Пропедевтика в условиях скорой медицинской помощи

Усачев С.А.

Особенности пропедевтики в условиях Скорой медицинской помощи

(Рекомендации к оформлению карты вызова) Уфа 2011

Содержание ЧАСТЬ 1 Особенности описания жалоб, сбора анамнеза и постановки диагноза в условиях СМП ЧАСТЬ 2 Особенности описания некоторых заболеваний

1. Некоторые инфекционные заболевания

2. Некоторые психические расстройства

3.Болезни нервной системы

4.Глазные болезни

5. Болезни системы кровообращения

6. Болезни органов дыхания

7. Болезни органов пищеварения

8. Болезни кожи и подкожной клетчатки

9. Болезни мочеполовой системы

10. Перинатальный период и новорожденность

11. Травмы и несчастные случаи

12. Констатация трупа ЧАСТЬ 1 Особенности описания жалоб, сбора анамнеза и постановки диагноза в условиях СМП

1. Жалобы больного:

Что беспокоит сейчас?

Когда возникло данное состояние?

С чем связывает больной данное состояние?

При болях уточняется:

1) локализация боли, которую должен точно указать сам больной;

2) в каком положении тела больше всего беспокоят боли (лёжа, сидя, стоя),

3) какое положение вынужден принять больной, чтобы уменьшить интенсивность боли?

4) связаны ли боли с движениями? Какими?

5) Куда иррадиирует боль?

6) Постоянная ли боль или схваткообразная, проходящая?

7) Характер боли: ноющая, режушая, жгучая, тупая, давящая и др.

2. Анамнез болезни:

1) продолжительность заболевания;

2) возникла боль впервые или бывала и раньше?

3)Хронические заболевания.

4)Наблюдается ли терапевтом, когда был на приёме последний раз?

5)Какие лекарства принимает постоянно, какие принял сегодня?

Обязательно указывают данные аллергологического, эпидемиологического, у женщин — и гинекологического анамнеза, травмы, операции.

Эпидемиологический анамнез при инфекционном заболевании включает:

— откуда прибыл заболевший.

— имелись ли в той местности случаи подобного заболевания.

— не был ли в контакте с лихорадящими больными в течение последних 3 недель.

— имеется ли эпидемия заболевания в городе.

— связывает ли больной своё состояние с приёмом пищи (когда принимал, что и где).

Акушерско — гинекологический анамнез включает:

— сведения об особенности менструальной и генеративной функций (последние mensis, цикличность), в том числе о количестве беременностей и исходов их (аборты, выкидыши, роды).

— гинекологические заболевания, оперативные вмешательства на матке и придатках, бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис, гонорея и др.).

После посистемного осмотра пациента выставляется диагноз.

Клинический диагноз должен включать в себя описание:

1) основного заболевания. Это заболевание, которое привело к последнему ухудшению, по поводу которого была вызвана скорая помощь и по поводу которого вы оказываете помощь, то есть ваша помощь должна соответствовать этому диагнозу. Например, основным заболеванием будет являться обострение хронического холецистита или инфаркт миокарда и т. д.;

2) сопутствующего заболевания. Это заболевание, которое имеет иной патогенез по сравнению с основным заболеванием, другие причины возникновения. Это может быть хроническое заболевание, которое в данный момент находится в состоянии ремиссии и не представляет для организма опасности, например хронический панкреатит вне обострения;

3) конкурирующего заболевания. Это заболевание, которое конкурирует с основным по степени опасности для больного, но не связано с основным заболеванием по причинам и механизму возникновения, например инфаркт миокарда и прободение язвы желудка;

4) осложнения основного заболевания. Это осложнение, которое патогенетически связано с основным заболеванием и обязательно выносится в структуру диагноза. Например, осложнением язвенной болезни желудка является кровотечение;

5) фонового заболевания. Это заболевание, которое также не связано с основным по причинам и механизму возникновения, но может оказать значительное влияние на течение и прогноз основного. Классическим примером фонового заболевания является сахарный диабет.

Любое заболевание (основное, сопутствующее, конкурирующее) должно быть отражено в диагнозе по единому плану. Из названия каждого заболевания, как правило, можно определить пораженный орган и характер патологического процесса.

ЧАСТЬ 2 Особенности описания некоторых заболеваний в условиях СМП

1. Некоторые инфекционные заболевания

1. Ветряная оспа.

Status localis: На коже лица, волосистой части головы, туловище, конечностях имеется обильная полиморфная сыпь (папулы, везикулы, пустулы).

2. Краснуха.

Status localis: На коже груди, спины, конечностей мелкопятнистая бледнорозовая экзантема, не имеющая склонности к слиянию (или со слиянием). Отмечается генерализованная лимфаденопатия (заднешейные и затылочные лимфоузлы).

3. Менингококковая инфекция?

Status localis: Геморрагическая сыпь на ягодицах, бедрах, голенях, в виде неправильной формы звездочек различной величины, плотных на ощупь и слегка выступающих над поверхностью кожи.

