Бюгельные протезы. 
Ортопедическая стоматология

Характерной особенностью бюгельных (дуговых, опирающихся) протезов является распределение жевательного давления на опорные зубы и слизистую оболочку. При их изготовлении возможны следующие ошибки и осложнения.

Тактические и технические ошибки:

• · - неправильное расположение экваторной линии при проведении парал-лелометрии;
• · - ошибки при определении центрального соотношения челюстей (центральной окклюзии);
• · - погрешности при снятии оттиска;
• · - погрешности при литье каркаса бюгельного протеза;
• · - удлиненный, укороченный или истонченный край протеза;
• · - повреждение гипсовой модели;
• · - деформация модели при прессовке пластмассы;
• · - ошибки при проверке конструкции протеза;
• · - неумение правильно оценить качество протезов;
• · - плохо проведена беседа с пациентом о правилах пользования протезом, сроках контрольных осмотров;

Осложнения:

• · - плохая фиксация и стабилизация протезов;
• · - нарушение дикции;
• · - поломка протеза и кламмеров;
• · - баланс протеза из-за погрешностей при получении оттисков и техническом изготовлении;
• · - перегрузка пародонта опорных зубов;
• · - гиперемия слизистой оболочки и эрозии на протезном ложе;
• · - множественные коррекции.

При лечении больных с частичным отсутствием зубов с помощью съемных зубных протезов могут возникнуть осложнения из-за допущенных врачебных ошибок и технических погрешностей при изготовлении протезов или вследствие побочного действия материала съемных зубных протезов. В этих случаях больные могут предъявлять следующие типичные жалобы: на неудовлетворительность фиксации съемных зубных протезов; нарушение дикции; боль или жжение под протезом; поломки деталей протезов; косметические дефекты.

Неудовлетворительная фиксация (устойчивость) съемного зубного протеза может быть следствием атипичной формы опорных зубов, неправильного расположения удерживающей части кламмера относительно линии обзора. Опорные зубы при кламмерной фиксации должны иметь хорошо выраженный экватор и достаточную высоту коронки, в противном случае необходимо предварительно изготовить на опорные зубы искусственные коронки. Покрывать коронками опорные зубы с атипичной формой необходимо в случаях, если они имеют форму треугольника или обратного конуса, восстановлены с вестибулярной стороны пломбами или поражены клиновидным дефектом.

Неудовлетворительная фиксация бюгельного протеза может быть связана с неправильным положением ретенционной части опорно-удерживающего кламмера относительно экваторной линии, т. е. находится выше нее между экватором и жевательной поверхностью либо заходит под линию на глубину менее 0,25 мм. Для устранения этого осложнения необходимо тщательно определять линию обзора и наносить ее на гипсовую модель, а также пользоваться калибрами для определения глубины ретенции.

Одним из осложнений при лечении больных с частичным отсутствием зубов бюгельными протезами является поломка: перелом базиса, откол искусственных зубов, перелом кламмера. Перелом базиса съемного зубного протеза чаще всего происходит в результате его чрезмерного истончения. Отлом ретенционной части опорно-удерживающего кламмера возможен из-за чрезмерной глубины ретенции — в результате ошибок при параллелометрии или ее перемещения к шейке зуба врачом из косметических соображений. Чтобы предупредить необходимость подгибания кламмеров, рекомендуем определять линию улыбки, наносить ее на рабочую модель и учитывать при проведении параллелометрии и выборе конструкции протеза. Такие ошибки встречаются реже, если параллело-метрию проводит лечащий врач либо перед моделировкой каркаса после парал-лелометрии, проведенной самостоятельно техником, выбранная конструкция согласовывается с врачом. Кроме того, опорно-удерживающие кламмеры из кобальтохромовых сплавов должны моделироваться с учетом следующего правила: удерживающая (ретенционная) часть плеча кламмера должна быть как минимум вдвое короче опорной части. В противном случае возможны либо поломки кламмеров, либо неудовлетворительная фиксация протеза.

Эстетические дефекты, выявляемые больными, часто связаны с несовпадением цвета, размера или формы зубов, неестественным цветом искусственной десны, а также с неэстетической постановкой искусственных зубов или расположением кламмеров.

Диагностические и тактические ошибки, осложнения при ортопедическом лечении больных с частичным отсутствием зубов В результате осложнений при кариесе и пульпите, периодонтите, пародонтите, травмах и оперативных вмешательствах по показаниям удаляют один или несколько зубов.

