в расчете на скользящую технологию, наиболее адекватно вписывающиеся в природные и архитектурные пейзажи. Уровень современной высокой специализации и в перспективе суперспециализации требуют так называемой гибкой планировке зданий лечебных учреждений. Гигиенические требования к архитектурно-планировочным решениям основных подразделений больниц, определяются размерами учреждения и характером оказываемой мощности.

Приемное отделение.

При оценке приемного отделения больницы следует обращать внимание на то, что по современным требованиям приемного отделения должно быть так размешено и меть такой набор помещений и внутреннюю планировку, что бы предотвратить возможность возникновения внутрибольничных инфекций и способствовать ускорения и повышению качества лечебно-диагностического процесса. В функцию приемного отделения входит регистрация, медицинский осмотр, обследование, санитарная обработка поступающих больных, и, в случае необходимости оказания им неотложной медицинской помощи. В состав приемного отделения (общего) входят как минимум следующие помещения:

• * вестибюль-ожидальня с регистратурой и справочной;
• * смотровая и кабинет дежурного врача;
• * санитарный пропускник в составе раздевальни, ванны с душем, одевальни;
• * манипуляционная с перевязочной;
• * бокс и диагностические палаты, куда помещаются больные с нераспознанным диагнозом;
• * санузлы для больных и персонала и другие подсобные помещения (помещение для выписки больных должны быть раздельными от помещений приема и должны располагается в каждом палатном корпусе смежно с вестибюлем-ожидальней).

При планировке приемного отделения должен соблюдаться принцип поточности движения поступающих и выписывающихся больных. Помещения приема и выписки из отделений: детского, акушерского, психоневрологического, туберкулезного, инфекционного, должны быть отдельными и размещаться при каждом из этих отделений.

Палатное отделение больницы.

Основной единицей структурой больницы является палатное отделение. Планировка палатных отделений современных больниц должна удовлетворят основным требования: состав помещения должен соответствовать специфики заболевания больных, пути передвижения персонала и больных, должны соответствовать нормам и сокращены путем приближения лечебных и подсобных служб к постели больного; работы, которые могут быть централизованы должны быть устранены из отделения или сведены к минимуму, «гибкая» планировка должна позволять осуществлять так называемую перманентную модернизацию (перепрофилирование или укрупнение отделений для организации более прогрессивной системы ухода и создания комфортных условий для больных). При проектировании палатных и лечебно-диагностических отделений могут быть использованы линей секций. Планировка палатной секции должна предусматривать создание удобной связи палат с манипуляционной, санитарным узлом и помещением отдыха и питания.

График движения больных внутри секций должен быть прост по возможности прямолинеен и не перекрещиваться путями хозяйственного и вспомогательного значения. Движение посетителей в секцию должно осуществляться по изолированному пути — из вестибюля в центральную зону, в палаты или комнаты дневного пребывания больных. Для удаления из палатной секции грязного белья санитарной комнате необходимо предусмотреть шахту или специальный лист. Чистое белье доставляется из прачечной персоналом. Планировочная и экономическая целесообразность секций во многом зависти от устройства палатного коридора. В практике существуют два основных приема планировки палатной секции: с односторонней и частично двухсторонней застройкой палатного коридора. Положительными качествами односторонней застройки является хорошая освещенность и проветриваемость коридора. Однако больницы с односторонней застройкой коридора характеризуются усложненной конфигурацией плана, нечеткостью и неизбежным увеличения графиков движения.

Технико-экономический анализ приемов планировки палатных секций показывает, что при односторонней застройке коридора стоимость строительных работ на 8−10% выше, чем при двухсторонней застройке. Поэтому изучение вопросов, связанных с системой расположение помещений в палатной секции позволяет рекомендовать двухстороннюю застройку коридора со световыми разрывами. Двухстороннее расположение помещений «Строительными нормами и правилами» допускается не более чем на 60% протяженности коридора. В секции с двухсторонним коридором наиболее инсолируемый фронт, ориентированный на южную сторону, должен отводится под палаты. На северной стороне коридора должны размещаться все лечебновспомогательные, хозяйственные и санитарные помещения. Расположения указанных помещений зависят от общего композиционного решения стационара. В прямоугольном варианте композиции, при которой стационар не имеет выступов и секция вписывается в четкие прямоугольные габариты, лечебно-вспомогательные и прочие помещения располагаются напротив палат.