4. Опоясывающий лишай.

Status localis: Отёчные гиперемированные пятна и сгруппированные пузырьки по ходу 4 — 5 межрёберных нервов слева, жжение, боли. (Пузырьки ссыхаются в корочки, отпадая, образуют пигментацию).

Status localis: Розовые отёчные пятна, пузырьки с прозрачным содержимым по ходу межрёберного нерва Th 5 слева, чувство жжения, боли при пальпации.

5. Рожа правой голени, эритематозная форма.

Status localis: Жжение, боль распирающего характера, эритема и отек в области наружной поверхности нижней трети правой голени. Эритема ярко-красного цвета, с неровными краями, в виде языков пламени.

6. Сибирская язва, кожная форма?

(В ближайшие дни в месте внедрения спор в кожу появляется небольшое красное пятно. В течение недели оно превращается в папулу, затем в везикулу и пустулу. В конце концов формируется язва, покрытая черным струпом и окруженная зоной плотного отека. Сначала отмечается зуд, но к моменту образования язвы очаг становится безболезненным. Сибиреязвенный карбункул часто бывает окружен мелкими дочерними везикулами .

Нередко развивается регионарный лимфаденит. Лихорадки, как правило, не бывает, общее состояние нарушено незначительно, однако в тяжелых случаях наблюдается быстрое распространение отека и шок).

Status localis: В области средней трети правого предплечья с внутренней стороны язва с темно-коричневым дном, приподнятыми краями и серозно-геморрагическим отделяемым, в центральной части язвы черный безболезненный плотный струп, вокруг выражен валик красного цвета.

7. Скарлатина.

(Скарлатиновая сыпь — мелкая, исчезает при надавливании. Выступает на 1−3 день болезни и локализуется главным образом на щеках, в паху, по бокам туловища. Кожа носогубного треугольника остается бледной и свободной от сыпи. Сыпь обычно держится 3—7 дней; затем угасает, не оставляя пигментации.

Скарлатиновый язык — на 2−4 день болезни язык больного становится выражено зернистым, ярко-красного цвета.

Ангина — постоянный симптом скарлатины. Может протекать тяжелее обычной ангины.

Шелушение кожи — возникает после исчезновения сыпи (через 14 дней от начала заболевания): в области ладоней и стоп оно крупнопластинчатое, начинается с кончиков пальцев; на туловище, шее, ушных раковинах шелушение отрубевидное).

Status localis: Сыпь мелкоточечная, с локализацией на щеках, боковых поверхностях туловища и животе, в сгибах локтей, коленей, подмышечных и паховых областях. На этом фоне ярко выделяется незахваченный сыпью белый носогубный треугольник.

Организация и проведение первичных мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания карантинными инфекциями, контагиозными вирусными геморрагическими лихорадками, малярией и инфекционными болезнями неясной этиологии, имеющими важное международное значение:

При установлении предварительного диагноза и проведении первичных противоэпидемических мероприятий при указанных болезнях необходимо руководствоваться следующими сроками инкубационного периода:

— чума — 6 дней;

— холера — 5 дней;

— желтая лихорадка — 6 дней;

— Крымская геморрагическая лихорадка — 14 дней;

— лихорадки Эбола, Марбург, Ласса, боливийская, аргентинская — 21 день;

— Синдромы невыясненной этиологии — 21 день.

Во всех случаях выявления больного (трупа) немедленная информация в органы и учреждения здравоохранения и госсанэпиднадзора по подчиненности должна содержать следующие сведения:

— фамилия, имя, отчество, возраст (год рождения) больного (трупа);

— название страны, города, района (территории), откуда прибыл больной (труп), каким видом транспорта прибыл (номер поезда, автомашины, рейс самолета, судна), время и дата прибытия;

— адрес постоянного места жительства, подданство больного (трупа);

— дата заболевания;

— предварительный диагноз, кем поставлен (фамилия врача, его должность, название учреждения), на основании каких данных (клинических, эпидемиологических, патологоанатомических);

— дата, время, место выявления больного (трупа);

— где находится больной в настоящее время (стационар, морг, самолет, поезд, пароход и т. д.);

— краткий эпидемиологический анамнез, клиническая картина и тяжесть заболевания;

— принимал ли химиотерапевтические препараты, антибиотики, когда, дозы, количество, даты начала и окончания приема;

— получал ли профилактические прививки, сроки прививок;

— меры, принятые по локализации и ликвидации очага заболевания (количество выявленных лиц, контактных с больным (трупом), дезинфекционные и другие противоэпидемические мероприятия);

— какая требуется помощь: консультанты, медикаменты, дезинфекционные средства, транспорт и т. п.;

— подпись под данным сообщением (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность);

— фамилии передавшего и принявшего данное сообщение, дата и час передачи сообщения.

