Ведомственные учреждения в системе обеспечения первичной медико-санитарной помощи

Ведомственные учреждения в системе обеспечения первичной медико-санитарной помощи

В своей статье мы хотим осветить вопросы, связанные с обеспечением первичной медико-санитарной помощь жителей удаленно расположенных, малых городов и посёлков ведомственными лечебными учреждениями. Уверенны, что с подобными проблемами сталкиваемся не только мы. Так же хотим выразить наше мнение на решение вопросов связанных с этим.

Ведомственное здравоохранение на Тындинском отделении Дальневосточной железной дороги представлены четырьмя лечебно-профилакическими учреждениями. Три, из которых расположены в Амурской области. Представлены одной отделенческой больницей на ст. Тында — на сегодняшний день это: 2 стационара на 300 коек (в Тынде — 295, в Верзнезейске -20 коек), 3 поликлинические подразделения мощностью 960 посещений в смену (2 в Тынде — детская и взрослая и 1 в Верхнезейске). Узловая больница на ст. Февральск: стационар на 75 коек, поликлиническое подразделения мощностью 200 посещений в смену, узловая больница на ст. Юктали: стационар на 40 коек, поликлиническое подразделения мощностью 150 посещений в смену. Одно лечебное учреждение расположено в Саха (Якутия): узловая поликлиника на ст. Беркакит мощность 150 посещений в смену. Обеспеченность койками на 10 000 населения в г. Тында — 109,2: в п. Верхнезейск — 110,2, в п. Юктали — 124,6, в п. Февральск — 112,7. Обеспеченность выше среднесетевых — 81,1. Объясняется это по Тынде тем, что такие койки как кардиологические, неврологические, гастроэнтерологические, пульмонологические планировались на все ТОД. По остальным населенным пунктам на коечный фонд влияли еще и нормативы коек на 1 врачебную должность.

Наши лечебно-профилакические учреждения оказывают первичную медико-санитарную помощь населению в 12 населенных пунктах, где проживает 45 956 человек. В 11 населенных пунктах — это единственные лечебные учреждения или единственные структурные подразделения наших лечебных учреждений (амбулатории, здравпункты). Протяженность участка обслуживания составляет 1686 километров, в том числе с запада на восток 1287 километров, с севера на юг 399 километров.

Железнодорожные лечебно-профилакические учреждения получили свое развитие с началом строительства Байкало-Амурской железной дороги. Несли на себе функцию по обеспечению медицинской помощью строителей БАМа и членов их семей, а в настоящее время работников ОАО «РЖД» и членов из семей. Так же одной из основных функций железнодорожной медицины является медицинское обеспечение безопасности движения поездов.

В приведенных ниже таблицах, представлены основные показатели в работе ЛПУ Тындинского отделения дороги.

Выполнение плана посещений выше 96%, процент профилактических посещений колеблется от 42 в Тынде до 71,8% в Беркаките, определяется профилактической направленностью лечебных учреждений. Посещений на одного жителя в основном выше сетевых и выше госгарантий.

За 30 лет сменилась законодательная база, сменились источники финансирования ЛПУ как государственных, так и ведомственных.

Железнодорожные лечебные учреждения стали негосударственными учреждениями здравоохранения (НУЗами).

Неизменным для наших лечебных учреждений осталось: медицинское обеспечение безопасности движения поездов и оказание первичной медико-санитарной помощи населению, в том числе территориальному, с которым и связаны наши проблемы.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФот 29 июля 2005 г. N 487 «Об утверждении Порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи» .

Согласно Конституции, Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487−1,с изменениями, населению гарантированы бесплатная и доступная первичная медико-санитарная помощь.

Согласно Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487−1 с изменениями, раздел II статья 8, ответственность за обеспечение оказания бесплатной медицинской помощью, несут администрации муниципальных образований.

Согласно территориальной программе госгарантий бесплатность медицинской помощи обеспечивается средствами ОМС по 5 статьям расходов для стационарных видов помощи и по 3 статьям расходов по амбулаторно-поликлинической помощи.

На обслуживании в наших лечебных учреждениях находятся работающие железнодорожника, пенсионеры железнодорожного транспорта, члены семей железнодорожников, в том числе дети, и приписное территориальное население.

Компенсация расходов за первые три категории населения, оплату за оказанные медицинские услуги мы получаем за счет средств ОМС по статьям расходов предусмотренных. Доплаты до себестоимости оказанной медицинской услуги на работников ОАО «РЖД и прочие контингенты железнодорожного населения производится за счет вне реализационных средств ОАО «РЖД» по факту выполнения медицинских услуг. Контингенты определены 870р распоряжением ОАО «РЖД» от 09.06.05 г.

Компенсация расходов на территориальное население, находящееся на обслуживании в ЛПУ ОАО «РЖД» Тындинского отделения дорог происходит в основном за счет средств ОМС.

