Профилактика внутрибольничной инфекции в отделении операционного блока многопрофильного стационара

Дипломная работа

ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ ОПЕРАЦИОННОГО БЛОКА МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

Введение

ГЛАВА 1. Понятие ВБИ Раздел 1.1 История ВБИ Раздел 1.2 Возбудители ВБИ Раздел 1.3 Источники и пути проникновения инфекции в хирургии Раздел 1.4 Восприимчивость Раздел 1.5 Проявление эпидемического процесса

1.5.1 Интенсивность

1.5.2 Динамика

1.5.3 Структура Раздел 1.6 Пространственная характеристика Раздел 1.7 Основные принципы инфекционного контроля Раздел 1.8 Профилактические и противоэпидемические мероприятия

1.8.1 Эпидемиологические наблюдения за ВБИ Раздел 1.9 Особенности эпидемиологии ВБИ в стационарах хирургического профиля Раздел 1.10 Профилактика ВБИ в отделение операционного блока Раздел 1.11 Методы и профилактика ВБИ в хирургических стационарах

1.11.1 Дезинфекция

1.11.2 Предстерилизационная очистка

1.11.2 Анализ количества и стоимости препаратов для дезинфекции в оперблоке

1.11.3 Стерилизация Раздел 1.12 Подготовка и обработка рук медперсонала Раздел 1.13 Подготовка и обработка операционного поля Раздел 1.14 Уборки операционного блока Раздел 1.15 Применение средств индивидуальной защиты Раздел 1.16 Преимущества использования инцизных пленок Раздел 1.17 Обеспечение чистоты воздуха в оперблоке Раздел 1.18 Антисептика Раздел 1.19 Организационные мероприятия ГЛАВА 2. Анализ данных Раздел 2.1 Анализ работы больницы Святого Георгия за 2008, 2009, 2010 года Раздел 2.2 Инфекционная безопасность медицинского персонала

2.2.1 Мероприятия, направленные на профилактику профессионального заражения ВИЧ-инфекцией и гепатитами

2.2.2 Действия медсестры при попадание инфицированного материала на кожу и слизистые

Раздел2.3 Персонал отделения Раздел 2.4 Оценка профессиональных качеств персонала отделения оперблока ГЛАВА 3. Социально психологические основы управления Раздел 3.1 Мотивация ВЫВОДЫ ПРЕДЛОЖЕНИЕ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ПРИЛОЖЕНИЯ внутрибольничный инфекция стерилизация дезинфекция

Актуальность проблемы внутрибольничных инфекций (ВБИ) определяется широким распространением их в медицинских учреждениях различного профиля. Наносимый ею социально-экономический ущерб огромен и трудно поддается определению. ВБИ не просто определяют дополнительную заболеваемость; они увеличивают продолжительность лечения и приводят к возрастанию расходов на госпитализацию, вызывают долговременные физические и неврологические осложнения, нарушение развития, нередко провидят к гибели пациентов. 36]

ВБИ продолжают оставаться одними из наиболее частых осложнений у госпитализированных больных. Например, в США они являются четвертой по частоте причиной летальности после болезней сердечно-сосудистой системы, злокачественных опухолей и инсультов. Исследование превалентности, проведенное под эгидой ВОЗ в 55 больницах 14 стран мира, показало, что в среднем 8,7% (3−21%) госпитализированных пациентов имели ВБИ. В любой момент времени более 1,5 млн. людей во всем мире страдают от инфекционных осложнений, приобретенных в ЛПУ. В России в 1997 г. было зарегистрировано 56 тыс. больных ВБИ, хотя их предполагаемое число составило 2,5 млн. 36].

В зависимости от действия различных факторов частота возникновения ВБИ колеблется в среднем от 3 до 5%, в некоторых группах пациентов высокого риска эти показатели могут быть на порядок выше. По данным исследования, проведенного в Великобритании [10], ВБИ возникают у 9% госпитализированных больных и являются непосредственной причиной 5000 летальных исходов в год, при этом ежегодный материальный ущерб составляет примерно 1 млрд. английских фунтов стерлингов.

Тяжесть ситуации усугубляется тем, что возникновение ВБИ приводит к появлению и распространению резистентности к противомикробным препаратам, при этом проблема антибиотикорезистентности выходит за пределы медицинских учреждений, затрудняя лечение инфекций, распространяющихся среди населения Следовательно, работа в операционном блоке — это большой и чрезвычайно важный комплекс мероприятий, направленных на профилактику ВБИ и лечение больного человека. Эти мероприятия неотъемлемы от других компонентов лечебного процесса, при этом значительный объем работ выполняют операционные сестры. От уровня их квалификации во многом зависит жизнь и здоровье больных.

Требования к профессиональной подготовке операционных сестер постоянно возрастают. Это связано с тем, что в последние годы появились новые и значительно усовершенствованные старые операционные технологии. Совершенствуются и усложняются способы проведения операции. Появились новые направления в хирургии: эндоскопическая хирургия, трансплантация органов и тканей, пластическая хирургия, кардиохирургия и др. Создано большое количество современных аппаратов, материалов и инструментов, применяемых при проведении операций. Наступило время для более безопасной хирургии. От операционной медсестры это требует огромных знаний и понимания своей ответственности в процессе оперативного лечения и профилактики ВБИ.