Решающим фактором при установлении диагноза являются следующие данные эпидемиологического анамнеза:

— прибытие больного из местности, неблагополучной по этим инфекциям в течение времени, равного сроку инкубационного периода;

— общение выявленного больного с аналогичными больными в пути следования, по месту жительства или работы;

— пребывание на транспортном средстве, которое следует из местности, неблагополучной по чуме, КВГЛ, желтой лихорадке или малярии, при наличии на нем грызунов, блох или комаров;

— пребывание в районах, пограничных со странами, неблагополучными по указанным инфекциям, или на энзоотичной территории.

2. Некоторые психические расстройства Психиатрическая бригада вызывается «на себя» в случаях:

Если вы заподозрили нарушение психики и:

а) Больной представляет опасность для себя или окружающих.

б) Больной беспомощен, то есть неспособен самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности.

в) Возможен существенный вред здоровью больного, вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

8. Деменция.

Для постановки предварительного диагноза указывается наличие основного заболевания, в результате которого возникло данное состояние.

Встречается при:

· болезнь Альцгеймера

· сосудистая (мультиинфарктная) деменция

· алкоголизм

· внутричерепные объёмные процессы — опухоли, субдуральные гематомы и мозговые абсцессы

· черепно-мозговая травма

· болезнь Паркинсона (1%)

· гашишный психоз, поздние стадии

· вирусные энцефалиты,

· нейросифилис,

· хронические бактериальные и грибковые менингиты;

· рассеянный склероз.

Критерии:

1. Нарушение кратковременной и долговременной памяти (по данным психиатрического интервью, субъективного и объективного анамнезов).

2. По меньшей мере, одно из следующего:

o Нарушение абстрактного мышления

o Нарушение критики, обнаруживаемое как неспособность строить реальные планы в отношении окружающих, родственников и вопросов, связанных с работой

o Нейропсихологические симптомы и синдромы: афазия, апраксия, агнозия («три А»), а также нарушение оптико-пространственных функций и конструктивной деятельности.

o Личностные изменения.

3. Социальная дезадаптация в семье и на работе.

Афазия (от греч. а — отрицание + р has is — речь) — обобщающее обозначение расстройств речи, возникающих у людей с сохранным артикуляторным аппаратом и достаточным слухом, при которых частично или полностью утрачивается возможность активно пользоваться речью для выражения мыслей и чувств или (и) понимать слышимую речь. При афазии нарушается грамматическая и лексическая структура речи.

Апраксия — расстройство произвольных целенаправленных действий, двигательных навыков при сохранности составляющих их элементарных движений.

Агнозия — расстройство гнозиса — нарушения понимания и узнавания предметов и явлений, возникающие в связи с расстройством функций высших гностических (познавательных) механизмов, обеспечивающих интеграцию элементарных ощущений, восприятий и формирование в сознании целостных образов.

Психический статус:

Больной не узнаёт окружающих, наблюдается афазия, апраксия, агнозия.

9. Алкогольный делирий.

В анамнезе указывается период употребления алкоголя, время последнего приёма, исключаются черепно-мозговые травмы и отравления.

Следует знать, что алкогольный делирий бывает:

1.Только у алкоголиков.

2. Только после запоя

3. Только у трезвого человека.

Объективно: Больной чувствует, что по его телу ползают насекомые, пытается их ловить, давить, прогонять. Больной начинает «беседовать» с «голосами», пытается отбиваться от мнимых чудовищ, убегать от бандитов, ловить насекомых.

Психический статус: Слуховые, тактильные и зрительные галлюцинации.

10. Психоз. Острое психотическое расстройство.

Психический статус:

Бред, галлюцинации, деперсонализация, дереализация.

11. Маниакально-депрессивный психоз. Маниакальный эпизод.

Психический статус:

Бред, повышенное настроение до эйфории, сверхценные идеи, компульсивность, эмоциональная лабильность с эпизодами агрессии.

3.Болезни нервной системы Патологические рефлексы и симптомы:

Основную и практически весьма важную группу патологических рефлексов составляют патологические рефлексы, обнаруживаемые на стопе. Кардинальными из них являются следующие:

Симптом Бабинского — извращенный подошвенный рефлекс, или симптом разгибания большого пальца. В норме при штриховом раздражении подошвы получается рефлекторное сгибание всех пяти пальцев. При пирамидном поражении то же раздражение вызывает разгибание большого пальца, иногда изолированное, иногда с одновременным разведением остальных пальцев («знак веера»). Симптом весьма постоянный при центральных параличах и парезах; является одним из ранних и наиболее тонких проявлений нарушения целости пирамидного пути в головном или спинном мозге выше сегментов рефлекторной дуги подошвенного рефлекса (выше LV — SI сегментов).

При воспалительных, отечных и некоторых других состояниях мозговых оболочек наблюдаются симптомы оболочечного раздражения, или так называемый менингеальный симптомокомплекс. Для него характерны головные боли, рвота, болезненность при постукивании по черепу или позвоночнику, общая гиперестезия. Довольно типичной является так называемая менингитическая поза: больной обычно лежит на боку с пригнутыми к животу ногами и согнутыми руками. Голова запрокинута кзади, позвоночник выгнут дугой кзади (опистотонус).