Для удобства эксплуатации палатной секции лечебно-вспомогательные помещения должны располагаться по группам: столовая смежно с буфетной, кабинет врача-с манипуляционной, санитарные помещения объединяются в один комплекс, располагаемый вблизи лестницы. Световой разрыв коридора устраивается в центре секции. Анализ планировочных решений палат с различными габаритами и соответствующими размерами основных конструктивных элементов, показывает что, для строительства могут быть рекомендованы палаты двух основных типов: на 2 или 4 койки и на 3 койки. Двухкоечная палата должна иметь 14 мІ глубиной 5,2 м, шириной 2,7 м. Палатные секции в которых применены двухкоечные палаты указанного выше типа, более удобны по сравнению с другими секциями и имеют хорошие показатели экономичности. Наиболее комфортабельной является двухкоечная палата общей площадью 16,8мІ с отдельным санитарным узлом, что весьма положительно оценивается гигиенистами и больными. В палатных секциях должна быть одна изоляционная палата на одну койку для тяжело больных. Изоляционные палаты устраиваются со шлюзом и без шлюза. Площадь однокоечной палаты без шлюза 9мІ, со шлюзом 12мІ. В шлюзе оборудуется умывальник и устанавливается вешалка. Площадь шлюза 3−4 мІ при глубине его 1−1,5 м. Изоляционную палату желательно устраивать со своим санитарным узлом.

Основные санитарные требования, предъявляемые к устройству палат, заключаются в обеспечении санитарно-гигиенических условий для больных: нормальной инсоляции и освещения палат, достаточного воздухообмена, надлежащей звукоизоляций, внутри палатного благоустройства и уюта. Лечебно-вспомогательные помещения, помимо санитарно-гигиенических условий, должны удовлетворять требованиям наиболее целесообразной организации лечебного процесса при коротких и четких графиков движения больных и персонала.

Особенности планировки хирургического отделения.

К проектам хирургического отделения предъявляется следующие требования:

• А) наличие удобной связи с операционным блоком и диагностических отделением;
• Б) наличие соответствующего числа перевязочных и процедурных;
• В) организация условий для послеоперационного пребывания больных в специально оборудованных палатах;
• Г) исключения возможности контакта, после операционных «чистых» больных и так называемых «гнойных», у которых появились послеоперационные осложнения.

Операционный блок является структурной единицей хирургического отделения. При его санитарно-гигиенической оценке, следует помнить что, прежде всего, должны соблюдаться все требования, предъявляемые к асептики. Операционный блок должен иметь два изолированных непроходных отделения — септического и асептического. Операционный блок следует размещать обособленно от палат, в отдельном крыле или в тупиковом выступе здания, или на отдельном этаже. В состав операционного блока, как минимум входят: операционная, предоперационная, стерилизационная, наркозная и материальная. Для чистых и гнойных операций предусматривают разные операционные. Должны быть предусмотрены так же помещения для хранения крови, помещения для разработки и мытья инструментов и гипсовальная.

Акушерское отделение.

В состав акушерских отделений (родильных домов) входит: отделение патологии беременности (25−30% общего количества коек), родовое и послеродовое (физиологическое и обсервационное) отделения. Планировка акушерского отделения должна обеспечить тщательную изоляцию здоровых и больных рожениц. Родовое физиологическое отделение состоит из пред родовых палат, родового (на одну койку 24мІ, на две 30мІ) и операционного блоков и послеродовых палат. В зависимости от взаимодействия основных групп помещений, выделяют следующие композиционные системы:

• 1. Павильонная (с размещением разных по функциональному назначению помещений или групп в отдельных корпусах, соединенных переходами).
• 2. Моноблочная (с концентрацией служб в одном или двух тесно связанных блоков). В первом случае лечебно-диагностические отделения, административные и хозяйственные помещения размещают в нижних этажах, палатной секции — в верхних. Планировка по второму варианту позволяет проектировать как компактные, так и протяженные блоки с расположением либо всех подразделений в одном блоке, либо изолируя блок палатных отделений от блока лечебно-диагностические помещений.