Цели исследования

1 Выявить наиболее значимые факторы риска внутрибольничного инфицирования для медицинских работников.

2 Проанализировать уровень теоретической и практической подготовки медицинских работников операционного отделения по профилактике ВБИ

Задачи исследования

1. Выявить существующие ныне актуальные проблемы по профилактики ВБИ в отделении.

2. Исследовать профессиональный уровень знаний медицинского персонала по проблемам ВБИ.

3 Проанализировать с точки зрения эффективности и экономической целесообразности препараты, используемые для дезинфекции и стерилизации в отделение операционного блока.

4 Изучить и проанализировать мотивацию и удовлетворенность профессией медсестер.

5 На основании полученных данных анкетирования внести предложения по усовершенствованию мер профилактики внутрибольничного инфицирования медицинских работников.

Объект исследования — профессиональные знания медицинского персонала отделения операционного блока.

Место проведения исследования — Больница Святого Великомученика Георгия, отделение операционного блока.

Методы исследования

1. Аналитический

2. Статистический

3. Социологический

ГЛАВА 1. ПОНЯТИЕ О ВБИ

Внутрибольничная (нозокомиальная) инфекция (ВБИ) — инфекционное заболевание, возникшее у пациента вследствие его пребывания в данном стационаре и проявившееся как в условиях стационара, так и после выписки из него в течение инкубационного периода болезни, а также инфекционное заболевание медицинского персонала, развившееся в результате его профессиональной деятельности.

ВБИ являются одним из видов госпитальных инфекций, которые включают также и заносы инфекции (заносные инфекции), развивающиеся у пациентов, поступивших в данный стационар в инкубационном периоде инфекционного заболевания.

Общим критерием для отнесения случаев инфекций к ВБИ является тот факт, что их возникновение связано с оказанием медицинской помощи. Именно поэтому к ВБИ относят не только случаи инфекции, возникающие в условиях медицинского стационара (больницы или родильного дома), но и связанные с оказанием медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях или на дому, а также случаи инфицирования медицинских работников, возникшие в результате их профессиональной деятельности. Инфекции, связанные с осложнением или продолжением инфекций, уже имевшихся при поступлении, не являются внутрибольничными. В то же время появление симптомов инфекции иной локализации или появление нового возбудителя в месте локализации существующей инфекции требует расценивать такой случай как ВБИ, если есть основания предполагать возможность внутрибольничного заражения.

Иногда для решения вопроса о внутрибольничном происхождении случая инфекции пытаются определить время его возникновения. Если период инкубации для данной инфекции известен, внутрибольничными с уверенностью можно считать случаи заражения, возникшие по истечении максимального инкубационного периода. Случаи инфекции, выявленные в сроки, не превышающие минимального инкубационного периода, расцениваются как заносы. Когда период инкубации для данной инфекции неизвестен, она расценивается как внутрибольничная, если проявляется, спустя 3 суток после поступления в больницу и нет убедительных данных в пользу заноса. Если инфекция возникает в течение 48−72 часа после поступления и при этом установлена возможность внутрибольничного заражения, случай может расцениваться как ВБИ.

Инфекции, вызванные условно-патогенными микробами, могут считаться внутрибольничными и обычно регистрируются как ВБИ в продолжение 30 дней после выписки из стационара, если отсутствуют данные, что заражение произошло после выписки. Иногда эти сроки могут удлиняться. Например, если хирургическая операция сопровождалась имплантацией искусственных органов или тканей, послеоперационная инфекция может расцениваться как ВБИ, если возникает в сроки до 1 года после операции. В любом случае попытки четко определить причины возникновения инфекции исключительно по срокам ее возникновения не имеют особого смысла.

Определенное количество внутрибольничных инфекций в современных условиях предотвратить невозможно. Однако оценка степени риска возникновения случая ВБИ (даже если он был весьма высоким) не должна помешать регистрации инфекции как внутрибольничной, если данный случай удовлетворяет приведенным выше критериям внутрибольничной инфекции. Например, возникновение нагноения послеоперационной раны у пациента с диагнозом «флегмонозный аппендицит» считается ВБИ, поскольку до поступления в больницу у пациента не было операционной раны: инфекция связана с проведением операции, произошла упомянутая выше смена локализации инфекции. Не следует, как это в течение долгого времени было принято в нашей стране, относить к ВБИ только те инфекции, которые ассоциируются с ошибками медицинских работников. Смысл эпидемиологического изучения ВБИ заключается не в поиске виновных, а в установлении объективных факторов риска возникновения ВБИ для разработки и коррекции профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Раздел 1.1 История ВБИ

Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) возникла еще в античные времена с появлением первых больниц. Одной из основных (иногда единственной) функцией стационаров вплоть до XIX века была изоляция инфекционных больных, при этом профилактика внутрибольничных заражений практически отсутствовала, а условия содержания пациентов (как правило, бедняков, т.к. богатые люди предпочитали лечиться дома) не выдерживали никакой критики. Например, среднее число пациентов одной из крупнейших парижских больниц, имевшей в XVIII веке около 1000 коек, составляло 2−3 тыс., достигая во время эпидемий 7−8 тыс. Частота раневой инфекции достигала 100%, около 60% ампутаций завершалось гибелью пациентов. Крайне высокой была смертность среди женщин, рожавших в условиях стационара: например, во время вспышки «родильной горячки» в 1765 г. погибло 95% родильниц. Несмотря на то, что отдельные эмпирические меры лечения и профилактики инфекций были известны еще в древности (природные антисептики, общие представления о необходимости поддержания чистоты и т. п.), проблема ВБИ не решалась вплоть до середины XIX века.