Рис. 1. Подошвенный рефлекс.

Слева — нормальный рефлекс; справа — рефлекс (симптом) Бабинского.

Ригидность затылочных мышц легко обнаруживается при попытке наклонить голову к груди; при этом получается сгибание нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах, часто и приведение их — так называемый верхний, или затылочный, симптом Брудзинского.

Симптом Кернига исследуется в положении больного на спине: нога сгибается сначала под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, после чего исследующий производит распрямление ноги в коленном суставе, что встречает резкое сопротивление сгибателей голени и вызывает болевую реакцию у больного, даже находящегося иногда в бессознательном состоянии. В том же положении на спине исследуются и остальные оболочечные симптомы.

Лобковый симптом Брудзинского заключается в приведении и сгибании нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах при надавливании на лобок.

Контралатеральный симптом Брудзинского заключается в рефлекторном сгибании противоположной ноги при прижатии исследующим бедра согнутой в колене ноги к животу.

Симптом Гийена представляет собой сокращение m. quadricipitis в ответ на сжатие рукой исследующего мышечной массы того же мускула другой ноги.

Симптом Гордона, описанный уже как симптом пирамидного поражения и заключающийся в разгибании большого пальца ноги (тыльной флексии), вызывается сжатием рукой исследующего мышечной массы голени.

Таблица «Топография поражения структур мозга» (следует проверить у больного то или иное движение и выявить локализацию поражения). А. В. Триумфов «Топическая диагностика нервной системы», М., 1959.

При поражении мозжечка возникает ряд двигательных расстройств атактического и асинергического характера.

1. Расстройство походки.

2. Интенционное дрожание.

3. Нистагм.

4. Расстройство речи.

Поражения черепных нервов:

— Симптомокомплекс двигательных расстройств, наступающих в результате поражения рассмотренных нервов каудальной группы (IX, X, XII), носит название бульбарного паралича. Последний возникает как в результате поражения ядер в продолговатом мозге, так и корешков или нервов (внутри или вне черепа). При этом наблюдаются парез или паралич языка с соответствующими расстройствами речи, нарушение глотания, поперхивание, выливание питья через нос, носовой оттенок голоса, его хриплость (или афония).

— Поражение VII нерва (лицевого) вызывает периферический паралич мимической мускулатуры (prosopoplegia). Уже при простом осмотре бросается в глаза резкая асимметрия лица. Пораженная сторона маскообразна, складки лба и носо-губная складка здесь сглажены, главная щель шире, угол рта опущен. При наморщивании лба на стороне паралича не образуется складок (поражен m. frontalis); при зажмуривании глазная щель не смыкается (lagophtalmus) из-за слабости m. orbicularis oculi. При этом видно отхождение глазного яблока кверху (феномен Белла), причем на стороне поражения больше, чем на здоровой.

— Поражение 5 пары черепных нервов (тройничного нерва):

I. N. ophthalmicus выходит из черепа через fissura orbitalis superior, снабжает чувствительными окончаниями кожу лба и передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, глазное яблоко, слизистые верхней части носовой полости, лобную и решетчатую пазухи, мозговые оболочки.

При невралгии r. ophthalmici болевая точка прощупывается в области foraminis supraorbitalis (n. supraorbitalis от r. ophthalmicus).

II. N. maxillaris выходит из черепа через foramen rotundum. Снабжает чувствительными окончаниями кожу нижнего века и наружного угла глаза, часть кожи боковой поверхности лица, верхнюю часть щеки, верхнюю губу, верхнюю челюсть и зубы ее, слизистые нижней части носовой полости, гайморову полость.

При невралгии II ветви прощупывается болевая точка в foramen infraorbitale, где выходит n. infraorbitalis от n. maxillaris.

III. N. mandibularis — смешанный нерв.

а) Чувствительные волокна иннервируют нижнюю губу, нижнюю часть щеки, подбородок, заднюю часть боковой поверхности лица, нижнюю челюсть, ее десну и зубы, слизистые щек, нижней части ротовой полости и язык.

б) Двигательные волокна иннервируют жевательные мышцы: m. masseter, т. temporalis, mm. pterigoidei externi et interni и m. digastricus (переднее брюшко).

При невралгии III ветви одной из болевых точек является foramen mentale, откуда выходит ветвь n. mandibularis — n. mentalis.

Существует особая форма невралгии тройничного нерва — neuralgia quinti major — с исключительно жестокими болями, наступающими приступообразно, но с нерезкими обычно нарушениями проводимости нерва; заболевание свойственно, главным образом, пожилому возрасту.

— VI пара, n. abducens — двигательный нерв. При поражении нерва или корешка его на основании возникает изолированный паралич m. recti externi, что обусловливает сходящееся косоглазие, невозможность поворота данного глазного яблока кнаружи, двоение в глазах (диплопия), особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы, иногда головокружение и вынужденное положение головы.

