Заболевания надпочечников. 
Патологии, вызванные нарушением гормональной регуляции

АДДИСОНОВА БОЛЕЗНЬ.

Аддисонова болезнь — тяжелое хронически протекающее заболевание, обусловленное частичным или полным выпадением гормональной функции коры обоих надпочечников вследствие ее двустороннего поражения. Это заболевание встречается сравнительно редко; наблюдается обычно в возрасте 20—40 лет как у мужчин, так и у женщин.

Причиной аддисоновой болезни чаще всего является первичное поражение коры надпочечников. Наиболее частыми причинами первичной надпочечниковой недостаточности являются аутоиммунное поражение надпочечников Чаще первичная надпочечником недостаточность развивается вследствие аутоиммунного процесса я коре надпочечников Поражение коры надпочечников вследствие аутоиммунного процесса или туберкулеза обычно двустороннее и затрагивает все ее зоны. При идиопатической аддисоновой болезни антигены находятся в митохондриальной и микросомальнои фракциях клеток коры надпочечников. Это и определяет тканевую специфичность. Отмечено, что антитела к ткани надпочечников обладают органоспецифичностью. Иногда первичная надпочечниковая недостаточность является следствием гемохроматоза, амилоидоза, двусторонней опухоли или метастазов рака в надпочечники. В редких случаях аддисонова болезнь может возникнуть вследствие кровоизлияний в надпочечники либо тромбоза их сосудом при инфекционных заболеваниях или токсемии беременных, в результате хронического гнойного воспаления надпочечников, сифилиса и т. д.

Аддисоноиа болезнь может быть также генетически обусловленной. Полагают, что при семейном характере заболевании наследование аддисоновой болезни происходит по аутосомно рецессивному типу. При аддисоноаой болезни аутоиммунного генеза антитела могут быть не только к надпочечникам, но также и к другим органам: щитовидной железе, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, яичникам и т. д. Нередко эти антитела определяются и у родителей больных, что позволяет предполагать в этих случаях наследственный характер аутоиммунного поражения надпочечников. Иногда может возникнуть изолированная недостаточность функции клубочковой зоны коры надпочечников — изолированный гипоальдостеронизм. Последний развивается вследствие врожденного дефекта в биосинтезе альдостерона, который проявляется в нарушении образования 18-гидрокси-лазы и 18-дегидрогеггазы, участвующих в превращении кортикостерона в альдостерон. Аддисонова болезнь генетической природы может возникнуть вследствие врожденной нечувствительности коры надпочечников в АКТГ, Основной причиной вторичной надпочечниковой недостаточности считают недостаточную продукцию АКТГ вследствие различных нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе и, в частности, при длительной терапии большими дозами глюкокортикоидов по поводу различных хронических заболеваний.

Дефицит глюкокортикоидов приводит к адинамии, сердечно-сосудистым и желудочно-кишечным расстройствам, резкому понижению сопротивляемости организма неблагоприятным факторам., снижению содержания сахара в крови, нейтропении.

Вследствие недостачной продукции корой надпочечников минералокортикоидов) возникает нарушение водно-солевого обмена, что ведет к дегидратации и гипотонии. Понижение продукции корой надпочечников половых гормонов (андрогены и эстрогены) приводит у мужчин к импотенции, а у женщин — к нарушению менструального никла. Возникновение пигментации обусловлено повышенным отложением пигмента меланина в сосочковом слое дермы и слизистых оболочек.

. Морфологические изменения в надпочечниках зависят от причины заболевания. При аддисоновой болезни туберкулезной этиологии на вскрытии находят разрушение коркового и мозгового веществ обоих надпочечников. В них обнаруживают казеоз, туберкулезные бугорки, очаги распада, обызвествления. При аддисоновой болезни, возникшей вследствие первичной или вторичной атрофии надпочечников, отмечаются их гипоплазия, дегенеративные изменения, в основном в пучковой и сетчатой зонах коры. При первичной атрофии коры надпочечников в ней выявляются развитие фиброзной ткани, круглоклеточные инфильтраты, состоящие из скоплений лимфоцитов и плазматических клеток, а также гиперпластические островки гипертрофированных клеток коры. Часто обнаруживаются лимфоидная инфильтрация щитовидной железы и развитие в ней фиброзной ткани.