В 1843 г. Оливер Уэнделл Холмс впервые пришел к выводу, что врачи и средний медперсонал заражают своих пациентов «послеродовой лихорадкой» посредством немытых рук, а в 1847 г. Игнац Земмельвейс провел одно из первых в истории эпидемиологии аналитическое эпидемиологическое исследование и убедительно доказал, что деконтаминация рук медицинского персонала является важнейшей процедурой, позволяющей предупредить возникновение внутрибольничных инфекций. Именно открытия Земмельвейса наряду с появившимися вскоре основополагающими работами Л. Пастера, Дж. Листера, Найнтеингейл, Н. И. Пирогова и др. положили начало современными представлениям о мерах профилактики инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ).

Эйфория, вызванная появлением антибиотиков в 40-х годах XX столетия, быстро уступила место озабоченности, связанной с появлением антибиотикорезистентных микроорганизмов (см. диаграмму 1), и привела к осознанию необходимости комплексного подхода к решению проблем ВБИ. Уже в середине прошлого столетия появились первые программы эпидемиологического наблюдения за ВБИ и документальные подтверждения необходимости программ инфекционного контроля. Начиная с 1980;х годов основной акцент сместился с традиционных гигиенических аспектов профилактики ВБИ (которые, безусловно, не утратили своего значения) на разработку эпидемиологически безопасных методов ухода за пациентами. Прогресс в области медицинских технологий и высокие расходы, связанные с возникновением ВБИ, потребовали внедрения современных технологий повышения качества медицинской помощи, и начиная примерно с 90-х годов прошлого столетия активизировались исследования, направленные на изучение экономических аспектов проблемы ВБИ.

Диаграмма 1 Формирование резистентности к антибиотикам у Staphylococcus aureus

Раздел 1.2 Возбудители ВБИ

Примерно 90% всех ВБИ вызываются бактериями.

Вирусы, грибы и простейшие, а также эктопаразиты встречаются значительно реже.

Перечень наиболее распространенных возбудителей ВБИ представлен (см таблицу 1), однако список потенциальных возбудителей ВБИ на самом деле гораздо длиннее и включает в себя представителей самых разных таксономических групп, в значительной степени различающихся по своим биологическим свойствам. Более того, попытка суммировать представления о микробной этиологии ВБИ не отражает всего многообразия и сложности их этиологической структуры.

Некоторые из микроорганизмов (например, стафилококки, эшерихии, клебсиеллы, сингенойная палочка и др.) вызывают разные клинические формы ВБИ (раневые инфекции, пневмонии, сепсис и т. д.), другие выделяются только при определенных клинических состояниях (анаэробные микроорганизмы, например, встречаются преимущественно как возбудители ВБИ при глубоких инфекциях мягких тканей или при интраабдоминальных хирургических инфекциях).

Некоторые возбудители поражают преимущественно определенные группы пациентов (парвовирус В19, вирусы кори, краснухи, ветряной оспы и эпидемического паротита — в педиатрической практики; хламидии, микоплазмы, стрептококки группы В — у новорожденных и родильниц и т. п.).

Таблица 1. Наиболее часто встречающиеся возбудители ВБИ

Различия в экологических свойствах возбудителей ВБИ, среди которых присутствуют все возможные варианты (от облигатных внутриклеточных паразитов до свободноживущих микроорганизмов), также могут быть весьма существенными, определяя, в свою очередь, соответствующие особенности механизма развития эпидемического процесса в ЛПУ.

Некоторые резистентные штаммы представляют угрозу в основном для определенных групп пациентов высокого риска (резистентные грибы — для пациентов с нейтропенией, резистентные штаммы Р. aeruginosa — для пациентов отделений реанимации и т. п.), другие (например, энтеробактерии, продуцирующие бета-лактамазы широкого спектра действия или ванкомицин — резистентные энтерококки) имеют более широкое распространение. Наибольшее опасение вызывают резистентные варианты золотистого стафилококка (прежде всего метициллин (оксацилин) — резистентные стафилококки, MRSA), которое в последнее время представляют угрозу не только для госпитализированных пациентов, но и для населения (см. таблицу 2).

Таблица 2. Резистентность некоторых клинически значимых возбудителей ВБИ

Раздел 1.3 Источники и пути проникновения инфекции в хирургии

Под источником инфекции понимают места обитания, развития, размножения микроорганизмов. По отношению к больному организму возможны экзогенные и эндогенные источники хирургической инфекции.

Экзогенная инфекция

Основным источником экзогенной инфекции являются больные с гнойно-воспалительными заболеваниями, бациллоносители, реже животные. От больных с гнойно-воспалительными заболеваниями микроорганизмы попадают во внешнюю среду (воздух, окружающие предметы, руки персонала) с гноем, слизью, мокротой и другими выделениями. При несоблюдение определенных правил поведения, режима работы, специальных методов обработки предметов, инструментов, рук, перевязочного материала микроорганизмы могут попасть в рану и вызвать гнойно-воспалительный процесс (см. схему 1).

