Критерии диагностики и подходы к терапии хронической недостаточности атриовентрикулярных клапанов у собак

ХНАВК (миксоматозная дегенерация, эндокардиоз) представляет собой первичную приобретенную болезнь сердца у собак, которую выявляют более чем у 30% животных в возрасте старше 10 лет [4]. Миксоматозная дегенерация АВК характеризуется медленно прогрессирующим нарушением перераспределения экстрацеллюлярного матрикса в верхних слоях створок АВК, что приводит к утолщению, деформации створок и сухожильных нитей. По мере развития патологических изменений нарастает митральная и/или трикуспидальная регургитация. Процесс завершается развитием застойной сердечной недостаточности. Медикаментозное лечение ХНАВК носит симптоматический характер; цель его — улучшить сократительную функцию сердца, устранить нейрогуморальные нарушения, расстройство водно-электролитного баланса, уменьшить преди постнагрузки на сердце. Основные классы препаратов, которые ISACHC рекомендует для лечения данной болезни, — это ингибиторы АПФ, диуретики и сердечные гликозиды. Однако необходимость применения сердечных гликозидов остается спорной [1, 6, 11, 12].

Цель исследования. Цель исследования состояла в том, чтобы выявить наиболее информативные критерии диагностики ХНАВК и изучить влияние препарата наперстянки дигоксина при добавлении его к стандартной терапии (ингибиторы АПФ, диуретики) на клинико-функциональный статус больных животных с ХСН II… III класса (по классификации ISACHC).

Материалы и методы. В исследование было включено 25 собак разных пород (19 самцов и 6 самок) с приобретенной недостаточностью АВК. Средний возраст животных — 11,2 года (от 8 до 17 лет), средняя МТ — 10,04 кг (от 5 до 23 кг). Наиболее часто поражение АВК отмечали у пуделей (42%), метисов (34%) и такс (16%), реже у болонок, ирландских терьеров и цвергшнауцеров. Всех собак распределили на две группы случайным методом.

Животным I группы назначили стандартную терапию: фуросемид в дозе 1…3 мг/кг МТ/сут и эналаприл в дозе 0,5 мг/ кг МТ/сут.

Животные II группы в дополнение к стандартной терапии получали дигоксин в дозе 0,011 мг/кг МТ/сут.

Клиническое состояние собак обеих групп оценивали перед началом исследования и спустя 30…40 дней. При этом опрашивали владельцев по специально составленной схеме, включающей 10 пунктов, оцениваемых по 5-балльной шкале (табл. 1).

По результатам опроса высчитывали сумму баллов по каждому клиническому признаку. Сравнивали состояние животных до лечения и в ходе него. Также сравнивали результаты, полученные в ходе лечения, между двумя группами.

Общее клиническое обследование. Применяли общепринятые методы — осмотр животного, перкуссию грудной клетки и сердечной области, аускультацию легких и сердца.

Электрокардиографическое исследование. Использовали электрокардиограф Cardiette AR 600 ADV; три стандартных, три усиленных и четыре грудных отведения. Животных укладывали на правый бок. Конечности располагали перпендикулярно оси тела. Записывали ЭКГ в течение 2 мин, со скоростью движения бумаги 50 мм/с. Стандартное калибровочное напряжение составляло 10 MM/MV.

Эхокардиографическое исследование (ультразвуковое сканирование сердца). Использовали ультразвуковой сканер Сономед 400 тм, микроконвексный датчик с частотой 6,5 МГц. Визуализировали из правого парастернального доступа (3…6-Й межреберный промежуток, справа, на уровне реберных хрящей). Животных располагали в правой боковой позиции так, чтобы грудная клетка находилась над специальным отверстием в столе, через которое сканировали.

Визуализировали орган и оценивали степень изменения клапанного аппарата, определяли размеры камер сердца, толщину миокарда желудочков и состояние перикарда в Ви М-режимах. Для оценки систолической функции ЛЖ рассчитывали индекс сократительной способности миокарда ЛЖ.