Внутренняя планировка и организации пространства помещений должна в полной мере соответствовать требованиям клинико-технологического процесса, гигиенического и противоэпидемического режима. В настоящее время общепризнанны широкие возможности архитектуры в организации палатного блока. Блок может быть представлен не зависимыми изолированными палатными секциями, секции делают не проходными перед входом в каждую секцию должен быть шлюз. В каждой секции должна быть зона палат (с манипуляционной, кабинетом врача, постом медсестры, помещением дневного пребывания больных) и зона вспомогательных помещений (санузел, санитарная комната, клизменная).

Общее помещение (столовая, буфетная, кабинеты заведующего и старшей медсестры, хранилища аппаратуры, чистого и грязного былья, инвентаря) размещают в нейтральном холле. Палатные секции могут быть узкими с односторонней коридорной застройкой и широкими 2-каридорной, круглой, приближающийся к квадрату планировкой, а также многочисленными модификациями. Размер палатного отделения зависит от величины и формы этажа, т. е. от расстояния поста дежурной медицинской сестры до дверей наиболее удаленной палаты. Оно не должно превышать 30 м. При 2-хкаридорной системе (когда между двумя коридорами располагается шахта лифтов, а также подсобные, вспомогательные помещения и для персонала) и при кольцевой системе все подсобные помещения, буфетные, манипуляционные и т. д. должны иметь искусственное освещение и кондиционирование воздуха. Такие системы стали возможны, так как пересмотрены отношение к ориентации палат. По СНиП-78 разрешается ориентация на северные румбы не менее 10% палат как раньше, а до 50%. Исследования последних лет показали, что средняя продолжительность пребывания больного в палате 17 дней, из которых одна треть больных при этом находиться в больнице 7−8 дней. Для таких больных ориентация не имеет большого значения, зато 2-хкаридорная и кольцевая системы позволяют резко сократить горизонтальные графики движения больных и персонала. Не рекомендуется проектировать проходные секции! Расширен перечень помещений, где должно быть кондиционирование и лучистая энергия.

Основные принципы планировки типовых палатных секций больниц.

Палатную секцию стационара составляет изолированный комплекс палат и лечебно-профилактических помещений, предназначенный для больных с однородными заболеваниями. В больничном здании секция является основным элементом. Стандартная палатная секция должна иметь следующие помещения:

• * помещения для пребывания больных — палаты, комната дневного пребывания, застекленная веранда (детских соматических отделениях);
• * лечебно-вспомогательные помещения — кабинет врача, процедурная (манипуляционная), пост медицинской сестры, перевязочная (в отделениях хирургического профиля);
• * хозяйственные — буфетная, столовая, бельевая, комната сестры-хозяйки и старшей медицинской сестры, веранды;
• * санитарные — ванная, умывальни, туалеты для больных и персонала, санитарная комната, помещения, помещения для предметов уборки;
• * палатный коридор, связывающий перечисленные помещения, лестница, лифт.

В больничном корпусе палатные секции занимают около 60%площади. Палатная секция из 20−30 коек считается наиболее целесообразной для обеспечения благоприятных условий при организации лечебного процесса. Изолированная секция отвечает важнейшему требованию лечебно-охранительного режима. Изоляция секреций исключает возможность занесения инфекции извне, обеспечат максимум покоя больному, способствует большей производительности труда персонала и создаёт возможность полноценного использования оборудования.

Как показывает исследование больниц с различными приемами планировки, двухсекционная система с типовыми секциями по 25−30 коек является примером наиболее целесообразного решения функциональных и планировочных задач. При двухсекционной схеме планировки главная лестничная клетка с лифтами, по которой осуществляется связь, имеющая значение основной вертикальной линии движения больных при поступлении и выписки, при отправлении на процедуры и т. д., должна занимать центральное место по отношению к палатным секциям; размещаемым по обе стороны её, с целью сознания взаимной изоляции их, а также удобной взаимосвязи соответствующих отделений.