Эндогенная инфекция:

Основным источником эндогенной инфекции являются воспалительные процессы в организме, как вне зоны операции (заболевания кожи, зубов, миндалин), так и в органах, на которых проводится вмешательства (аппендицит, холецистит и д.р.), а также микрофлора полости рта, кишечника, дыхательных путей (см. схему 2).

Раздел 1.4 Восприимчивость

Как уже отмечалось, для возникновения ВБИ существенное значение имеет снижение местного иммунитета, связанное с выполнением различных диагностических и лечебных манипуляций. Для оценки характера воздействия медицинских манипуляций и хирургических операций принято оценивать их агрессивность (степень повреждающего действия на ткани и органы пациента) и инвазивность (глубина проникновения в органы и ткани пациента, прежде всего в те, которые являются закрытыми по отношению к окружающей среде).

Что касается так называемой иммуносупрсесии (еще один термин, который обычно используется в данном контексте, — иммунодефицитное состояние), то значимость ее измерить трудно, хотя этот фактор традиционно (и, по-видимому, справедливо) фигуриерует в списках факторов риска применительно к ВБИ. Определения иммуносупресии значительно отличаются в западной и русскоязычной литературе. В то время как на Западе иммуносупрессия означает, прежде всего, результат применения цитостатиков. СПИД или поздние стадии злокачественных гаметологических заболеваний, в России иммуносупрессия может подразумевать стресс, неблагоприятное действие как производственных, так и других факторов окружающей среды, неадекватное питание и другие, трудные для измерения параметры. Надежные данные, позволяющие считать, что настолько широко понимаемая иммуносупрессия ассоциирована с повышенным риском ВБИ, отсутствуют, хотя наличие такой связи кажется очевидным. Даже данные о повышении риска при назначении глюкокортикоидов довольно противоречивы: некоторые исследования не обнаружили вообще никакой связи. Данные о дифференциальном риске в связи с заболеванием СПИДом оценивать трудно, однако на ранних стадиях иммуносупрессия имеет преимущественно клеточный характер, что позволяет предположить ее ограниченное влияние на риск ВБИ. Прямой вопрос о том, являются ли мероприятия, направленные на повышение иммунного статуса, эффективными, остается невыясненным.

Раздел 1.5 Проявление эпидемического процесса

1.5.1 Интенсивность

Интенсивность эпидемического процесса при ВБИ зависит от многих факторов. При изучении интенсивности ВБИ следует понимать, что суммарные оценки частоты их возникновения имеют смысл в основном для представления об актуальности проблемы. Для того, чтобы данные об интенсивности эпидемического процесса имели практическое применение, необходимо измерение инцидентности и превалентности ВБИ с учетом микроэкологических особенностей ЛПУ различного профиля, особенностей разных групп пациентов, многообразия факторов, влияющих на риск возникновения инфекции.

1.5.2 Динамика

Для динамики ВБИ могут быть характерны все основные формы ее проявления: многолетние тренды, сезонные вариации и случайные подъемы заболеваемости (вспышки). При изучении динамики ВБИ наряду с факторами, определяющими изменения интенсивности заболеваемости во время и свойственными традиционными инфекциями, необходимо принимать во внимание изменения в ходе лечебно-диагностического процесса, тенденции развития антибиотикорезистентности и многие другие факторы.

1.5.3 Структура

Особенностью ВБИ, вызванных условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), является их клинический и этиологический полиморфизим. Тот же самый возбудитель может вызвать самые различные клинические формы заболевания, а одна и та же клиническая форма может быть вызвана самыми разными условно-патогенными микроорганизмами. Например, St. aureus может быть этиологическим фактором сепсиса и эндокардита, инфекций в области хирургического вмешательства, менингита, пневмонии, инфекций желудочно-кишечного тракта, инфекций мочевыводящих путей и др., а внутрибольничная пневмония может быть вызвана такими разными по своим биологическим свойствам возбудителями, как Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterobacter spp., Klebsiella pneunoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Haemophilus influenzae и др. Это обстоятельство объясняет, почему наряду с обычной для инфекционных заболеваний классификацией по этиологическому признаку (стафилококкозы, стрептококкозы, клебсиеллезы и т. п.) более употребительной является распределение ВБИ по локализации.

Во-первых, количество поражаемых органов и систем значительно меньше, чем количество потенциальных возбудителей ВБИ (самая подробная классификация по локализации насчитывает около 50 клинических форм).

Во-вторых, при инфекциях, вызванных УПМ, локализация и форма инфекционного процесса в какой-то мере указывает на соответствующие пути и факторы передачи и факторы риска (пневмония, ассоциированная с искусственной вентиляций легких, инфекция мочевыводящих путей, ассоциированная с катетеризацией мочевого пузыря, инфекция в области хирургического вмешательства и т. п.).

Ведущими формами ВБИ являются четыре основные группы инфекций: инфекции мочевыводящих путей, инфекции в области хирургического вмешательства, инфекции нижних дыхательных путей и инфекции кровотока.

Пример распределения ВБИ по локализации представлен на (см диаграмму 2) однако следует иметь в виду, что структура ВБИ по локализации, как и распределение случаев ВБИ по другим переменным, может варьировать в значительной степени в зависимости от многообразия факторов, определяющих риск возникновения ВБИ в конкретных условиях.