— III пара, n. oculomotorlus — двигательный нерв. При полном параличе n. oculomotorii наблюдается следующее.

1. Птоз (ptosis) — глаз закрыт опущенным верхним веком.

2. Зрачок расширен (антагонистическое действие m. dilatatoris pupillae от n. sympathicus).

3. Имеется паралич, аккомодации (поражен m. ciliaris), почему и ухудшается зрение на близкие расстояния.

12. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Радикулит пояснично-крестцовый с выраженным корешковым синдромом слева. Неврит седалищного нерва слева.

Status localis:

Боли при пальпации паравертебральных точек L4 — S1 слева, с иррадиацией болей по ходу левого седалищного нерва. Боли усиливаются при движениях в пояснично-крестцовом отделе, активные движения ограничены.

13. Межрёберная невралгия справа.

Жалобы: Боли в груди справа при глубоком вдохе, поднятии правой руки, движении туловищем.

Status localis: Боли при пальпации по ходу межрёберных нервов Th4-Th5 справа.

14. ОНМК.

4.Глазные болезни

15. Блефарит простой верхнего века слева.

Status localis: Гиперемия, утолщением края правого верхнего века, чешуйки у основания ресниц.

16. Острый конъюнктивит посттравматический слева.

Status localis: Отёк конъюнктивы, инъецированность, гиперемия склеры левого глазного яблока, слёзотечение, светобоязнь.

17. Иридоциклит.

Status localis: Светобоязнь, снижение зрения, перикорнеальная инъекция сосудов, болевые ощущения в глазу, узкий зрачок, слезотечение.

18. Инородное тело конъюнктивы.

Status localis: Слезотечение, боль, светобоязнь, блефароспазм, ощущение инородного тела в глазу. При выворачивании верхнего века на поверхности конъюнктивы инородное тело 1 мм на 3 часах.

19. Инородное тело роговицы.

Status localis: Слезотечение, боль, светобоязнь, блефароспазм, ощущение инородного тела в глазу. При осмотре отмечается гиперемия конъюнктивы; инородное тело 0.5 мм выявляется в толще роговицы в виде блестящей или темной точки на 12 часов.

жалоба заболевание скорый помощь

5. Болезни системы кровообращения Правила постановки диагноза при ИБС:

Классификация ИБС ВОЗ с дополнениями ВКНЦ, 1984 год:

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

o Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией

o Внезапная коронарная смерть (летальный исход)

2. Стенокардия

o Стенокардия напряжения

§ Впервые возникшая стенокардия напряжения

§ Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса

o Нестабильная стенокардия (в настоящее время классифицируется по Браунвальду)

o Вазоспастическая стенокардия

3. Инфаркт миокарда

4. Постинфарктный кардиосклероз

5. Нарушения сердечного ритма

6. Сердечная недостаточность Функциональные классы стабильной стенокардии напряжения:

1й функциональный классболь возникает при чрезмерной физической нагрузке, то есть для возникновения боли требуются непривычные физические усилия: длительный интенсивный бег, подъем и перенос больших тяжестей .

2 — боль возникает при повышенной физической нагрузке, то есть привычной нагрузке: бег, подъем по лестнице, интенсивная ходьба.

3 — боль возникает при обычной физической активности: ходьба, подъем по лестнице на 1 этаж.

4 — боль возникает при минимальной физической активности и в покое.

При инфаркте миокарда диагноз устанавливают с указанием даты возникновения (до 28 сут): локализация (передняя стенка, передневерхушечный, переднебоковой, переднесептальный, диафрагмальный, нижнебоковой, нижнезадний, нижнебазальный, верхушечнобоковой, базальнолатеральный, верхнебоковой, боковой, задний, заднебазальный, заднебоковой, заднесептальный, септальный, ПЖ);

первичный, рецидивирующий (от 3 до 28 сут), повторный (отмечать размеры и локализацию необязательно, если возникают трудности в ЭКГ-диагностике); с наличием патологического зубца Q, без патологического зубца Q, субэндокардиальный, трансмуральный.

Примеры формулирования диагнозов:

· ИБС: стабильная стенокардия напряжения II ФК. НК I

· ИБС: стабильная стенокардия напряжения IV ФК. Стенокардия покоя. Постинфарктный кардиосклероз (Q-ИM передней стенки ЛЖ — 23.05.1999). Хроническая аневризма ЛЖ. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. НК IIБ.

· ИБС: нестабильная стенокардия (прогрессирующая 20.12.06) III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (2.06.1998). НК I.

· ИБС: безболевая форма. Желудочковая экстрасистолическая аритмия. НК 0.

· ИБС: острый ИМ с зубцом Q (трансмуральный) передневерхушечного отдела ЛЖ (5.07.2006). Острая левожелудочковая недостаточность.

· ИБС: острый повторный ИМ (13.02.2006). Постинфарктный кардиосклероз (ИМ с зубцом Q передней стенки ЛЖ — 23.03.2002). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (пароксизм 13.02.2006, тахисистолическая форма). НК IIА.