Рентгенографическое исследование. Использовали рентгеновский аппарат 12-П5. Грудную клетку исследовали в латеральной проекции. При анализе рентгенограмм определяли анатомо-топографические особенности сердца, крупных сосудов, дыхательных путей и легких. Силуэт сердца оценивали по следующим показателям: смещение краниальной и каудальной границ сердца, наличие тени увеличенного Л П, расширение площади контакта сердца с грудиной, направление ЭОС, общее увеличение сердца (расчет коэффициента Бикенона). При рассмотрении крупных сосудов устанавливали ширину и положение краниальной и каудальной полых вен, аорты и легочной артерии. При анализе состояния дыхательных путей и легких определяли угол наклона трахеи, ее диаметр, наличие признаков застойных затемнений в легких, пневмоторакса и гидроторакса.

Результаты. Постоянным клиническим признаком был кашель, который обнаружили у 100% собак. У 16 собак (64%) приступы кашля отмечали более 10 раз в сутки, у 8 собак (32%) — от 3 до 10 раз в сутки и у одной собаки — от 1 до 3 раз в сутки. Нами установлена прямая зависимость частоты и продолжительности кашля от степени изменения МК и увеличения ЛП на ЭхоКГ.

Одышку наблюдали у 17 собак (68%). У 9 животных (36%) она проявлялась как после физической нагрузки и эмоционального возбуждения, так и в покое, у 8 собак (32%) — только после физической и эмоциональной нагрузки. По нашим наблюдениям, выраженность одышки напрямую зависит от класса сердечной недостаточности. При сердечной недостаточности II класса одышка у животных возникала только на фоне физической нагрузки, по мере прогрессирования заболевания (до III класса) ее наблюдали и в состоянии покоя. диагностика хсн терапия собака У 4 собак (16%) был обнаружен асцит, обусловленный недостаточностью ТК и повышением давления в системных венах.

Обмороки регистрировали у 7 собак (28%): у 5 животных (20%) — однократно или двукратно за время болезни, у 2 — один-два раза в сутки. Обмороки проявлялись потерей сознания, резким снижением мышечного тонуса, поверхностным дыханием и длились от нескольких секунд до одной минуты.

Физическую активность у 4 собак (16%) оценивали как хорошую, у 11 (44%) как удовлетворительную, у 8 (32%) как плохую и у 2 собак (8%) как очень плохую. Эмоциональные реакции у 18 собак (72%) сохранялись на прежнем уровне, у 7 (28%) отмечено угнетение. По нашим наблюдениям, уровень физической активности и эмоциональных реакций напрямую зависит от выраженности порока АВК и стадии сердечной недостаточности.

У 4 собак (16%) отметили снижение аппетита. У всех собак объем потребляемой жидкости и выделяемой мочи был в пределах нормы. Частота выявления характерных симптомов представлена на рисунке 1.

В результате общего клинического обследования получены следующие данные: температура тела у всех собак не превышала 38,7 °С (38,2…39,3 °С). Средняя ЧСС составляла 150 уд/мин (ПО…220 уд/мин). Среднее число дыхательных движений в минуту — 53 (20…90 дв/мин).

При анализе ЧСС в покое мы обнаружили прямую зависимость между данным показателем и степенью увеличения ЛП по результатам эхокардиографии. С увеличением Л П возрастает ЧСС, что говорит о повышении симпатического тонуса в ответ на уменьшение сердечного выброса, обусловленное прогрессированием порока МК [7].

Верхушечный толчок сердца у всех животных был диффузным и ослабленным. У 4 собак (16%) при пальпации верхушечного толчка выявляли дрожание грудной клетки, связанное с выраженным шумом недостаточности МК.

При исследовании пульса на бедренной артерии у 22 (88%) собак установили умеренную аритмию, связанную с фазами дыхания. Пульс был мягким по напряжению и пустым по наполнению. Величина пульса у всех животных была малой, форма пульсовой волны — нормальной. У двух собак (12%) обнаружили дефицит пульса, связанный с мерцательной аритмией.

При аускультации сердца у всех собак выслушивался ровный холосистолический шум различной громкости в puncta optima МК, являющийся следствием митральной регургитации. Тембр шума в большинстве случаев грубый, но у некоторых животных отмечали музыкальные шумы (гудяще-жужжащие, пищащие). В основе музыкальных шумов лежат колебания сухожильных нитей, утолщения и уплотнения краев АВК, перфорации и обрывы створок АВК [3]. При наличии сочетанной недостаточности МК и ТК определяли систолический шум в puncta optima TK.