Диаграмма 2. Распределение ВБИ по локализации по данным США, 2004 — 2008 г

Раздел 1.6 Пространственная характеристика

Риск возникновения ВБИ находится в большой зависимости от профиля ЛПУ. Отделениями наиболее высокого риска являются отделения реанимации и интенсивной терапии, ожоговые отделения, онкогематологические отделения, отделения гемодиализа, травматологические отделения, урологические отделения и другие отделения, в которых велика интенсивность выполнения инвазивных и агрессивных медицинских манипуляций и/или в которых госпитализированы высоковосприимчивые пациенты.

Внутри отделений больниц местами повышенного риска заражения ВБИ являются помещения, в которых выполняются наиболее рискованные манипуляции (операционные, перевязочные, эндоскопические и т. п.).

Факторы риска

Множество факторов определяет риск возникновения ВБИ. Наряду с так называемыми внутренними факторами риска, определяемыми состоянием организма пациента (пол, возраст, иммунный статус, клинические симптомы, состояние пациента, наличие и тяжесть сопутствующих болезней и т. п.), решающее значение в эпидемиологии ВБИ имеют внешние факторы риска, связанные с особенностями лечебно-диагностического процесса (см таблицу 3). Внешние факторы риска связаны с особенностями окружающей среды ЛПУ, квалификацией и состоянием здоровья медицинского персонала, особенностями выполняемых хирургических операций и медицинских манипуляций, применение антибиотиков, дезинфектантов, антисептиков и т. п.

Таблица 3. Оценка риска возникновения ВБИ в связи с действием внутренних и внешних факторов риска

Раздел 1.7 Основные принципы инфекционного контроля

Эффективная профилактика ВБИ требует координированных усилий как на национальном и региональном уровнях, так и на уровне лечебно-профилактических учреждений. При этом каждая больница и любое другое учреждение здравоохранения являются в своем роде уникальными (предлагаемые виды медицинской помощи, обслуживаемое население, персонал и т. п.), поэтому в каждом конкретном лечебно-профилактическом учреждение должна быть адаптированная к особенностям и нуждам данного ЛПУ программа инфекционного контроля.

Инфекционный контроль (ИК) определяется как система эффективных организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения госпитальных инфекций, базирующаяся на результатах эпидемиологической диагностики. Целью ИК является снижение заболеваемости, летальности и экономического ущерба от госпитальных инфекций. Это общая цель может быть сформулирована для всего стационара. Что касается отдельных подразделений, то ее целесообразно конкретизировать, уточнив, за счет чего должно происходить снижение заболеваемости (введение безопасных алгоритмов конкретных диагностических и лечебных процедур, эффективных методов дезинфекции, стерилизации и т. п.). Предпочтительнее формулировать цель с указанием предполагаемых количественных изменений (снижение заболеваемости во столько-то раз или до такого-то уровня). Цель ИК раскрывается в конкретных задачах ИК для всего стационара и для каждого подразделения.

Система ИК в стационарах призвана улучшить качество медицинской помощи, обеспечить сохранность здоровья пациентов и персонала. Реализация программы ИК предусматривает разработку:

· структуры управления и распределения функциональных обязанностей по ИК созданной из представителей администрации больницы, ведущих специалистов, заинтересованных в решении проблемы ВБИ, в т. ч. представителей среднего звена медицинских работников (старших медицинских сестер);

· системы полного учета и регистрации госпитальных инфекций (ГИ), направленной на своевременное и полное выявление, регистрацию и учет всех ГИ, с использованием стандартных определений случаев ГИ (по конкретным нозологическим формам);

· микробиологического обеспечения инфекционного контроля на базе бактериологической лаборатории, способной выполнять исследования необходимого качества и в полном объеме в соответствии с микроэкологическими условиями конкретного стационара, и организации компьютерной базы данных, обеспечивающей проведение полноценного эпидемиологического анализа;

· организации и проведения эпидемиологической диагностики ГИ, обеспечивающей проведение эффективных профилактических и противоэпидемических мероприятий, т. е. полноценно функционирующей системы эпидемиологического надзора;

· системы организации профилактических и противоэпидемических мероприятий, основывающейся на результатах эпидемиологической диагностики и учитывающей конкретные особенности данного стационара;

· действующей гибкой системы обучения персонала по проблемам инфекционного контроля (на базе собственной больницы и с привлечением специалистов со стороны), включающей в себя дифференцированные образовательные программы для обучения специалистов разного профиля;

· системы охраны здоровья медперсонала, созданной в целях защиты здоровья медицинских работников от неблагоприятного воздействия профессиональных факторов инфекционной и неинфекционной природы.

Структура управления ИК требует создания специального комитета (комиссии) по ИК, полномочия которого распространяются на все подразделения службы стационара. Комитет ИК, разрабатывает программы проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий ВБИ, оценивает целесообразность их финансирования и обеспечения ресурсами, анализирует результаты деятельности и на их основании вносит коррективы в программы; осуществляет взаимосвязь с администрацией стационара и всеми службами, обеспечивая необходимое взаимодействие. Главный врач должен, открыто поддерживать программу инфекционного контроля и нести ответственность за организацию и выполнение мероприятий по ИК. Эта работа должна рассматриваться как важная часть ухода за больными; она оказывает существенное влияние на качество медицинской помощи. Эффективная программа инфекционного контроля обеспечивает значительное сокращение расходов ЛПУ и позволяет экономить средства, необходимые для финансирования других нужд медицинских учреждение.