Целесообразность такого расположения центрального транспортного узла диктуется необходимостью устройства общих для всего отделения помещений за пределами палатных секций, но в, то, же время в непосредственной близости к ним и к главной лестнице. Эти общие помещения с транспортным узлом, размещаемые в центре этажа, образуют центральную нейтральную зону. В центральной зоне должны быть расположены кабинет заведующего отделением, комната старшей сестры, помещение для хранения каталок и т. д., а также лечебно-диагностические кабинеты, обслуживающего одно или несколько отделений больницы (кабинет функциональной диагностики, рентгеновский кабинет и др.). В этой зоне допускается устройство столовой и буфетной или помещений для отдыха.

Детское инфекционное отделение.

При планировке детского соматического отделения должна быть предусмотрена полная изоляция его от отделений для взрослых, а также как можно меньше контактирование больных детей между собой (секция его должна быть непроходной). Детское отделение с количеством коек более 60 следует размещать в отдельном корпусе. Детское отделение должно иметь отдельный вход, около которого необходимо предусматривать площадку для колясок и санок. В каждой секции предусматривается 30 коек, а секции для новорожденных — 24 койки. Палаты в отделениях группируются в зависимости от возраста делей.

Дети до одного года помещаются в обособленную секцию с вместимостью палат не более чем на 2 кроватки. Площадь на 1 койку в двух-четырехместных палатах должна быть не менее 6мІ, воздухообмен — 20мі/час. В палатной секции детского отделения на 20−30 коек обязательно предусматривается комната для игр и отапливаемая веранда. В отделении для грудных детей выделяют помещения для кормления грудных детей грудью, сцеживания грудного молока и его стерилизации. Вблизи детских палат предусматриваются комнаты круглосуточного пребывания материй (спальня, комната отдыха, столовая, санузел).

В отделениях один из сестринских постов обслуживает 10 детей грудного возраста, а второй — 15 детей более старшего возраста. Наличие небольших палат на 2−3-4 койки в типовой секции дает возможность удобно маневрировать ими, распределять детей старшего возраста, по полу, а так же больных по диагнозам, тяжести заболевания, способствует одномоментности заполнения палат новыми больными. В то же время при устройстве небольших палат затрудняется обслуживание детей и контроль за их состояниями и поведением. Поэтому перегородки между палатами и коридором в целях удобного наблюдения над детьми, целесообразно устраивать застекленными. Не посредственно в палатах для предохранения от капельных инфекций нередко устраивают между кроватями остекленные перегородки высотой до 2 м, которые могут быть переносными. Особое внимание в детской больнице должно быть выделено оборудованию палат кроватками определенного габарита для детей разных возрастов, прикроватными тумбочками, над кроватными столиками для кормления, занятий и настольных игр.

Инфекционное отделение.

При санитарной гигиенической оценки инфекционных отделений следует иметь в виду опасность возникновения внутрибольничных инфекции. Профилактика их достигается правильным размещением, внутренней планировкой инфекционных отделений, строгой изоляции больных, правильной санитарной обработкой и дезинфекцией помещения, оборудования, вещей, посуды и т. д. Инфекционные отделения размещают в отдельном стоящем здании, выделяя его в зону больничных инфекционных корпусов, обязательно должен к нему быть отдельный подъезд.

Для приема инфекционных больных предусматривают приемно-смотровые боксы, а для персоналасанитарный пропускник. Входы и лестничные клетки должны быть определенными для поступающихся и выписывающихся больных. Изоляция инфекционных больных может осуществляться либо в профилированных отделения (групповая изоляция больных одинаковой формы заболевания), либо в боксах построенных по принципу индивидуальной изоляции, в составе бокса или полубокса, кроме палаты должен быть санузел (уборная, ванная), тамбур с выходом наружу, а при расположении их на втором этаженаружный пандусдля ввоза больного в бокс. В стенах инфекционных отделений, отделяющие детские палаты от коридоров, следует предусматривать остекленные проемы. В палатах, боксах и полубоксах должно быть окно для предачи пищи, белья, медикоментов (площадь палат на одну койку 7,5 мІ, со шлюзом и уборной 14 мІ, а площадь бокса и полубокса 22 мІ, на две койки -27 мІ.

Поликлиника.