Атрофические изменения наблюдаются также в сердце, печени, почках и мышцах.

По степени тяжести аддисонова болезнь может быть легкой, средней и тяжелой.

При легкой форме заболевания клинический эффект (восстановление нарушенных обменных процессов, уменьшение пигментации и адинамии, нормализация артериального давления и массы тела, восстановление работоспособности) достигается с помощью диеты без заместительной гормональной терапии. При аддисоновой болезни средней тяжести для достижения клинического эффекта необходима заместительная гормональная терапия.

При тяжелой форме заболевания больные склонны к заместительной терапии глюкокортикоидами в сочетании с минералокортикоидами.

Заболевание развивается постепенно. Больные предъявляют жалобы на сильную слабость, быструю физическую утомляемость, потемнение кожи, потерю аппетита, тошноту, рвоту, понос, похудание, боли в мышцах верхних и нижних конечности пояснице. Кожа больных чаще всего имеет золотисто-коричнсиуиокраску. Пигментация особенно выражена на открытых частях тела и участках, подвергающихся трении одежды. Отмечаются пигментация послеоперационных рубцов, а также усиление пигментации в местах естественного отложения пигмента.

Особенно характерна пигментация слизистых оболочек в виде серовато-черных пятен. Нередко бывает гипотермии.

Со стороны сердечно-сосудистой системы обычно отмечают и гипотония. Пульс частый, малый и мягкий. Размеры сердца уменьшены, тоны приглушены.

Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются диспепсические явления, приступы болей в животе, снижение кислотности желудочного сока, уменьшение внешней секреции поджелудочной железы. В ряде случаев развивается хронический гастрит. Наблюдаются сочетания аддисоновой болезни с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки. Иногда возникают множественные поверхностные изъязвления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Нарушены антитоксическая, белковообразовательная и гликогенообразовательная функции печени.

Нарушения функции почек проявляются в уменьшении клубочковой фильтрации и реабсорбции натрия и хлоридов, что особенно выражено во время криза.

Изменения половой сферы непостоянны. У мужчин в ряде случаев снижены либидо и потенция, у женщин нарушен менструальный цикл.

Нервнопсихические расстройства проявляются в повышенной нервной возбудимости или депрессии, бессонице. Иногда может развиться психоз, в ряде случаев — парестезии и судороги.

Аддисонова болезнь аутоиммунного генеза нередко сочетается с другими заболеваниями аутоиммунной природы: аутоиммунным гипопаратиреозом, гипотиреозом, сахарным диабетом, гипофункцией яичников и т. д.

Грозным осложнением аддисоновой болезни является аддисонический криз (острая недостаточность коры надпочечников). Его развитию способствуют острые инфекции, интоксикации, хирургические вмешательства, беременность, недостаточное лечение аддисоновой болезни. Вследствие недостатка в организме кортизола и альдостерона развиваются дегидратация организма, коллапс, нарушение функции почек, тяжелые гипогликемии и т. д., которые в основном и обусловливают клинические проявления этого тяжелого осложнения.

Аддисонический криз развивается чаще постепенно, реже — остро (в течение нескольких часов). При постепенном развитии аддисонического криза симптомы заболевания нарастают в течение нескольких дней и даже недель. При этом усиливается общая слабость, снижается аппетит, увеличивается пигментация, отмечается быстрое похудание, нередко возникают боли в животе, иногда симулирующие острые заболевания органов брюшной полости. Появляется тошнота, нередко запах ацетона изо рта, неукротимая рвота, поносы, которые усиливают дегидратацию. Последняя выражается снижением тургора кожи и ииутриглазного давления, резким падением артериального давления, сгущением крови и т. д. Нарастают явления острой серийно-сосудистой недостаточности.