Система ИК должна «пронизывать» все службы и подразделения ЛПУ. Врачэпидемиолог стационара является специалистом, отвечающим за диагностику эпидемического процесса и организацию целенаправленных мероприятий, однако при этом в каждом подразделении должны быть лица, участвующие в осуществлении ИК и устранении всех проблем, связанных с ВБИ.

Основные задачи программы инфекционного контроля

· Эпидемиологическое наблюдение за ВБИ

· Расследование вспышек

· Разработка письменных алгоритмов изоляции больных

· Разработка письменных алгоритмов, обеспечивающих снижение риска, связанного с уходом за пациентами

· Участие в программах повышения качества медицинской помощи

· Обучение персонала по вопросам инфекционного контроля

· Постоянный пересмотр санитарно-гигиенических, дезинфекционных, стерилизационных, изоляционно-ограничительных и т. п. мероприятий

· Мониторинг применения антибиотиков, мониторинг антибиотикорезистентности

· Ликвидация устаревших или неоправданно дорогих методов, внедрение новых методов и оценка их эффективности

Раздел 1.8 Профилактические и противоэпидемиологические мероприятия

Хотя многие меры борьбы с инфекционными заболеваниями, разрабатывавшиеся для традиционных инфекций, применимы и по отношению к ВБИ, существует целый ряд мер, специально разрабатывавшихся или адаптированных для профилактики ВБИ. Некоторые важнейшие мероприятия, которым традиционно (и совершенно несправедливо) уделяется недостаточно внимания в существующих нормативных документах, описаны ниже.

1.8.1 Эпидемиологическое наблюдение за ВБИ

Важнейшим элементом программы ИК является эпидемиологическое наблюдение за ВБИ — постоянный систематический сбор, анализ и интерпретация данных о ВБИ, необходимых для планирования, внедрения и оценки профилактических и противоэпидемических мероприятий в ЛПУ, и своевременное сообщение этих данных ответственным за организацию и проведение мероприятий.

Необходимым условием эффективности эпидемиологического наблюдения является рационально сформированная система регистрации и учета ВБИ, обязательно включающая в себя процедуру их активного выявления. ИК в стационарах является важным видом деятельности, направленной на повышение качества лечебно-диагностического процесса, а не «полицейскими действиями». Система регистрации и учета ВБИ с этих позиций представляет собой инструмент, позволяющий проводить точную и своевременную диагностику, а отнюдь не повод для наказания. Перечень и классификация ВБИ и других состояний, подлежащих учету, основываются на стандартных определениях случая (диагностических критериях), разработанных для каждой нозологической формы. Стандартные определения случая обеспечивают унификацию учета и регистрации ВБИ и тем самым делают возможным корректное сопоставление данных, полученных наблюдателями в результате эпидемиологического наблюдения. Для реализации задач этого раздела деятельности необходима предварительная работа по стандартизации и оптимизации записей в историях болезней (родов). Принципиально важным является использованием и правильный выбор в стационаре методов выявления ВБИ.

Пассивные методы предусматривают добровольное информирование врачами и медицинскими сестрами госпитального эпидемиолога о возникших инфекциях. Эти методы приводят к занижению подлинного количества ВБИ: если эпидемиолог просто ждет, когда ему сообщат о возникновении инфекции, то система ИК по сути не работает.

Активные методы выявления ВБИ являются наиболее предпочтительными. Для активного выявления случаев инфекций существуют несколько приемов непосредственно касающихся операционного блока: проведение планового и по эпидемическим показаниям бактериологического контроля внешней среды путем взятия смывов, проб воздуха, проб дистиллированной воды, растворов на стерильность; контроль выполнения изоляционно-ограничительных мероприятий; проверка противоэпидемического режима; учет расхода дезинфектантов и антисептиков; участие в разработке инструкций для персонала по вопросам инфекционного контроля и противоэпидемического режима; участие в разработке эпидемиологически безопасных алгоритмов проведения медицинских манипуляций, обучении персонала вопросам инфекционного контроля и противоэпидемического режима.

Раздел 1.9 Особенности эпидемиологии внутрибольничной инфекции в стационарах хирургического профиля

В хирургические стационары разных стран ежегодно госпитализируется от 2000 до 6000 больных на 100 тыс. населения. В ряде стран в течение последних 15 лет отмечается тенденция роста уровня госпитализации и увеличения числа операций. Среди всех госпитализированных хирургические больные составляют от 15 до 39%. В связи с постарением населения примерно 48% оперированных — больные старше 45 лет (группа повышенного риска развития инфекции в послеоперационном периоде). В связи с тем, что гнойные хирургические заболевания с высокой частотой формируются во внебольничных условиях, существует возможность заноса возбудителя инфекции в хирургические отделения общего профиля. Там, где не организованы гнойные хирургические отделения, в хирургические стационары поступает значительное число источников возбудителя инфекции, что способствует развитию ВБИ у 10 — 31% оперированных [29]

Ведущим возбудителем раневой инфекции у хирургических больных был и остаётся золотистый стафилококк, который выделяется не менее чем у половины больных с аэробной инфекцией и примерно в 40% случаев является единственной причиной гнойного процесса. Кроме того, ещё у 20% больных в патологическом очаге обнаруживаются стафилококки других видов, преимущественно эпидермальный в составе ассоциаций. [29]

Основными источниками возбудителя госпитальной инфекции являются больные с уже развившейся раневой инфекцией, сами пациенты (аутофлора, например, при развитии анаэробной инфекции) и персонал. Преобладает контактный путь передачи.