У четырех собак прослушивали ровный холосистолический шум в puncta optima ТК, возникающий при трикуспидальной регургитации. У всех животных I тон сердца был приглушен. У 8 (32%) собак выявлялся акцент II тона на легочной артерии. У 2 (8%) собак аускультировали III тон сердца, возникающий при быстром наполнении расширенной полости ЛЖ [8]. Частота аускультативных признаков отражена на рисунке 2.

Нами была выявлена прямая зависимость между громкостью шума (оцениваемой по балльной шкале) [9]и тяжестью порока АВК. Чем большую силу шума регистрировали при аускультации, тем более выраженное увеличение полости ЛП обнаруживали при эхокардиографическом исследовании (рис. 3).

Пальпация трахеи у всех собак стимулировала кашель. При аускультации легких у всех животных определяли жесткое дыхание, у 14 собак (56%) — влажные хрипы, возникающие при освобождении мелких дыхательных путей, заполненных в начале вдоха транссудатом. При перкуссии легких значительных изменений не обнаружили.

При анализе результатов электрокардиографического исследования у 22 собак (88%) был отмечен синусовый ритм с изменением ЧСС в связи с фазами дыхания (респираторная аритмия), что для собак не является патологическим признаком [9]. У 2 животных зарегистрировано мерцание предсердий, у одной собаки — частые желудочковые экстрасистолы и короткие пароксизмы желудочковой тахикардии.

У 20 собак (80%) ЭОС имела направление от 30 до 60°. У 4 собак (16%) наблюдали правостороннее смещение ЭОС до 130°. У 20 собак (80%) ЭОС отклонялась от 30 до 60°. У 4 собак (16%) ЭОС была смещена вправо до 130°. Изменение положения ЭОС может служить косвенным признаком увеличения ЛЖ или ПЖ. При значительном увеличении ЛЖ ЭОС смещается влево (от +3° до -30°). Полученные результаты свидетельствуют о малой информативности данного критерия диагностики, т. к. значительного левостороннего смещения ЭОС не наблюдали даже у животных, у которых по данным ЭхоКГ были выраженная гипертрофия и дилатация ЛЖ.

Наиболее часто на ЭКГ отмечали снижение сегмента S-Т ниже изоэлектрической линии более чем на 0,2 MV (рис. 4). Данный признак встретился у 40% больных животных. Он отражает субэндокардиальную ишемию миокарда, но не является специфическим симптомом исследованной патологии.

Второе по распространенности электрокардиографическое изменение (36%) — расширение зубца Р. Исследовать данный показатель нужно во II стандартном отведении.

В среднем длительность зубца Р составила 0,05±0,01с, тогда как в норме значение показателя не должно превышать 0,04 с. Расширение зубца Р на ЭКГ обусловлено дилатацией ЛП [9]. Мы выявили прямую зависимость между расширением зубца Р на ЭКГ и степенью увеличения полости ЛП при УЗИ. Только при значительном увеличении ЛП (индекс увеличения ЛП /Ao-d 1,9 и выше) зубец Р на ЭКГ расширен более 0,04 с. Таким образом, регистрация расширенного зубца Р свидетельствует об очень выраженном увеличении ЛП. Умеренная дилатация ЛП не находит отражения на ЭКГ. Полученные данные имеют важное диагностическое значение, т. к. расширенный зубец Р — один из наиболее часто упоминаемых в зарубежной литературе диагностических критериев недостаточности МК [2, 4]. Наши данные свидетельствуют о том, что нормальная длительность зубца Р не исключает недостаточности МК. Указанное электрокардиографическое изменение может служить критерием тяжести порока клапана (рис. 5).

Третий по распространенности электрокардиографический симптом (28%) — расширение комплекса QRS. В среднем длительность комплекса QRS во II стандартном отведении в группе больных собак составила 0,05±0,02 с., тогда как в норме данный показатель не должен превышать 0,04 с. Указанное изменение свидетельствует о значительном увеличении полости ЛЖ (рис. 6).

Четвертое по распространенности изменение ЭКГ (24%) — увеличение амплитуды зубца Р. Наиболее информативно исследовать данное изменение во II стандартном отведении, т.к. среднее значение амплитуды данного зубца в этом отведении максимально. В среднем амплитуда зубца Р в группе больных собак составляла 0,05±0,01 MV, тогда как у здоровых животных аналогичный показатель не превышает 0,04 MV (рис. 7). Данный признак отражает увеличение или перегрузку ПП [9].