При отсутствии инфекции температура тела понижена.

Часто возникают клонические судороги и менингеальный синдром, иногда затемнение сознания.

В крови выявляются гипергемоглобинемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, резкая гипонатриемия, гипохлоремия и гиперкапиемия, часто гиперкетонемия, нередко выраженная гипогликемия, повышение уровня остаточного азота и мочевины, обусловленное резким падением клубочковой фильтрации вследствие дегидратации и коллапса. Уровни альдостерона, кортизола и 17-ОКС и крови снижены, В моче нередко появляется ацетон, возникают лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия. Резко уменьшается выделение с мочой 17-КС и 17-ОКС. Без своевременного лечения больной теряет сознание, наступает кома (гипохлоремическая) и смерть. повышено. Содержание альдостерона, 17-КС и 17-ОКС в моче уменьшено. При тяжелой форме заболевания отмечается понижение основного обмена.

Прогноз заболевания зависит от характера, степени выраженности патологического процесса, своевременности диагностики и эффективности лечения. При правильно организованном лечении больные живут 15—20 лет и более. Без лечения прогноз в отношении жизни неблагоприятен.

При легкой форме заболевания назначают диету с достаточным содержанием белков, жиров, углеводов, солей натрия, витаминов С и группы В и бедную солями калия. В рационе резко ограничивают мясо. Из питания исключают горох, бобы, орехи, бананы, печеный картофель, какао и другие продукты, содержащие большое количество калия. Дополнительно ежедневно назначают до 10 г хлорида натрия, аскорбиновую кислоту.

При аддисоновой болезни средней и тяжелой формы назначают заместительную гормональную терапию глюкои минерал кортикоидами. Внутримышечно вводят кортизон или гидрокортизон.

Лечение больных аддисоношй болезнью проводят под контролем за массой тела, артериальным давлением, динамометрией, общим состоянием и выделением с мочой 17-КС и 17-ОКС.

Острая недостаточность коры надпочечников Острая недостаточность коры надпочечников — катастрофическое состояние, угрожающее жизни больного и развивающееся вследствие быстрого или внезапного резкого снижения функциональных резервов коры надпочечников на фоне стресса.

Заболевание может развиться в любом возрасте с одинаковой частотой у лиц как мужского, так и женского пола.

Причинами острой недостаточности коры надпочеников могут быть первичная и вторичная хроническая надпочениковая недостаточность, родовая травма, кровоизлияния в коре надпочечников, двусторонняя адреналэктомия, стрессовые состояния (инфекции, хирургические вмешательства и т. д.) на фоне гипои гиперпластических процессов в вилочковои железе или длительным лечения глюкокортикоидами, врожденная аплазия или дисфункция коры надпочечников, острый некроз надпочечников. Иногда острая недостаточность коры надпочечников может возникнуть при тромбозе надпочечниковых сосудов, воздействии токсических агентов (алкоголь, хлороформ и др.), проведении антикоагулянтной терапии, в частности у больных инфарктом миокарда. Острая недостаточность коры надпочечников может возникнуть также при больших травматических операциях, когда компенсаторные возможности организма находятся на пределе. Причиной острой недостаточности коры надпочечников у онкологических больных могут быть метастазы в надпочечники.

В основе патогенеза лежит резкий дефицит кортикостероидных гормонов.

Острая недостаточность коры надпочечников может быть первичной, обусловленной первичным поражением надпочечников, и вторичной — гипоталамо-гипофизарного генеза.

Симптомы острой недостаточности коры надпочечников такие же, как и при аддисоническом кризе, однако в отличие от последнего они обычно развиваются за несколько часов и, реже, за I—2 дня.

У больных отмечаются головная боль, одышка, сильные боли в животе, рвота, понос, резкое нервное возбуждение, судороги, озноб, высокая температура, цианоз. Развивается тяжелый коллапс с резким падением артериального давления.

При ранней диагностике и своевременном лечении прогноз обычно благоприятный. Без лечения смерть наступает в течение 1—2 сут.