Основными факторами передачи возбудителя являются контаминированные руки персонала, инструментарий и нарушение техники при проведении операций.

Причиной появления инфекционных осложнений после проведения оперативных вмешательств или выполнения различных диагностических или терапевтических манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов больного, таких как инъекции, пункции, взятие или переливание крови, может также служить собственная микрофлора больных.

Изложенное свидетельствует о том, что необходимым условием для прерывания возможных путей передачи инфекции является выполнение комплекса мер, направленных на снижение уровня микробной обсемененности рук медицинского персонала и кожных покровов больных и обеспечивающих повышение эффективности лечения больных и снижение инфекционных осложнений.

Таким образом, основной задачей операционного блока является: оказание квалифицированной экстренной и плановой хирургической помощи населению и также неукоснительное соблюдение всех правил и стандартов санитарно — противоэпидемического режима.

Санитарно — противоэпидемиологический режим — это целый ряд организационных, санитарно — противоэпидемиологических, санитарно — профилактических мероприятий, направленный на предупреждение возникновения внутрибольничной инфекции.

Требования к санитарно — эпидемиологическому режиму регламентируются следующими приказами:

· МЗ СССР 720 от 31. 07. 78. «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усиление мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекции»

· МЗ СССР 408 от 12. 07. 89. «По снижению заболеваемости вирусным гепатитом»

· ОСТ 42−21−2-8 от 01. 01. 86. «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения»

Раздел 1.10 Профилактика внутрибольничной инфекции в отделение операционного блока

Эффект от профилактических мероприятий по борьбе с ВБИ в хирургических стационарах может быть достигнут лишь при проведении целенаправленного комплекса мероприятий.

Вопросы борьбы с ВБИ должны рассматриваться ещё на этапах проектирования и строительства хирургических стационаров или хирургических отделений многопрофильных больниц.

При проектировании хирургических стационаров следует учитывать их основные структурные особенности: наличие операционных блоков, перевязочных, отделений реанимации и интенсивной терапии, гнойного отделения и др.

Эти же структурные подразделения, а также отделения раневых инфекций и ожоговые отделения являются, как правило, наиболее опасными в отношении, как инфицирования больных, так и возможности дальнейшего распространения ВБИ.

Целью создания отделения операционного блока исходит из его функциональной деятельности, т. е оказание квалифицированной хирургической помощи населению (экстренной и плановой).

Операционный блок — это комплекс помещений, в котором производятся хирургические операции, а также диагностические исследования (лапароцентез, эндоскопия, торакоскопия).

Операционный блок состоит из следующих помещений:

· операционная;

· предоперационная;

· материальная;

· инструментальная;

· вспомогательные помещения;

Операционный блок по своему предназначению является центральной функциональной структурной единицей лечебного учреждения. Обеспечивающей организацию и проведение оперативных вмешательств, в соответствии с высокими требованиями, главными из которых являются соблюдение строгой асептики. А также создание условий полного взаимопонимания и взаимодействия между операционной медсестрой и хирургом.

В операционном блоке должно быть как минимум две операционных:

· одна для чистых асептических, операций;

· другая — для гнойных. Для предупреждения переноса инфекций из гнойной операционной в «чистую» существует целая система мер, за выполнением которых отвечает старшая операционная медсестра.

Для обеспечения режима стерильности в операционном блоке выделяют специальные, функциональны зоны.

· Зона стерильного режима: объединяет операционную, предоперационную и стерилизационную. В помещениях этой зоны производят: в операционной — непосредственно сами операции; в предоперационной — подготовка рук операционной бригады; в стерилизационной — производится стерилизация инструментов, которые используются в ходе операции или понадобятся повторно.

· Зона строго режима: в нее входят санпропускник, состоящий из таких помещений (комната для раздевания персонала, душевая кабина, кабина для надевания стерильного белья, эти комнаты расположены последовательно). Также в эту зону входят помещения: комната для хранения инструментов, аппаратов, наркозной аппаратуры и медикаментов, комната для хранения крови, помещения для дежурной смены.

· Зона ограниченного режима: или техническая, объединят производственные помещения для обеспечения работы операционного блока: здесь находится аппаратура для кондиционирования воздуха, вакуумные установки, аккумуляторная подстанция для аварийного освещения.

· Зона общего режима: в ней находятся кабинет старшей сестры, заведующего отделением, комната для разбора грязного белья.

Раздел 1.11 Методы профилактики ВБИ в операционном блоке

Особое внимание уделяется предупреждению инфицирования больного во время оперативного вмешательства, при котором нарушается кожный покров, анатомические взаимосвязи и кровообращение поврежденных тканей.

Всё это создаёт благоприятные условия для размножения микрофлоры в операционной ране.

Асептика

Основным источником инфекции в отделении операционного блока является контактный путь передачи. Это происходит при нарушении техники операции, когда в рану могут попасть экссудат, гной, кишечное содержимое, или при переносе микрофлоры на инструментах, тампонах, перчатках вследствие несоблюдения мероприятий по асептики (дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации). И бациллоносители (к ним относятся люди практически здоровые, но выделяющие в окружающую среду патогенную микрофлору чаще всего из носа и глотки).