Пятый по распространенности признак (8%) — увеличение амплитуды зубца R. Наиболее информативно оценивать данный показатель в следующих отведениях — во II стандартном и грудных. Среднее значение амплитуды зубца R во II стандартном отведении в группе больных животных составляет 2,01+0,5 MV, В отведении V2 2,21+0,6 MV. Данный электрокардиографический показатель отражает гипертрофию миокарда ЛЖ [7]. Частота выявления электрокардиографических признаков приведена на рисунке 8.

При эхокардиографическом исследовании у всех собак выявили утолщение и деформацию створок МК (рис. 9) и у 8 собак (32%) утолщение створок ТК, что обусловливает органическую недостаточность этих клапанов. Наличие указанных изменений визуально подтверждает диагноз недостаточность МК. Степень деформации створок клапана и размер ЛП находятся в прямой зависимости. Это свидетельствует о том, что чем более повреждены клапанные структуры, тем больше объем обратного тока крови в ЛП и тем более выражено его расширение.

У всех собак полость ЛП была увеличена (рис. 10). При оценке размера ЛП использовали индекс, получаемый при расчете отношения размеров ЛП к корню аорты в диастолу (ЛП/Ao-d). В норме данный индекс составляет 1 [10]. У больных животных среднее отношение ЛП/Ao-d достигало 1,8.

У 22 собак (88%) полость ЛЖ была увеличена. Среднее увеличение конечно-систолического размера ЛЖ достигало 30,1%, конечно-диастолического — 38%. У 20 (80%) собак определялась гиперкинезия задней стенки ЛЖ. У 9 собак (36%) были увеличены размеры задней стенки ЛЖ, что свидетельствует о выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ.

Сократимость миокарда у 22 собак (88%) была в норме. Индекс сократительной способности миокарда ЛЖ (%AS) составлял в среднем 37% (при норме 28…40%). У трех собак индекс сократимости не превышал в среднем 19%, т. е. сократительная способность миокарда была значительно снижена.

Размеры межжелудочковой перегородки, корня аорты, легочной артерии ни у одной собаки не превышали нормы. У 2 собак (16%) в полости перикарда визуализировался выпот. Частота выявления изменений Эхо КГ представлена на рисунке 11.

При рентгенографическом исследовании у всех собак (100%) было обнаружено горизонтальное смещение ЭОС (линии, проведенной от бифуркации трахеи к верхушке силуэта сердца).

Коэффициент Buchanan (КБ) — сумма длины силуэта сердца и его ширины, единицей измерения которых служит длина четвертого грудного позвонка, у всех собак (100%) превышал 12 (при норме до 10).

У всех больных собак (100%) были выявлены признаки увеличения ЛП, характеризующиеся дорсальным смещением каудальной части и бифуркации трахеи, дорсальным смещением главных бронхов, при котором левый бронх поднимается выше правого, увеличением и распрямлением каудодорсальной части силуэта сердца с формированием картины прямого угла (рис. 12).

У 22 собак (88%) были выявлены признаки увеличения ЛЖ, характеризующиеся смещением назад, распрямлением и более вертикальным положением каудального края сердца.

У 10 животных (40%) определяли признаки увеличения ПЖ, характеризующиеся смещением вперед (до 3-го ребра) краниального края сердца и расширением контакта сердца с грудиной.

Угол наклона трахеи относительно позвоночного столба у всех собак (100%) составлял менее 45°.

При рентгенографическом исследовании силуэта сердца невозможно количественно оценить степень увеличения сердечных камер. Данный метод не позволяет дифференцировать расширение камер от концентрической гипертрофии сердечной мышцы. При наличии выпота в полости перикарда трудно правильно оценить изменения формы полостей сердца.

Застойные затемнения в легких определялись у 12 собак (48%). Признаки отека легких были выявлены у 4 собак (16%). Частота выявления рентгенографических признаков представлена на рисунке 13.

За период лечения в обеих группах собак было отмечено достоверное улучшение клинического состояния животных, выражавшееся в снижении числа баллов по каждому пункту схемы.

И в опытной, и в контрольной группе заметно снизилась тяжесть одышки. После терапии у животных с выраженной недостаточностью АВК (III класс ISACHC) одышка не проявлялась в состоянии покоя. У животных с менее выраженными симптомами сердечной недостаточности (II класс ISACHC) тяжесть одышки после физической нагрузки уменьшилась. Достоверных различий выраженности одышки между собаками опытной и контрольной группы не выявлено.