Предупреждение острой недостаточности коры надпочечников заключается в ранней диагностике этого состоянии, а также в активном выявлении и постоянном диспансерном наблюдении больных, страдающих аддисоновой болезнью и длительно получающих кортикостероидные препараты по поводу различных хронических заболеваний.

Необходимо своевременное применение кортикостероидпык препаратов в период стрессовых ситуаций (операция, инфекции и т. д.) у лиц с подозрением на гипофункцию коры надпочечников, а также увеличение дозы кортикостероидных препаратом в 2 раза по сравнению с поддерживающей дозой в период стресса у больных с аддисоновой болезнью.

Острую недостаточность коры надпочечников лечат так же, как и аддисонический криз.

Первичный гиперкортицизм Первичный гиперкортицизм — группа заболеваний, обусловленных повышенной секрецией глюкокортикоидов, минералокортикоидов, андрогенов и эстрогенов корой надпочечника.

Классификация. О. В. Николаев предлагает следующую классификацию.

• 1. Альдостерома — опухоль коры надпочечника, продуцируют альдостерон. Вызывает первичный альдостеронизм (симдром Конна).
• 2. Глюкостерома — опухоль коры надпочечника, выделяет в основном глюкокортикоиды.
• 3. Андростерома — опухоль коры надпочечника, продуцируют преимущественно андрогены.
• 4. Кортикоэстрома — опухоль коры надпочечника, выделяет эстрогены (женские половые гормоны). Вызывает гинекощ тию и феминизацию у мужчин.
• 5. Смешанные опухоли

При ранней диагностике и своевременном оперативном лечении доброкачественной, а в ряде случаев и злокачественной аденомы надпочечника прогноз благоприятный. Без оперативного лечения больные умирают от кровоизлияния в мозг, сердечной декомпенсации, сепсиса, пневмонии, почечной недостаточности, метастазов опухоли, поражающих жизненно важные органы (печень, легкие).

Лечение только оперативное — удаление опухоли, При неоперабельных формах рака коры надпочечника можно использовать препараты, блокирующие синтез кортикостероидов (хлодитан, элиптен и др.).

Первичный альдостеронизм (синдром Копна) Первичный альдостеронизм, или синдром Конна, — заболевание, обусловленное избыточной продукцией альдостерона опухолью коры надпочечника. Заболевание встречается сравнительно редко, чаще возникает у женщин в возрасте 20—50 лет.

Причиной синдрома Конна наиболее часто является гормональноактивная опухоль клубочковой зоны коры надпочечников (альдостерома), значительно реже — ее двусторонняя гиперплазия. Биосинтез альдостерона в опухоли увеличен в 40— 100 раз, кортизола — в 2—5 раз и кортикостерона — в 2—4 раза. Увеличение в опухоли биосинтеза кортизола и кортикостерона связывают с неоднородностью строения аденом, имеющих в одних случаях клетки, сходные с клетками пучковой зоны, а в других — клетки, напоминающие клетки сетчатой зоны. Вместе с тем при первичном альдостеронизме увеличена не только клубочковая, но и сетчатая зона.

Вследствие повышенной продукции альдостерона происходит усиление реабсорбции натрия в канальцах почек и увеличение выделения калия и водородных ионов с мочой.

Обеднение организма калием приводит к развитию мышечной слабости, парестезии, преходящих мышечных параличей, а также почечных симптомов (полиурия, полидипсия, никтурия и т. д.), Полиурия обусловлена дистрофическими изменениями в канальцах почек, вследствие чего они теряют способность реагировать на антидиуретический гормон. В результате гипокалиемии внутриклеточный калий замещается ионами натрия и водорода, что приводит к внутриклеточному ацидозу и внеклеточному алкалозу. Это в свою очередь вызывает тетанию. Задержка в организме натрия и воды вызывает гиперволемию, что приводит к артериальной гипертонии и связанным с ней симптомам (головная боль, изменение глазного дна, гипертрофия левого желудочка сердца и т. д.). Повышенная экскреция калия с мочой приводит к гипокалиемическому алкалозу и гипокалиемической канальцевой пефропатии.