· ИБС: острый ИМ с зубцом Q заднебазального и диафрагмального отделов ЛЖ (18.05.2006). Острая AV-блокада (II степени — 18.05.2006;20.05.2006; III степени — 6.06.2006;9.06.2006). Синдром Дресслера (30.05.2006).Рецидивирующий ИМ (в зоне поражения — 5.06.2006).Временная электрокардиостимуляция (6.06.2006;9.06.2006).НКI.

· Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Стенокардия напряжения, III функциональный класс (ФК). Стенокардия покоя. Атеросклеротический кардиосклероз.

Шумы и тоны сердца.

Шумы возникают при сужении отверстия, через которое протекает кровь, и при увеличении скорости кровотока. Такие явления могут быть обусловлены учащением сердечных сокращений или уменьшением вязкости крови.

Сердечные шумы разделяются на шумы, образующиеся внутри самого сердца (внутрисердечные), и шумы, возникающие вне сердца (внесердечные, или экстракардиальные).

Внутрисердечные шумы чаще всего возникают в результате поражения клапанов сердца, при неполном смыкании их створок во время закрытия соответствующего отверстия или же при сужении просвета последнего.

Шум, возникающий во время систолы, т. е. между первым и вторым тоном, называется систолическим, а во время диастолы, т. е. между вторым и следующим первым тоном, — диастолическим. Следовательно, систолический шум по времени совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии, а диастолический — с большой паузой сердца.

Органический внутрисердечный шум, обусловленный приобретенными пороками сердца, может быть систолическим (при недостаточности двухи трехстворчатого клапанов, сужении устья аорты) и диастолическим (при сужении левого и правого предсердно-желудочковых отверстий, недостаточности клапана аорты). Разновидностью диастолического шума является пресистолический шум. Он возникает при митральном стенозе в связи с усилением тока крови через суженное отверстие в конце диастолы при сокращении левого предсердия. Если над одним из клапанов или отверстий выслушиваются два шума (систолический и диастолический), то это говорит о комбинированном пороке, т. е. о недостаточности клапана и сужении отверстия.

Тоны сердца — звуковое проявление механической деятельности сердца, определяемое при аускультации как чередующиеся короткие (ударные) звуки, которые находятся в определенной связи с фазами систолы и диастолы сердца.

I тон выслушивается как достаточно интенсивный звук над всей поверхностью сердца. Максимально он выражен в области верхушки сердца и в проекции митрального клапана. Основные колебания I тона связаны с закрытием атриовентрикулярных клапанов; участвуют в его образовании и движениях других структур сердца. Ослабление I тона может быть связано со снижением сократительной функции мышцы сердца при инфаркте миокарда, миокардите, но особенно резко оно выражено при недостаточности митрального клапана (тон может практически не выслушиваться, замещаясь систолическим шумом). Хлопающий характер I тона (повышение и амплитуды, и частоты колебаний) чаще всего определяется при митральном стенозе, когда он обусловлен уплотнением створок митрального клапана и укорочением их свободного края при сохранении подвижности. Очень громкий («пушечный») I тон возникает при полной атриовентрикулярной блокаде в момент совпадения по времени систолы независимо от сокращающихся предсердий и желудочков сердца.

II тон также выслушивается над всей областью сердца, максимально — на основании сердца: во втором межреберье справа и слева от грудины, где его интенсивность больше, чем I тона. Происхождение II тона связано в основном с закрытием клапанов аорты и легочного ствола. Громкость II тона при его аускультации над аортой и легочным стволом примерно одинакова; если она преобладает над каким-либо из этих сосудов, говорят об акценте II тона над этим сосудом. Ослабление II тона связано чаще всего с разрушением створок аортального клапана при его недостаточности или с резким ограничением их подвижности при выраженном аортальном стенозе. Усиление, а также акцент II тона над аортой возникает при артериальной гипертензии в большом круге кровообращения, над легочным стволом — при гипертензии малого круга кровообращения.

Ill тон — низкочастотный — воспринимается при аускультации как слабый, глухой звук. На ФКГ определяется на низкочастотном канале, чаще у детей и спортсменов. В большинстве случаев он регистрируется на верхушке сердца, и его происхождение связывают с колебаниями мышечной стенки желудочков вследствие их растяжения в момент быстрого диастолического наполнения. От III тона отличают так называемый тон открытия митрального клапана — патогномоничный признак митрального стеноза. Наличие второго тона создает аускультативную картину «ритма перепела». Патологический III тон появляется при сердечной недостаточности и обусловливает протоили мезодиастолический ритм галопа.

IV тон — предсердный — связан с сокращением предсердий. Патологически усиленный IV тон обусловливает при аускультации пресистолический ритм галопа. Слияние III и IV патологических тонов при тахикардии определяют как «суммационный галоп».

6. Болезни органов дыхания Дыхательная недостаточность:

1 степень-одышка возникает при повышенной физической нагрузке, которую ранее больной переносил хорошо;

2 степень-одышка при обычных для данного больного физических нагрузках;

3 степеньодышка возникает при малых физических нагрузках или в покое.

