Особенности ЭКГ у здоровых новорожденных

Основной особенностью кровообращения перинатального периода является преобладание активности правого сердца, поэтому у плода в гестационном возрасте более 28 недель и у новорожденных регистрируется резко выраженный правый тип ЭКГ (угол б =+80+120°). Вольтаж ЭКГ снижен, особенно характерна низковольтная ЭКГ для недоношенных. ЧСС первые 2 дня от 120 до 160 уд/мин, к 10 дню ЧСС <146 уд/мин, на 16−30 день <140 уд/мин.

Зубец Р в стандартных отведениях высокий, у недоношенных заострен, зазубрен. РV1-V2 может быть отрицательным только у недоношенных. РV2 в течение первой недели может быть заостренным, PV5-V6 — сглажен. Зубец Q3 может быть > 1/3 R3. Зубец R может быть зазубрен. В правых позициях зубец R высокий; в левых позициях регистрируется глубокий S. Зубец S отсутствует в III отведении, имеется в aVR и aVL. Зубец Т в стандартных отведениях снижен, сглажен и даже отрицателен (до 7 дня). TV1- V2 может быть положительным в течение первых 4 дней, затем становится отрицательным. Т V3- V5 отрицателен. С 7-го дня TV5- V6 положителен.

Интервал PQ 0,1−0,12 сек, комплекс QRS 0,04−0,05 сек, продолжительность интервала QT 0,22−0,32 сек, QTc от 0,42 до 0,45 мс. QTc — корригированный интервал QT, рассчитывается как отношение продолжительности QT мсек к корню квадратному из предшествующего интервала RR. У недоношенных более продолжительная электрическая систола, нежели у доношенных.

Для диагностики патологии сердечно-сосудистой системы у новорожденных большое значение имеют электрокардиографические признаки гипертрофии и перегрузки различных отделов миокарда.

Электрокардиографические признаки гипертрофии правого предсердия:

• — зубец Р2, 3 > 3 мм;
• — зубец PaVF высокий, заостренный;
• — зубец PaVL отрицательный;
• — зубец PV1−2 высокий.

Истинная гипертрофия правого предсердия в неонатальном периоде бывает редко, чаще встречается временная его перегрузка в связи с острыми гемодинамическими ситуациями. Для перегрузки характерны те же изменения зубца Р, что и при гипертрофии, но при перегрузке они быстро исчезают.

Электрокардиографические признаки гипертрофии левого предсердия:

• — зубец P1, 2 уширен > 0, 08 «, расщеплен или двугорбый;
• — зубец PaVL, aVR уширен и двугорбый;
• — зубец PV3-V6 уширен и двугорбый;
• — зубец PV1−2 двухфазный с преобладанием отрицательной фазы.

Электрокардиографические признаки гипертрофии правого желудочка:

• — правый тип ЭКГ (угол б > +180°);
• — высокоамплитудный RV1−2;
• — желудочковый комплекс в отведении Vl имеет форму qR;
• — зубец SII > RII;
• — увеличение времени активации правого желудочка в отведениях Vl-2 > 0,03″ ;
• — положительный зубец TV1 после 7-го дня.

Электрокардиографические признаки перегрузки правого желудочка:

А. Систолическая перегрузка:

• — правый тип ЭКГ;
• — зубец RV1> SV1;
• — в отведении Vl желудочковый комплекс имеет форму R, qR;
• — сегмент ST смещен вниз от изолинии во II, III, aVF, Vl-2 отведениях в сочетании с дискордантным смещением зубца Т в этих отведениях.

Б. Диастолическая перегрузка:

• — правый тип ЭКГ;
• — в отведениях V1-V2 признаки блокады правой ножки — форма комплекса rSr', rsR';
• — изменения сегмента ST мало выражены.

Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка:

• — тип ЭКГ левый (угол б < +30°);
• — увеличение амплитуды зубца S в отведениях Vl-2 (SV1 > 21 мм у доношенных и > 26 мм у недоношенных);
• — увеличение времени активации левого желудочка > 0,02 в отведениях V5−6;
• — QV6 > 3 мм.

Электрокардиографические признаки перегрузки левого желудочка:

А. Систолическая:

• — уменьшение отклонения электрической оси сердца вправо — угол б +80°+90°;
• — увеличение амплитуды зубца RV5−6;
• — смещение сегмента ST вниз от изолинии в I, II, aVL, V5−6 отведениях с дискордантным зубцом Т;

Б. Диастолическая:

• — глубокий зубец Q в отведениях V5−6;
• — высокий RV5−6;
• — высокий, заостренный TV5−6.

По данным холтеровского мониторинга (Кравцова Л. А., 2002 г.) у новорожденных выявляется значительная вариабельность ритма в дневное и ночное время (табл. 2).

Таблица 2 Данные суточного ритма сердца у новорожденных.

Снижение циркадного индекса (ЦИ) отражает ригидность ритма и характерно для органической патологии сердца. Повышение ЦИ связано с повышением чувствительности миокарда к катехоламинам, наблюдается при нарушении ритма, ассоциируется с усилением вагусных влияний на сердце.

Допплер-эхокардиография является единственным доступным неинвазивным методом изучения гемодинамики плода и новорожденного. Для обследования плода используют линейные и конвексные датчики 3−3, 7 МГц, для исследования сердца новорожденного секторальные датчики 7−5 МГц.

Основными параметрами систолической функции являются конечно-систолический и конечно-диастолический диаметры и объемы левого желудочка, фракция выброса и фракционное укорочение волокон миокарда левого желудочка. Размеры полостей и толщина стенок сердца определяются весом ребенка (Белозеров Ю. М., 1995 г.) — приложение 1, 2, 3, 4, 5, 6. Фракция выброса у новорожденных составляет 65−75%, фракционное укорочение волокон миокарда 35−40%.

Основными показателями диастолической функции являются: максимальная скорость раннего диастолического наполнения желудочков (Е), скорость наполнения в фазу систолы предсердий (А), соотношение этих скоростей (Е/А), время изоволюметрического расслабления миокарда (ВИР) и время замедления кровотока раннего диастолического наполнения. У плода скорость диастолического наполнения через трикуспидальный клапан преобладает над скоростью кровотока через митральный. Скорость кровотока в фазу систолы предсердий преобладает над фазой раннего наполнения, соотношение Е/А 1. О нарушении диастолического расслабления можно судить по сохранению Е/А < 1 и удлинению времени изоволюметрического наполнения левого желудочка. Задержка формирования диастолической функции миокарда в виде длительного сохранения высокой скорости кровотока в фазу систолы предсердий по сравнению с фазой раннего диастолического наполнения характерна для недоношенных детей и это является фактором риска быстрого развития у них декомпенсации сердечной деятельности.

УЗИ сердца является незаменимым методом для диагностики порочных сообщений между различными отделами сердца, стенозирования выводящих трактов, что позволяет с большей степенью достоверности диагностировать ВПС.

R-логическое обследование дает информацию о состоянии малого круга кровообращения, об изменении конфигурации тени сердца и сосудов, о наличии кардиомегалии. О размерах сердца судят по величине кардиоторакального индекса. В норме его величина составляет 0,55. Увеличение индекса до 0,59−0,61 считается небольшим, до 0,62−0,65 -умеренным, при индексе > 0,66 диагностируют кардиомегалию.