Администрации городов и районов всячески уходят от вопросов связанных с компенсацией расходов наших ЛПУ в доли на приписное территориальное население. Согласно Федерального закона от 6 октября 2003 г. N 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» статья 15 п. 12 — организация оказания на территории муниципального района скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов находится в ведении Муниципальных образований.

Узловые больницы на ст. Февральск и ст. Юктали являются единственными лечебными учреждениями на территории обслуживания. Лечебные учреждения работают в системе ОМС. Доля территориального населения от 43% до 39% населения.

На примере узловой больницы на ст. Юктали показываем затраты на приписное территориальное население.

Таким образом, муниципалитет недофинансирует больницу за оказание медицинской помощи территориальному населению в год 2017 тыс. рублей, в месяц 168,1 тыс. что привело к возникновению задолженности по коммунальным услугам более 1000 000 рублей и по зарплате, так как неотложная помощь не оплачивается ОМС.

При этом НУЗ оказывая медицинскую помощь территориальному населению оплачивает только налогами на имущество в 2 раза больше чем получает от муниципалитета, в результате увеличивается стоимость медицинской услуги. Больница становится неконкурентоспособной на рынке медицинских услуг, и только отсутствие конкурентов на территории вынуждает население получать платные медицинские услуги.

В г. Тында 2 лечебных учреждения: «Отделенческая больница на ст. Тында ОАО «РЖД» и МУЗ «Центральная районная больница». Население города поделено между двумя лечебными учреждениями поровну, каждому по19 344 человек. Доля приписного территориального населения прикрепленного к нашему лечебному учреждению составляет 37%. Доля детского территориального населения составляет 40%. Только в нашем лечебном учреждении имеется гинекологическое и детское инфекционное население, специализированные кардиологическое и неврологическое отделение, где получают медицинскую помощь все нуждающиеся жители города и района. В действительности, по данным фонда ОМС и ведущей страховой компании «Дальмедстрах», медицинскую помощь в нашем лечебном учреждении получают до 60% населения города. За амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощью обращается более 30% населения не имеющее отношение железнодорожному населению.

Тем не менее, администрация города Тынды не выделяет нашему лечебному учреждению муниципальный заказ. На долевое финансирование в 2005 году было выделено 1,5 млн. рублей. В 2006 году выделенная сумма составила 200 тысяч рублей, что соответствует 22 рублям в год, на каждого прикрепленного на обслуживание территориального жителя города Тында.

Районными администрациями, так же выделяют недостаточные денежные суммы для оказания медицинской помощи населению района.

В приведенных ниже таблицах показан дефицит денежных средств за последние 3 года.

медицинская помощь стационар ведомственный Паспорт экономической эффективности деятельности отраслевого стационара в динамики за 3 года.

Паспорта экономической эффективности деятельности отраслевых амбулаторно-поликлинических учреждений в динамики за 3 года.

Дефицит в финансировании составлял от 4,5 млн. рублей до 12, 5 млн. в год.

Относительно небольшой дефицит по 2004 году объясняется наличием бюджетного финансирования на следующие виды медицинской помощи: психиатрия, койки острых психозов, фтизиатрия, наркология. В 2005 году ни одна администрация не выполняла своих договорных обязательств. Нами, в судебном порядки, были оспорены действия районной администрации Тындинского района, вынесенное судебное решение обязало рассчитаться за выполненные медицинские услуги жителям Тындинского района за 2005;2006 года. Это позволило сократить дефицит за 2006 год до 6,5 млн. рублей.

Отделенческая больница конкурентоспособна на рынке медицинских услуг. Обеспечивает ее конкурентоспособность хорошая материально-техническая база, виды медицинской деятельности представленные в НУЗе, кадровый потенциал.

Медицинская помощь детскому населению оказывается высококвалифицированными специалистами по 14 специальностям, что соответствует уровню областной больницы.

Взрослому населению медицинская помощь оказывается в поликлинических подразделениях по 34 направлениям.

Стационарную помощь обеспечивают 8 отделений в г. Тында и 1 в поселке Верхнезейск. Оказывается медицинская помощь по 16 специализированным видам стационарной помощи. Оснащенность реанимационно — анестезиологического отделения дает возможность проводить сложные операции на высоком уровне, выхаживать пациентов с различной, тяжелой патологией.

Лабораторно — диагностические службы едины для поликлиник и стационара, имеют на своем вооружении оборудование, позволяющее выполнять исследования на высоком уровне.

В июне 2007 года в больнице установлен комплекс теле медицины, Теле медицина.

По иному складываются взаимоотношения между лечебным учреждение, находящимся на территории Саха (Якутия). Узловая поликлиника на ст. Беркакит имеет договор с администрацией поселка Беркакит на оказание первичной медико-санитарной помощи территориальным жителям поселка, достаточным финансированием под имеющиеся объемы. Такого понимания администрация лечебного учреждения достигла, только прибегнув к крайним мерам. Не получая финансовой поддержки на протяжении ряда лет, фактически оказавшись на гране банкротства, лечебное учреждение вышло из работы в системе ОМС расторгнув договора с Фондом ОМС.