У животных обеих групп снизились частота и длительность приступов кашля. Полное исчезновение данного симптома регистрировали у собак с небольшой выраженностью кашля перед началом лечения. У собак с постоянным и частым кашлем после лечения уменьшились продолжительность и частота приступов кашля. Достоверных межгрупповых различий в изменении указанных симптомов не выявлено.

Цвет слизистых оболочек, обусловленный качеством микроциркуляции, после терапии достоверно улучшился. Существенных различий в значениях данного показателя в обеих группах не выявлено.

Признаки асцита, вызванного развитием правожелудочковой недостаточности, достоверно уменьшились после лечения. В опытной группе ослабление симптомов асцита было более выраженным, чем в контрольной. Это связано с тем, что препарат наперстянки увеличивает сократительную способность миокарда, которая, как правило, значительно снижена у животных с асцитом.

У собак обеих групп после лечения уменьшилась частота обмороков, что у животных опытной группы было выражено в большей степени, чем у животных контрольной группы.

Аппетит у собак обеих групп достоверно улучшился.

Физическая активность и эмоциональные реакции также улучшились у животных обеих групп. У собак опытной группы улучшение эмоциональных реакций было более выраженным, что проявлялось меньшим угнетением, склонностью к общению с владельцем.

Таким образом, на основании балльной оценки симптомов (табл. 2) после лечения следует, что оба вида терапии в одинаковой мере улучшают клиническое состояние собак с недостаточностью АВК II и III классов сердечной недостаточности.

После терапии не выявлено достоверных различий в качестве сердечного толчка, в данных перкуссии сердечной области и грудной клетки.

У животных обеих групп улучшилось качество артериального пульса. Пульс характеризовали как умеренный по напряжению и наполнению. Выраженных различий между животными двух групп не обнаружено.

При аускультации сердца изменений громкости тонов, громкости, частоты и конфигурации шума недостаточности МК или ТК не выявлено.

При аускультации легких у животных обеих групп после терапии отметили снижение интенсивности или исчезновение застойных хрипов в легких. Данные аускультации подтверждают результаты рентгенографического исследования, при котором установлено уменьшение признаков застоя (диффузные затемнения в каудальных отделах легких) в легких.

При анализе результатов электрокардиографического исследования выявлено уменьшение ЧСС в обеих группах по сравнению с исходными данными. Достоверных различий между опытной и контрольной группой в средних значениях ЧСС не отмечено. В обеих группах не обнаружено достоверного изменения амплитуды зубцов и длины интервалов ЭКГ по сравнению с исходными данными.

Таким образом, назначение комбинированной лекарственной терапии собакам с хронической недостаточностью АВК значительно улучшает общее состояние животных. Лечение влияет на такие причины сердечной недостаточности как, объемная перегрузка сердца, снижение сердечного выброса, застойные изменения в большом и малом кругах кровообращения, нейрогуморальные сдвиги в организме. При анализе межгрупповых различий нам не удалось обнаружить очевидных преимуществ добавления к схеме лечения препаратов наперстянки.

Выводы

При исследовании клинических признаков хронической недостаточности АВК мы выявили, что наиболее характерным симптомом данной патологии является кашель. Кашель отмечен у всех больных животных. Сила и продолжительность приступов кашля прямо зависит от выраженности порока МК и размера ЛП. Наличие других признаков зависит от выраженности порока АВК и степени сердечной недостаточности. Одышка служит надежным показателем левожелудочковой недостаточности и застойных явлений в легких. Одышка, проявляющаяся в покое, — плохой прогностический признак, свидетельствующий о декомпенсации порока АВК.

У всех собак с недостаточностью АВК отмечали органический систолический шум недостаточности МК. Шум «наслаивался» непосредственно на I тон сердца и продолжался с равномерной интенсивностью или незначительным ослаблением по отношению ко II тону. Громкость шума прямо пропорциональна степени деформации створок клапана. Чем большую силу шума регистрировали при аускультации, тем более выраженное изменение створок клапана и увеличение полости ЛП выявляли на ЭхоКГ.

При электрокардиографическом исследовании признаки увеличения полости ЛП и ЛЖ удается выявить только на поздних стадиях патологического процесса, когда структурные изменения наиболее выражены. С помощью данного метода можно установить значительные изменения морфологии сердца. Электрокардиография незаменима при выявлении нарушений сердечного ритма и проводимости.