Больные предъявляют жалобы на сильную головную боль, приступы резкой мышечной слабости, судорог, жажду, обильное и учащенное мочеиспускание, парестезии, резкие боли в мышцах; нередко бывают ноющие боли в области сердца без иррадиации, одышка, сердцебиение, перебои сердца.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются расширение сердца влево, приглушение тонов сердца, акцент II тона над аортой, систолический шум у верхушки. Артериальное давление стойко повышено за счет как систолического, так и особенно диастолического давления с уменьшением пульсового давления.

Вторичный альдостеронизм Вторичный альдостеронизм — клинический синдром, обусловленный повышенной секрецией альдостерона нормальными надпочечниками в ответ на изменение электролитного состава крови, в иногда вызванный недостаточной инактивацией альдостерона в печени.

Причиной вторичного альдостеронизма могут быть заболевания, сопровождающиеся резкой почечной ишемией. Вторичный альдостеронизм может возникнуть при сердечной недостаточности, отечных формах заболеваний почек, заболеваниях печени (болезнь Боткина, хронический гепатит, цирроз печени). Вторичный альдостеронизм наступает также при заболеваниях, сопровождающихся полиурией или натрийурией. Причинами вторичного альдостеронизма могут быть инфаркт миокарда, пневмония, длительная терапия мочегонными средствами, обладающими натрийуретическим свойством, длительное пребывание на диете, бедной натрия хлоридом, и т. д.

Роль факторов, участвующих в патогенезе вторичного альдостеронизма, неодинакова и во многом зависит от патогенеза основного заболевания.

Понижение онкотического давления приводит к перемещению внутрисосудистого натрия и воды в межклеточные пространства. Вследствие гиповолемии и уменьшения концентрации натрия в сосудистом русле раздражаются барорецепторы (в левом желудочке, аорте, правом предсердии, полых венах). Они рефлекторным путем через гипоталамическую область вызывают компенсаторное усиление секреции альдостерона. Увеличение секреции альдостерона в условиях продолжающегося перемещения внутрисосудистого натрия и воды в межклеточные пространства в еще большей степени способствует задержке жидкости и натрия в организме, и связи с чем развиваются отеки.

Развитию отеков способствуют и другие факторы, вызывающие вторичный альдостеронизм: повышение активности системы ренин — ангиотензин и снижение инактивации альдостерона в печени. К увеличению отеков приводит повышение в крови уровня аи тидиуретического гормона. Это, с одной стороны, обусловлено повышением секреции гормона под влиянием альдостерона, а с другой — снижением его инактивации в печени.

Увеличению отеков способствует также повышение проницаемости капилляров в результате усиления активности фермента гиалуронидазы.

Клиника вторичного альдостеронизма зависит от основного заболевания. Наиболее часто вторичный альдостеронизм проявляется отечным синдромом. Генерализованные отеки, развившиеся без видимой причины (без патологии сердца, печени, почек), носят название идиопатических. У больных с идиопатическими отеками наряду с нормальным артериальным давлением, отсутствием изменений белкового состава и концентрации электролитов в крови отмечают выраженную гипонатрийурию и повышение экскреции альдостерона с мочой.

Необходимы лечение основного заболевания и устранение факторов, способствующих повышенной секреции альдостерона. При вторичном альдостеронизме с отечным синдромом наряду с обычными мочегонными средствами используют и антагониты альдостерона.

Кортикоэстрома Кортикоэстрома — гормонально-активная опухоль коры надпочечника, исходящая из сетчатой и пучковой зон, избыточно выделяющая эстрогены, а в ряде случаев и глюкокортикоиды и характеризующаяся синдромом феминизации, а иногда и симптомами, присущими болезни Иценко — Кушинга. Заболевание встречается очень редко и наблюдается у мужчин.

Патогенез кортикоэстромы обусловлен в основном избыточной продукцией эстрогенов, а в ряде случаев и глюкокортикоидов.