В результате администрация поселка оказалось перед проблемой обеспечения медицинской помощью жителей поселка. Бесплатная медицинская помощь оказывалась только работникам ОАО «РЖД». Все остальное население получало медицинскую помощь только на платной основе (за исключением экстренной).

Подсчитав расходы на развитие муниципального здравоохранения в поселки, администрация поселка совместно с администрацией САХА Якутия и Фондом ОМС обратилась к администрации узловой поликлиники с просьбой возобновить договора по ОМС и с согласием на оплату в доли на приписное население, согласно представленным расчетам. На сегодняшний день поликлиника является самодостаточным лечебным учреждением.

Вторая основная проблема ведомственных ЛПУ, не включение их в национальный проект «Здоровье» в части оказания первичной медико-санитарной помощи.

Не поучают доплаты участковая служба (участковые терапевты и педиатры, медицинские сестры), фельдшера ФАПов, лечебные учреждения не имеют право выдавать родовые сертификаты. Право выбора пациентом лечебного учреждения, тем не менее, сохранено. Являясь единственными лечебными учреждения на территории обслуживания, НУЗы не включаются в заявки на медицинское оборудования, предназначенное для улучшения оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе.

Лечебным учреждением, находящимся на территории в единственном числе, имеющим родильные койки, разрешение, дающее право выписки родовых сертификатов пришлось добиваться в администрации области. Администрации области, в свою очередь пришлось обращаться в МЗ и СР., для получения соответствующего разрешения.

НУЗ Отделенческая больница получила разрешение на работу по родовым сертификатам только по структурному амбулаторно-поликлиническому подразделению на ст. Верхнезейск, где нет муниципальных лечебных учреждений. В г. Тында беременные женщины, зная, что мы не сможем их обеспечить родовыми сертификатами, по-прежнему обращаются в наше лечебное учреждение для наблюдения во время беременности. Со своей стороны мы стараемся обеспечить качественное наблюдение и обследование беременных.

Заключение

НУЗы становятся заложниками ситуации, которая определяется законодательной базой регламентирующей бесплатность медицинской помощи населению и неисполнением той же законодательной базы муниципальными административными органами.

Политика ОАО «РЖД» по отношения к ЛПУ ОАО «РЖД» — это их рентабельность. НУЗы имеющие дефицит в бюджете либо закрываются, либо реструктуризуются — закрываются стационары, амбулаторно-поликлиническая помощь оставляется только для обеспечения выполнения распоряжения президента ОАО «РЖД» № 870р.

Закрытие или реструктуризация НУЗов, с передачей зданий в собственность муниципальным образованиям увеличит нагрузку на и без того скудные бюджеты муниципальных администраций в разы. Доплаты, которые получают НУЗы от ОАО «РЖД», что значительно уменьшает нагрузку на бюджеты городов и поселков в доли на железнодорожное население, уйдет из региона, что неминуемо повлечет ухудшение обеспечением медицинской помощью населения.

По нашему мнению выход из сложившейся ситуации следующий:

— исполнение муниципальными администрациями Федерального закона от 6 октября 2003 г. N 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» статья 15 п. 12 — организация оказания на территории муниципального района скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов находится в ведении Муниципальных образований.

Для города Тында наилучший выход в сложившейся ситуации, на первом этапе долевая форма содержания муниципального образования нашего лечебного учреждения. Муниципальный заказ должен размещаться в лечебных учреждениях города на конкурсной основе. В дальнейшем, необходимо объединение двух лечебных учреждений в частно-государственное партнерство, путем заключения договоров между ОАО «РЖД», муниципальным образованием и ФОМСом.

Частно-государственное партнерство позволит сохранить материально — техническую базу, кадровый потенциал НУЗа, доплату ОАО «РЖД» до себестоимости на медицинские услуги, оказанные железнодорожному населения; передача видов медицинской помощи получающих развитие за счет национальных проектов, финансируемых из областного и городского бюджета в ЦРБ, позволит улучшить здравоохранение города в целом.

К сожалению, все наши обращения в администрации всех уровней не нашли взаимопонимания у муниципальных образований.

В малых городах и поселках НУЗы, в конечном итоге могут уйти из рынка медицинских услуг. И хотя по оснащению, квалификации врачебных кадров они значительно выше аналогичных муниципальных лечебных учреждений, вытеснит их отсутствие финансирования в доле на приписное населения со стороны муниципальных административных образований. В крупных городах НУЗы, со своими мощными базами, активно уходят в платную медицину. И если в крупных городах медицинская помощь широко представлена муниципальными лечебными учреждениями различного уровня и у населения есть выбор в получении медицинской услуги, то население малых городов и поселков, удаленно расположенных от областных центров этого выбора не имеют. Муниципальные административные образования не смогут развернуть аналогичную медицинскую помощь на должном уровне в короткие сроки.