Одышка может быть объективной (учащается дыхание, изменяется его глубина), субъективной (например, при невропатии больной может испытывать чувство нехватки воздуха, а объективных проявлений одышки нет), инспираторной (затруднен вдох) или экспираторной (затруднен выдох) либо смешанной (затруднены и вдох и выдох).

Затрудненный вдох наблюдается вследствие сдавления крупных дыхательных путей (гортань, трахея, крупные бронхи) опухолью, при закрытии их просвета инородными телами.

Затрудненный выдох встречается в случае бронхиальной астмы, эмфиземы легких и др.

Смешанная одышка бывает при ряде острых и хронических заболеваний органов дыхания.

Одышка может быть еще обусловлена поражением сердечно-сосудистой системы.

Резко выраженная, внезапно возникшая одышка носит название удушья. Оно наблюдается при пневмотораксе, эмболии легочной артерии, отеке легких, при остром отеке голосовых связок. Удушье, возникающее приступами, начинающееся внезапно и проявляющееся резко выраженной экспираторной одышкой, характерно для бронхиальной астмы, а смешанной одышкой — для сердечной. Такой больной занимает вынужденное положение (сидит на постели, опираясь руками — ортопноэ).

Перкуссия лёгких:

У здорового человека в симметричных участках грудной клетки при одинаковой силе перкуторного удара определяется одинаковый по звучности ясный легочный звук.

Укорочение и притупление перкуторного звука свидетельствует об уменьшении воздушности лёгочной ткани. Это имеет место при пневмониях, когда альвеолы заполнены экссудатом, при инфаркте лёгкого, при спадени участка лёгкого (обтурационный ателектаз), при наличии в лёгком полости, наполненной экссудатом.

Притупление перкуторного звука наблюдается при утолщении плевральных листков, при скоплении жидкости в полости плевры. Если слой жидкости имеет в толщину более 6 см, то звук при перкуссии будет не притупленным, а тупым. Таким образом, тупой перкуторный звук появляется при экссудативном плевите, гидротораксе, гемотораксе, пиотораксе, массивном уплотнении лёгочной ткани (крупозная пневмония, массивный ателектаз). Если в полости плевры скапливается жидкоть невоспалительного характера (транссудат), то линия притупления перкуторного звука будет горизонтальной. При скоплении экссудата (выпотной плеврит) определяется тупость с дугообразной линией верхней границы. Эта линия носит название линии или кривой Дамуазо. Её высшая точка находится на задней подмышечной линии, откуда граница тупости спускается кзади, к позвоночнику и кпереди, к средней линии тела.

Тимпанический звук появляется над большими бронхоэктазами и кавернами, причём механизм его возникновения такой же, как при наличии полости в лёгких.

При проникновении воздуха в плевральную полость развивается пнвмоторакс, который при перкуссии также даёт тимпанический звук.

Своеобразный низкий перкуторный звук получается при перкуссии лёгких, когда уменьшается их эластическое напряжение и увеличивается воздушность. Этот звук получил название коробочного из-за сходства со звуком, образующимся при поколачивании по пустой коробке. Иногда его называют подушечным звуком Бира. Он отмечается при эмфиземе лёгких, при остром вздутии лёгких во время приступа бронхиальной астмы (острая эмфизема).

20. Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжёлое течение. Обострение. ДН3.

Объективно: Положение вынужденное (ортопноэ). Дыхание жёсткое, хрипы сухие, одышка экспираторная, в покое (ДН3), перкуторный звук коробочный, границы лёгких расширены.

7. Болезни органов пищеварения Рис. 2. Области живота.

1. -правая подрёберная, 2 — эпигастральная, 3 — левая подрёберная, 4 — правая боковая, 5 — околопупочная, 6 — левая боковая, 7 — правая подвздошная, 8 — паховый треугольник, 9 — надлобковая, 10 — левая подвздошная.

Симптомы при острых хирургических заболеваниях брюшной полости:

Симптомы, характерные для острого аппендицита

1. Симптом Бартомье-Михельсона — болезненность при, пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку.

2. Симптом Басслера — болезненность при надавливании посередине, между пупком и передней верхней остью подвздошной кости по направлению к ости подвздошной кости.

3. Симптом Бен-Ашера — появление боли в правой подвздошной области в результате надавливания кончиками двух пальцев в левом подреберье во время глубокого, дыхания или покашливания больного.

4. Симптом Брендо — боль справа при надавливании на левое ребро беременной матки. Встречается при аппендиците во время беременности.

5. Симптом Варламова — боль в правой подвздошной области при постукивании в области XII ребра справа.

6. Симптом Жендринского — больной в положении лежа, врач нажимает на брюшную стенку в точке Кюммеля (2 см вправо и ниже пупка) пальцем и, не снимая его, предлагает встать. Усиление боли свидетельствует об аппендиците, уменьшение — об остром сальпингоофорите.