Отметим, что применение мостовидного протеза с опорой на центральный или боковой резец и второй премоляр при отсутствии бокового резца или клыка и первого премоляра и в подобных ситуациях, а также при большем дефекте может привести к патологическим изменениям в периодонте, появлению подвижности зубов и в конечном итоге к их удалению.

Такой же результат дает применение консольных протезов, замещающих концевые дефекты в области боковых зубов независимо от числа опорных зубов. Под влиянием консоли в пародонте, особенно со стороны искусственных зубов, происходят рассасывание костной ткани, расширение периодонтальной щели в пришеечной трети и половины длины стенки лунки. Наклон опорных зубов в дистальном направлении обусловливает внедрение консоли в слизистую оболочку, образование декубитальных язв (пролежней) и нарушение окклюзи-онных контактов. Нарушение окклюзионных контактов и перенос центра разжевывания пищи на противоположную сторону или на группу передних зубов вызывают в дальнейшем развитие травматического пародонтита этой группы зубов.

Обосновать количество опорных зубов при изготовлении мостовидного протеза можно путем анализа одонтопародонтограммы.

Врачебные ошибки при определении числа опорных зубов в мостовидном протезе могут быть связаны также с неправильной оценкой состояния тканей пародонта. Обычно они выступают следствием недостаточно внимательного обследования больного.

Следует подчеркнуть, что включенные дефекты не всегда являются показанием к применению несъемных видов протезов. Например, к включенным дефектам относят дефекты в результате потери клыка, двух премоляров и первого моляра на одной или двух сторонах. Такие дефекты не являются показанием к применению несъемных видов протезов. Использование мостовидных протезов недопустимо при потере всех резцов и клыков одной челюсти. В этих случаях изготовление мостовидных протезов с опорными коронками на первые премоляры, как правило, ведет к их перегрузке.

При дефектах I класса показано применение как съемных пластиночных, так и опирающихся протезов, причем их конструкция зависит от числа сохранившихся зубов, высоты их коронковых частей, состояния альвеолярных отростков и альвеолярной части, формы твердого нёба. При потере вторых и первых моляров увеличивается длина концевых дефектов, а вместе с ними и площадь базиса съемного протеза. При потере клыков (даже одного) расширяются показания к использованию пластиночных и сужается показание к применению опирающихся протезов. Это объясняется тем, что опорными зубами должны служить резцы, что может привести к их расшатыванию. При этой клинической картине (потеря клыка) в конструкции опирающегося протеза необходимо предусмотреть многозвеньевой оральный или орально-вестибулярный кламмер с амортизатором давления, способствующий шинированию и распределению жевательного давления между оставшимися передними зубами и альвеолярным гребнем.

При дистальных дефектах зубных рядов и высокой болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа, а также при подвижной слизистой оболочке на альвеолярном гребне, острых костных выступах даже при значительном по протяженности дефекте желательно применять съемные пластиночные протезы с расширенной границей базиса протеза и опорно-удерживающими кламмерами.

Проведя аналогичный анализ различных клинических случаев, приходим к выводу, что опирающиеся протезы следует применять в начальных стадиях частичного отсутствия зубов. По мере утраты зубов и увеличения протяженности беззубого участка альвеолярного гребня расширяются показания к применению съемных пластиночных протезов.

Ортопедическое лечение больных с частичной или полной потерей жевательных зубов, осложненной снижением высоты нижнего отдела лица, дистальным смещением нижней челюсти и функциональными изменениями в жевательной мускулатуре и височно-нижнечелюстном суставе, а также больных с явлениями осложнений при пользовании мостовидными и съемными протезами необходимо проводить в два этапа, применяя:

• · корригирующие каппы или временные лечебные протезы;
• · постоянные ортопедические аппараты и протезы.

С точки зрения последствий наиболее важен первый, основополагающий клинический этапсоставление подробного плана лечения на основе тщательного всестороннего обследования больного и установления диагноза.

На этом этапе возможны диагностические ошибки:

• · неправильное определение показаний к выбору метода лечения;
• · неправильно выбрана конструкция протеза;
• · неправильно определена этапность лечения;
• · не проведен анализ диагностических моделей; не определена высота нижнего отдела лица;
• · не проведена параллелометрия на диагностических моделях;
• · необоснованное депульпирование зубов;
• · не диагностировано состояние хронического пульпита или периодонтита, не определены показания к пломбированию канала зуба;
• · не диагностировано снижение высоты нижнего отдела лица;
• · не диагностирована патология височно-нижнечелюстного сустава;
• · не диагностировано состояние пародонта;
• · не определены показания к удалению зуба;
• · неправильно определен цвет искусственной коронки, искусственных зубов.