Поликлиническое отделение по санитарным и эпидемиологическим показателям рациональнее изолировать от стационара и размещать в отдельном здании. Однако допускается размещение поликлиники в отдельном здании со стационаром. Основными помещениями поликлиники являются: врачебные, лечебно-диагностические кабинеты, регистратура, вестибюль с гардеробной для больных. По характеру оборудования кабинеты делятся на кабинеты общего типа площадью 12 мІ, специализированные кабинеты площадью 16−18 мІ. Ожидальни проектируются из расчета один, два метра на каждого больного, ожидающего прием. Изолированные ожидальни устраиваются при акушерско — гинекологичексом, туберкулезном, кожно-венерологическом кабинетах. Инфекционный кабинет должен иметь изолированный вход. Детское поликлиническое отделение изолируется от взрослого. Поступление детей осуществляется через фильтр-кабинет предварительного осмотра), в котором измеряют температуру, и проводят первоначальное обследование.

Дети с признаками острого заболевания отправляются в боксированное отделение без признаков острого заболевании и с нормальной температурой направляются из фильтра в общее отделение. Ожидальную в детских отделениях не рекомендуется устраивать в виде общего большого зала, лучше устраивать ожидальни на не большое количество ожидающих (не более 4 на 1 кабинет) из расчета 1,4 мІ на каждого взрослого с ребенком. При рассмотрении типового проекта больницы (на практическом занятии) студенты должны провести разбор и санитарную экспертизу проекта в соответствии с прилагаемой ниже программой.

Программа санитарной экспертизы больницы.

Общие сведении.

• 1. Тип больницы (по профилю и значению).
• 2. Число коек (по отделениям и всего), на которое рассчитана больница.

Земельный участок.

• 1. Размещение земельного участка (на территории города, поселка вне его, на каком расстоянии).
• 2. Ближайшее окружение участка: промышленные предприятия, жилые дома и т. д. Их взаимное расположение с учетом розы ветров.
• 3. Входы и проезды на земельный участок, наличие отдельного проезда на хозяйственный двор, к патологоанатомическому отделению, инфекционному корпусу, поликлинике.
• 4. Процент застройки участка.
• 5. Составные элементы участка: зона лечебных и лечебно-вспомогательных зданий, зона зеленых насаждений, хозяйственный двор, зона поликлиники и зона патологоанатомического корпуса. Их размеры и взаимное расположение.
• 6. Процент озеленения и возможность использования участка для лечебно-оздоровительных цепей.

Больничные здания.

Тип строительства больницы (централизованный, децентрализованный, смешанный);расстояние между группами лечебных зданий и хозяйственными постройками.

Расположение зданий на участке (в глубине его или на красной линии).

Число этажей каждого корпуса.

Число и характер больничных отделений, их взаимное расположение, пути поступления и выписки больных.

Состав помещений в больничном отделении (палаты, лечебные, лечебно-вспомогательные и санитарно-гигиенические помещения), их взаимная связь, расположение;

• А) при рассмотрении планов терапевтического, хирургического и других отделений обратить внимание на расположение и устройство приемного покоя и санпропускника, диагностических палат (или изолятора), изоляцию отделений, наличие столовой, помещений дневного пребывания больных; отдельные палаты, перевязочные, операционные для «гнойных» и «чистых» больных вхирургическом отделении;
• Б) при рассмотрении плана инфекционного корпуса обратить внимание на возможность изоляции больных с разными инфекционными заболеваниями: наличие приемно-смотровых и лечебных боксов, полубоксов и боксированных палат, а также санпропускника для персона;
• В) при рассмотрении проекта родильного отделения обратить внимание на наличие отдельной смотровой и родовой для лихорадящих, а также комнат для новорожденных;
• Г) в проекте поликлиники установить наличие отдельного входа, регистратуры, вестибюля для больных; достаточного набора, числа и размеров врачебных кабинетов; наличие лечебно-диагностических кабинетов.
• 6. Палаты:
  • А) их число и количество коек в каждой палате;
  • Б) общая площадь и площадь на одну койку;
  • В) ориентация.
• 7. Больничные колидоры.
• А) тип застройки (одноили двухсторонняя застройка), ширина;
• Б) процент световых разрывов по отношению ко всей длине коридора;ориентация.