Наиболее достоверный метод, с помощью которого оценивают степень изменения клапанного аппарата, определяют размеры камер сердца, толщину миокарда желудочков, сократительную способность миокарда и состояние перикарда, — эхо-кардиографическое исследование сердца. При помощи данного метода выявляли деформацию створок АВК и увеличение размеров полости ЛП у 100% больных животных. Индекс отношения размеров ЛП к корню аорты у собак с недостаточностью МК в среднем составлял 1,8, тогда как в норме он равняется 1. У 88% больных животных были увеличены размеры полости ЛЖ. Глобальная сократимость миокарда ЛЖ остается нормальной у большинства больных животных (88%). Индекс сократительной способности миокарда ЛЖ (%AS) составлял в среднем 37% (при норме 28…40%).

При рентгенографическом исследовании удается выявить признаки общего увеличения сердца (горизонтальное смещение ЭОС и увеличение коэффициента Buchanan более 10) у 100% больных животных. Однако данные изменения не являются специфическими для ХНАВК.

У всех больных животных обнаруживали рентгенографические признаки увеличения ЛП — дорсальное смещение каудальной части трахеи и распрямление каудодорсальной части силуэта сердца с формированием картины прямого угла. Данный метод исследования наиболее информативен при оценке состояния бронхолегочной системы (проявление интерстициального и альвеолярного отека легких) и дифференциальной диагностики респираторных и кардиальных патологий.

Применение комбинированной лекарственной терапии значительно улучшает клиническое состояние больных животных, добавление сердечных гликозидов к стандартной терапии не имеет клинически значимого эффекта при лечении данной патологии.

Библиография

• 1. Cook L.S., Caldwell R.W., Nash СВ., Donerty J.E., Straub K.D. Adrenergic and cholinergic mechanisms in digitalis inotropy//1 Pharmacol ExpTher. 1982, Dec, 223 (3), pp. 761−765.
• 2. Hamlin R. Identifying the cardiovascular and pulmonary diseases that affect old dogs //1 Vet Med. 1990, May, 85 (5), pp. 483−497.
• 3. Haggstrom J., Kvart C, Hansson K. Heart soands and murmurs: changes related to severity of chronic valvular disease in the Cavaler King Charles Spaniels //1 of Vet Intern Med. 1995. No 2. pp. 75−85.
• 4. Haggstrom J. Chronic valvular disease in Cavaler Kings Charles Spaniels. Epidimiology, inheritance and pathophysiology, 1996.
• 5. Hamlin R. L, Benitz A.M., Ericsson G.F., Ciffeli S., Daurio С. Р. Effects of enalapril on exercise tolerance and longevity in dogs with heart failure prodused by iatrogenic mitral regurgitation. // J Vet Med. 1996. NolO. pp. 85−87.
• 6. Khight D.H. Efficacy of inotropic suppot of the failing heart. // North Am Sm Pr. 1991. Sep., 21 (5). pp. 879−904.
• 7. Kittelson M.D., Eyster G.E., Knowlen G.G., Olven B.N. Anderson L.K. Myocardial function in small dogs with chronic mitral regurgitation and severe congestive heart failure. // J Am Vet Med Assoc. 1984. Feb., 184 (4). pp. 455−459.
• 8. Kono Т., Rosman H., Alam M., Stein P.D., Sabban H.N. Hemodynamic correlates of the third heart sound during the evolution of cronic heart failure. //1 Am CollCardiol. 1993. Feb., 21 (2). pp. 491−423.
• 9. Miller M.S., Tilley L.P. eds. Manual of canine and feline cardiology. 2nd ed. Philadelphia; W.B. Saunders Company, 1995.
• 10. Nakayama Т., Wakao Y., Nemoto H. Mitral valve protrusion assessed by use of Bmode echocardiography in dogs with mitral regurgitation. Am J Vet Res. 1996. Jun., 57 (6). — pp. 791−797.
• 11. Prasard K., O’Neil С L, Bharadwaj B. Effects of chronic digoxin treatment on cardiac function, electrolytes and sarcolemma ATPase in the canine failing heart due to chronic mitral regurgitation. // Am Heart). 1984. Dec, 108(6). pp. 148−194.
• 12. Watson A.D., Church D. Preferences of veterinarians for drugs to treat heart disease in dog and cat. // Aust Vet J. 1995. Nov., 72(11). pp. 401−403.