Общий осмотр и жалобы

При поражении печени и желчевыводящих путей могут быть следующие жалобы: боль, желтуха, кожный зуд, изменение аппетита, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота (метеоризм), урчание в животе, поносы, запоры, повышение температуры тела, увеличение в размерах живота.

Боль обычно локализуется в правом подреберье, связанный с употреблением пищи (возникает после употребления жирной и жареной пищи) и глубоким дыханием. Особенно острым бывает боль при спазме мышц желчного пузыря, протоков или закупорке их камнем (желчная или печеночная колика). Боль при хронических воспалительных процессах и новообразованиях, как правило, тупой и менее выражен, чем при желчной колике.

Желтуха (icterus) — это один из характерных симптомов при заболеваниях печени и желчных путей. Ее появление обусловлено накоплением в крови и тканях желчных пигментов.

Зуд кожи (pruritus cutaneus) может быть одним из ранних проявлений заболеваний печени. Зуд беспокоит больных основном ночью, приводит к образованию расчесы на коже и ее инфицирования. Зуд объясняют накоплением в крови желчных кислот, которые раздражают чувствительные нервные окончания кожи.

Диспепсические расстройства. Жалобы на снижение аппетита, горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, урчание в животе, поносы, запоры объединяются в так называемый диспепсический синдром. При патологии гепатобилиарной системы его связывают с расстройствами секреции желчи (и как следствие — нарушение пищеварения жиров в кишечнике) и снижением обезвреживающих функции печени. Повышение температуры тела чаще наблюдается при воспалительных заболеваниях желчного пузыря и желчных путей, при абсцессе и раке печени, гепатите, активном циррозе. Увеличение размера живота может быть следствием накопления в брюшной полости асцитической жидкости в результате затрудненного оттока крови из кишечника, значительного метеоризма, гепато-и спленомегалии. Накопление жидкости в брюшной полости (асцит) — это обычное осложнение заболеваний печени, но чаще всего встречается при циррозе. Асцитическая жидкость представляет собой ультрафильтрат плазмы. Асцит может возникнуть внезапно или развиваться постепенно в течение нескольких месяцев. Его патогенез сложен и зависит от взаимодействия многих факторов.

Анамнез. При сборе анамнеза следует уточнить наличие в прошлом желтухи и острых заболеваний печени, желчного пузыря и желчных путей (гепатит, цирроз, холецистит, желчнокаменная болезнь, холангит). Необходимо выявить факторы, способствовавшие возникновению данного заболевания печени и желчных путей: пристрастие к жирной и мясной пищи, влияние различных ядов (химические, лекарственные, растительные, алкоголь, четыреххлористый углерод, соединения фосфора, меди, свинца, мышьяка, отравление грибами, содержащими сильную гепатотропными ядами — гельвеллову кислоту, аманитотоксин и проч.), некоторые инфекционные заболевания (вирусный и сывороточный гепатит, лямблиоз, брюшной тиф, малярия, сифилис и др.)., заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит), сахарный диабет; отягощенная наследственность (наследственные гипербилирубинемии, желчнокаменная болезнь).

Осмотр. При общем осмотре больного обращают внимание на конституционный тип (до заболеваний гепатобилиарной системы склонны гиперстеник), состояние питания (как правило, повышен, при развитии заболевания возможно похудения, вплоть до кахексии).

Осмотр кожи и слизистых оболочек дает возможность выявить желтуху (осматривают при дневном освещении в определенной последовательности: склеры глаз, нижняя поверхность языка, мягкое небо, ладони, подошвы, кожа туловища). Для настоящей желтухи характерно желтушное окрашивание кожи и слизистых, для ложной, которая возникает при длительном приеме медикаментов (Акрихин, риванола, каротина), — только кожи. Иногда при осмотре можно выявить бледность (анемизация результате кровотечений), серо-бурый цвет кожи (характерный для гемохроматоза — «бронзового диабета» или пигментного цирроза печени), местную гиперпигментацию кожи правого подреберья (вследствие частого прикладывания грелки).

Осмотр кожи может обнаружить расчесы (результат зуд при желтухе), кожная сыпь (петехии, кровоизлияния вследствие геморрагического диатеза), ксантомы (внутрикожное отложения холестерина в виде бляшек), сосудистые звездочки (телеангиэктазии) — пульсирующие ангиомы, расширение конечных отделов капилляров; печеночные ладони (симметричное покраснение ладоней в области тенара и гипотенара и подошв, связано с недостаточным разрушением эстрогенов), гинекомастию (увеличение у мужчин молочных желез), нарушение роста волос на подбородке, груди, лобке, пальцы в виде «барабанных палочек» .

При осмотре полости рта можно обнаружить явления ангулярный стоматит (воспаление слизистой оболочки и кожи в уголках рта), характерные для гиповитаминоза группы В.

Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном положениях. При этом можно выявить его увеличение за счет асцита (в вертикальном положении он отвислый, пупок выпяченный; в горизонтальном — распластанный, с выпячиванием боковых отделов, типа «лягушачьего» живота), наличие расширенной венозной сетки на коже передней брюшной стенки («голова медузы», признак портальной гипертензии, анастомозы между системами воротной, верхней и нижней полых вен), выпячивание в правом (за счет значительного увеличения печени) и левом (увеличение селезенки) подреберьях.