7. Симптом Затлера — у больных в положении сидя при поднятии выпрямленной правой ноги возникает боль в правой подвздошной области.

8. Симптом Образцова — болезненность при пальпации правой подвздошной области усиливается, если заставить больного поднять выпрямленную в коленном суставе правую ногу.

9. Симптом Раздольского — болезненность в правой подвздошной области при перкуссии молоточком или пальцем.

10. Симптом Ровзинга. Левой рукой надавливают на брюшную стенку в левой подвздошной области, соответственно расположению нисходящей части толстой кишки, не отнимая придавливающей руки, правой рукой производят короткий толчок через переднюю брюшную стенку на вышележащий отрезок толстой кишки. При аппендиците боль возникает в правой подвздошной области. По мнению автора, газы толстой кишки перемещаются при толчке проксимально, достигая стенки слепой кишки.

11. Симптом Ситковского — возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку.

12. Симптом Щеткина-Блюмберга. После мягкого надавливания на брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины болезненность больше при отпускании руки врача от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.

Пузырные симптомы — признаки заболеваний желчного пузыря (Острый холецистит).

1. Болезненность в точке проекции желчного пузыря — точка пересечения наружного края прямой мышцы живота справа с реберной дугой (при увеличении печени — с краем печени).

2. Симптом Василенко — появление боли в точке проекции желчного пузыря при поколачивании по правой рёберной дуге на вдохе. Выявляется на ранних стадиях болезни.

3. Симптом Кера — болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря.

4. Симптом Мерфи — врач равномерно надавливает в точке проекции желчного пузыря и просит пациента сделать глубокий вдох (надуть живот), в процессе которого появляется болезненность. Либо: Левой рукой обхватывается туловище в участке правого фланка и правой подреберной области так, что большой палец располагается в т. Кера (при крупных размерах туловища можно положить 2−5 пальцы левой руки на передние нижние ребра грудной клетки справа). Ребенок делает выдох и большой палец сразу погружается вглубь. После этого делает вдох. И если во время вдоха возникает боль в т. Кера то симптом положительный.

5. Симптом Ортнера (Грекова) — болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения).

6. Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Боль иррадиирует вниз.

7. Симптом Боаса — гиперестезия в поясничной области справа и болезненность в области поперечных отростков ThXI — LI справа.

Симптомы острого панкреатита и панкреонекроза.

1. симптом Korte — при пальпации определяют умеренное напряжение мышц в надчревной области, в области поджелудочной железы.

2. симптом Воскресенского — исчезновение пульсации брюшной аорты над пупком.

3. симптом Мейо-Робсона — болезненность в левом реберно-позвоночном углу.

4. симптом Турнера — появление геморрагических пятен на боковых стенках живота.

5. симптом Мондора — фиолетовых пятен на коже лица и живота. А

6. симптом Холстеда — цианоз кожи живота.

7. симптом Cullen — желтушная окраска кожи вокруг пупка.

8. симптом Раздольского — болезненность при перкуссии над поджелудочной железой.

9. симптом Махова — гиперестезия кожи выше пупка.

А — симптомы, характерные для панкреонекроза.

21. Геморроидальное кровотечение.

Status localis: Тонус сфинктера сохранен. В области крипт на 3−7-11часах внутренние геморроидальные узлы. Выпадают. Снаружи поверхность эррозирована, кровянистые выделения.

22. Ущемлённая паховая грыжа справа.

Status localis: Грыжевое выпячивание резко болезненно при пальпации, плотное, напряженное, не вправляется. При перкуссии определяется притупление.

При аускультации живота выслушиваются непрерывные кишечные шумы.

8. Болезни кожи и подкожной клетчатки.

Рис. 14. Элементы сыпи:

Виды воспалительных изменений кожи:

1. розеолезная сыпь (пятна менее 5 мм). Множественные розеолы описываются как мелкоточечная сыпь;

2. мелкопятнистая сыпь (пятна размером 10- 20 мм);

3. эритематозная сыпь (пятна размером более 20 мм).

Следует оценить: размер, форму, очертания, границы, цвет, поверхность, консистенцию и другие признаки высыпаний.

Размер очагов выражают в единицах системы СИ, иногда в сравнительных терминах (горошина, булавочная головка, просяное зерно, чечевица, монета).

Форма — объемное понятие, с помощью которого врач характеризует, например, папулы, которые могут быть плоскими, коническими, полушаровидными и т. д.

Очертания элементов сыпи могут быть округлые, овальные, полигональные, неправильные (полициклические, мелко и крупнофестончатые).

Границы элемента бывают резкими и нерезкими. Так. при простом контактном дерматите они резкие, соответствующие границам воздействия экзогенного фактора, а при истинной экземе — нерезкие.

Цвет элементов сыпи с учетом оттенков окраски бывает розовым, ярко-красным, медно-красным, ветчинно-красным, буро-красным, синевато-красным и т. д.

Поверхность — гладкой, шероховатой, бугристой, с центральным вдавленном и др.