Прогнозирование тяжести течения осложненной хирургической абдоминальной инфекции

В связи с неуклонным ростом числа осложненных форм интраабдоминальной хирургической инфекции, особе значение приобретает проблема ранней диагностики утяжеления состояния больного и оптимизации интенсивной терапии. Согласно современным представления о механизме воспалительной реакции, интраабдоминальная осложненная хирургическая инфекция, именуемая абдоминальным сепсисом рассматривается как синдром системного ответа на воспаление (2,4,6). Ведущую роль при этом играют медиаторы воспаления. Наряду с интоксикацией токсинами бактерий, продуктами распада тканей, молекулами средней массы повреждающие структур внутренних органов с высвобождением лизосмальных ферментов, биологически активных веществ, избыточное накопление провоспалительных и антивоспалительных медиаторов нарушает контролирующую функцию иммунной системы и приводит к декомпенсации адаптационных механизмов с последующим развитием септического шока и полиорганной недостаточности (1,3). Летальность при этой патологии остается высокой, а при госпитальном перитоните достигает 90% (1,2,3). К сожалению, более углубленное познание патофизиологии перитонита не привело к смене приоритетных задач хирургического вмешательства, таких как устранение причины перитонита, санация брюшной полости и эффективное дренирование (4). Однако разработка новых хирургических методов лечения не привела к решению конкретных диагностических и тактических задач для улучшения исхода. Зачастую неблагоприятный исход в лечении перитонит обусловлен неправильной оценкой тяжести заболевания. В последнее время для объективизации оценки тяжести состоянии пациентов с распространенным перитонитом многими авторами применяются шкалы APACHE II, SAPS.

Цель работы. Определение значимости шкалы APACHE II, SAPS как критерия прогнозирования тяжести течения распространенного перитонит.

Материал и методы. Проведен анализ 192 историй болезни пациентов с распространенным гнойным перитонитом различной этиологии, находившихся в отделении реанимации БСМП г. Шымкента с 2004 по 2008.г. Средний возраст больных составил 54,4± 10,5 лет.

Исследование проводилось в раннем послеоперационном периоде на I — 5 -7 сутки. Анализ осуществлен по основным клинико-лабораторным показателям: традиционно используемым маркерам эндотоксикоза и уровням лейкоцитарного индекса интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ) и концентрации молекул средней массы (МСМ); наличию системном воспалительной реакции (СВР) и полиорганной недостаточности (ПОН), шкале APACHE II, SAPS. Объем операций заключался в санации очага традиционным методом, и программированных лапаросанациях, которые выполнялись на вторые третье сутки после операции и в последующем при показаниях. Объем интенсивной терапии определялся в зависимости от исходной тяжести заболевания. Результаты лечения оценивались по стабилизации гомеостаза, частоте развития послеоперационных осложнений и летальности.

Результаты. В ходе проведенного исследования выявлены три категории больных с распространенным перитонитом, соответствующий признанным в мире критериям сепсиса (инфекция + СВР), тяжелого сепсиса (сепсис + ПОН) и септического шока (тяжелый сепсис и гипотония). При таком разделении больных получена прямая зависимость между тяжестью заболевания, возрастом, количеством баллов по шкале APACHE II (10 ±1,23; 21±1,09; 27±2,5 соответственно категориям), SAPS (15,57±1,69; 31,1±1,15; и 45,9+2,1 балла) и соответственно летальностью (9,4%, 27,3%, 75,7%), количеством послеоперационных осложнений (10,9%, 26,4%, и 72,3%). Общая летальность составила 19,37%.

Получено достоверное (р<0,05) повышение летальности при увеличении количества баллов по шкале APACHE II, SAPS. При этом отсутствует зависимость между показателями летальности, количеством баллов по шкале APACHE II, SAPS II и такими традиционно широко используемыми маркерами эндотоксикоза, как ЛИИ и МСМ. При анализе объема интенсивной терапии в зависимости от тяжести заболевания выявлено, что больным с сепсисом, не осложненным ПОН, в комплексе лечебных мероприятий при тщательной санации брюшной полости не требовалась продленная ИВЛ, оптимизация антибактериальной терапии. В группе больных с тяжелым сепсисом, наряду с программируемой лапаросанацией, использован весь арсенал средств интенсивной терапии, направленный на поддержание витальных функций, оптимизацию антибактериальной терапии, иммунокоррекцию, активное использование методов эфферентной терапии, энергетическую поддержку больного и раннее восстановление функции кишечника. В группе больных с септическим шоком особое место занимала поддержка функционирования сердечно-сосудистой системы, замещение функции внешнего дыхания ИВЛ, использование современных методов эфферентной терапии.

Выводы. Установлена высокая прогностическая эффективность шкал APACHE II, SAPS для оценки тяжести течения распространенного перитонита. Использование балльной оценки тяжести (APACHE II, SAPS) в сочетании с критериями СВР организма: сепсиса, тяжелого сепсиса, септического шока позволяет дифференцированно проводить лечебные мероприятия и добиться улучшения результатов лечения распространенного перитонита.

хирургический абдоминальный инфекция.

• 1. Брюсов П. Г., Ефименко Н. А. // Военно-медицинский журнал. 1998.№ 9. с.25
• 2. Гостящее В. К., Сажин В. П., Авдовенко А. Л. Перитонит. М., Мед., 1992
• 3. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции./ под ред. Савельев B.C., Гельфанд Б. Р. М. 2004.
• 4. Шуркалин Б. К. и соавт.// Хирургия. 2000. № 2. с.33−37.
• 5. Ашрафов Р. А., Давыдов М. И. //Хирургия. 2001. № 2. с. 56−59.
• 6. Гельфанд Б. Р., Гологорский В. А., Бурневич С. З., Гельфанд Е.Б.// Consilium medicum. 2000. том 2. № 9. с. 374−379.