При этом заболевании у мужчин увеличиваются грудные железы (гинекомастия), происходит перераспределение подкожного жира по женскому типу, прекращается рост волос на лице, повышается тембр голоса, снижается потенция вплоть до ее утраты. В ряде случаев при кортикоэстроме наряду с гинекомастией развиваются симптомы, характерные для болезни Иценко — Кушинга, что обусловлено гиперпродукцией глкжокортикоидов опухолью.

Отмечается повышенное выделение с мочой эстрогенов, а в ряде случаев 17-КС и метаболитов глюкокортикоидов (17-ОКС).

Приранней диагностике и своевременном оперативном лечении прогноз может быть благоприятным.

Лечение только оперативное — удаление опухоли надпочечника. При развитии острой недостаточности коры надпочечников проводят лечение, аналогичное лечению аддисонического криза.

Андростерома Андростерома — гормонально-активная опухоль коры надпочечника, исходящая в основном из ее сетчатой зоны, избыточно выделяющая кортикостероиды, но преимущественно андрогены, и характеризующаяся клинической картиной, сходной с врожденной дисфункцией коры надпочечников. Заболевание может встречаться! в любом возрасте у лиц обоего пола.

Патогенез андростеромы обусловлен повышением продукции гормонов, в основном андрогенов, тканью опухоли.

Клиника андростеромы во многом сходна с врожденной дисфункцией коры надпочечников, однако отличается быстрым развитием вирилизации, особенно резкой при злокачественной андростероме. Иногда появляются отдельные симптомы, присущие болезни Иценко — Кушинга, что обусловлено гиперпродукцией глгококортикоидов.

При ранней диагностике и своевременном оперативном лечении доброкачественной андростеромы прогноз благоприятный. При злокачественной андростероме и наличии метастазов прогноз наблагоприятный.

Лечение. Лечение только оперативное — удаление пораженного опухолью надпочечника.

Врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром, врожденная дисфункция коры надпочечников, надпочечно-половой синдром) Врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников — заболевание, обусловленное врожденным нарушением биосинтеза гормонов в коре надпочечников, в результате чего отмечается избыточная продукция андрогенов. Заболевание встречается редко. У женщин оно возникает примерно в 4—-5 раз чаще, чем у мужчин.

Причиной заболевания является врожденная, генетически обусловленная неполноценность ферментных систем, участвующих в нормальном стероидогенезе в коре надпочечников, возникающая вследствие передачи по наследству мутантного гена.

Недостаток ферментов (и в первую очередь, 21-гидроксилазы), участвующих в биосинтезе кортикостероидов, приводит к снижению продукции кортизола, вследствие чего компенсаторно усиливается продукция гипофизом АКТГ Уменьшение образования кортизола сопровождается накоплением в крови предшественников его метаболизма (17-оксипрогестерон, прогестерон и прегненолон) с повышенным выделением их метаболитов с мочой. В результате постоянной усиленной стимуляции коры надпочечников АКТГ, с одной стороны, происходит гиперплазия ее сетчатой зоны, а с другой — избыточная продукция андрогенов. Это в свою очередь ведет к вирилизации (маскулинизации) детского организма. У детей с женским генотипом избыток андрогенов ведет к развитию женского псевдогермафродитизма (гипертрофия клитора, образование урогенитального синуса — влагалище и уретра открываются одним отверстием, недоразвитие влагалища, матки, молочных желез, чрезмерное развитие мускулатуры, гипертрихоз, огрубение голоса, отсутствие менструаций и т. д.). У детей с мужским генотипом избыток андрогенов приводит к преждевременному ускорению роста, увеличению полового члена, появлению вторичных половых признаков, полового влечения, эрекций. При глубоком дефиците фермента 21-гидроксилазы наряду с низким образованием кортизола происходит также и резкое снижение биосинтеза альдостерона. Увеличенное выделение с мочой натрия и хлоридов приводит к дегидратации и гипотонии.