Таким образом, соблюдение противоэпидемических мероприятий является основной задачей отделения операционного блока.

Асептика — это одно из самых главных мероприятий направленных на профилактику ВБИ. Это система профилактических мер, направленных против возможности попадания микроорганизмов в рану, ткани, органы, полости тела больного при хирургических операциях, перевязках и других лечебных и диагностических мероприятий.

Асептика включает:

· дезинфекцию.

· предстерилизационную очистку.

· стерилизацию.

1.11.1 Дезинфекция

Профилактика ВБИ в ЛПУ включает в себя комплекс дезинфекционных мероприятий, направленных на уничтожение патогенных и условно — патогенных микроорганизмов, кроме их спор во внешней среде (в том числе и на изделиях медицинского назначения) Различают дезинфекцию:

Профилактическую:

Очаговая

Дезинфекция изделий медицинского назначения

Дезинфекции подлежат все инструменты медицинского назначения, соприкасающиеся с раневой поверхностью или слизистыми. В первую очередь это мероприятие направлено на профилактику профессионального заражения.

Методы, применяемые для дезинфекции

· Термические и лучистые методы: использование высокой (кипячение) и низкой температуры, облучение бактерицидными лампами, ультразвук.

· Химические метод: является более распространенным и общепринятым методом обеззараживания. Инструменты сразу после использования, не допуская их подсушивания, погружаются в емкость с дезинфицирующим раствором так, чтобы он полностью покрывал инструменты. Инструменты должны быть в разобранном виде и с заполненными каналами.

По окончанию дезинфекции все изделия после любого дезинфектанта промывают проточной или путем погружения в емкости с водой (соотношение объема воды и инструментов 3:1), строго соблюдая минимальное время отмывки, отмечено в методических указаниях по применению каждого конкретного препарата. Все полости и каналы изделий должны быть тщательно промыты от дезинфектанта.

1.11.2 Предстерилизационная очистка

Вторым этапом обработки инструментов является предстерилизационная очистка. Ее проводят после дезинфекции и отмывки инструментов от дезинфектанта.

Предстерилизационной очистке необходимо подвергать все изделия медицинского назначения перед их стерилизацией для удаления белковых, жировых, механических загрязнений и остаточного количества лекарственных препаратов.

Предстерилизационную очистку проводят как в ручную, так и механическими способами (с применением моечных машин, установок) В настоящее время, существует ряд средств, позволяющих проводить одновременно дезинфекцию и предстерилизационную очистку инструментов. Эти препараты выгодно отличаются тем, что позволяют упростить обработку инструментов, уменьшить количество емкостей для изделий и сократить время пребывания в растворах вследствие сочетания дезинфицирующих и моющих свойств в этих средствах.

После предстерилизационной очистки изделия ополаскивают дистиллированной водой и далее высушивают.

Меры предосторожности и первой помощи при использовании препаратов для дезинфекции

· Емкости с препаратом, при его хранении и использовании должны быть закрыты;

· Все средства надо использовать только для наружного применения.

· После работы лицо и руки вымыть с мылом

· Приготовление рабочих растворов следует проводить в отдельном, хорошо проветриваемом помещении или вытяжном шкафу. В том случае, когда таких условий нет, работу выполняют в средствах индивидуальной защиты (очки, перчатки и т. д.)

· При работе с препаратом избегать его попадания в глаза и на незащищенную кожу.

· Не допускать контакта дезинфицирующих препаратов с открытым пламенем, включенными обогревательными приборами.

· При случайном попадании на слизистую оболочку глаз их следует обильно промыть водой и закапать 30% -ный раствор альбуцида.

Основные правила при работе с дезинфицирующими средствами

Потенциально опасными путями поступления токсических дезинфицирующих средств в организм является рот, кожные покровы, органы дыхания, кровь. Так, например, дезинфектант, предназначенный для обработки поверхностей в помещениях (пол, стены, мебель), может воздействовать на организм через органы дыхания. При этом имеет значение способ обработки поверхностей — протирание или орошение. Протирание менее опасно, так как дезинфектант оказывает свое действие, испаряясь с поверхностей. В этом случае мало летучие соединения не опасны. Более опасен способ орошения, так как при этом используется средство в аэрозольной форме, обрабатываются значительные поверхности, расходуется большое количество дезинфектанта. Через кожные покровы: дезинфектанты попадают в организм при соприкосновении, как с рабочими растворами, так и с обработанными поверхностями. В этих случаях важно знать степень раздражающего действия средства и степень его сенсибилизирующегося действия. Для персонала в этих случаях надежная защита — перчатки. Через слизистые оболочки глаз: средства могут попадать в организм при соприкосновении с грязными руками.

Рассмотрим различные дезинфицирующие средства используемые в отделение такие как: 6% перекись водорода, Анолит, Лизоформин 3000, Клиндезин-специаль и Клиндезинокси, и выберем самый оптимальный препарат со стороны: ингаляционном воздействии, активность воздействия на вирусы, грибы, бактерии, паразиты, экспозиции и срока использования приготовленного раствора .Так же финансовой стороны (см таблицы 4,5).

1.10.2 Анализ количества и стоимости препаратов для дезинфекции используемых в операционном блоке

Таблица 4. Препараты, используемые для дезинфекции и предстерилизационной обработки