Дифференциальный диагноз. 
Острая и хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей. 
Клиника, диагностика, лечение

Наличие болевого синдрома в нижних конечностях нередко приходится дифференцировать с дорсопатией, артрозоартритами и другими заболеваниями опорно — двигательного аппарата, однако выявление на конечности у пациента других признаков ХАНК, как правило, позволяет поставить правильный диагноз. Дифференциальная диагностика производится с другими видами ХАНК (эндартериит, тромбангиит и т. д.).

Лечение

Лечение пациентов с ОА артерий нижних конечностей складывается из мероприятий, направленных на стабилизацию атеросклеротического процесса и восстановление (часто речь идет только об улучшении) артериального кровоснабжения конечности. При IV степени ишемии в дополнение к этим мерам применяют некрэктомии, дистальные (с сохранением опорной функции стопы) и проксимальные ампутации конечности.

Для торможения атерогенеза основные лечебные воздействия должны быть направлены на устранение факторов риска развития атеросклероза, а именно — коррекцию артериальной гипертензии, нарушений липидного и углеводного обмена, устранение никотиновой зависимости. Только при соблюдении этих принципов можно рассчитывать на эффективность проводимой сосудистой терапии.

Улучшения артериального кровоснабжения конечности можно достичь как хирургическими, так и консервативными мероприятиями, что зависит в первую очередь от степени ХАНК. Показанием к хирургическому лечению является наличие II, IIБ и IV степени хронической ишемии, в то время как I и IIА степени лечатся обычно консервативно.

Консервативное лечение.

В настоящее время существует большое количество методов лечения, используемых для консервативной терапии больных с хронической ишемией конечностей.

Ингибиторы АПФ следует применять для лечения артериальной гипертензии и для уменьшения риска кардиоваскулярных осложнений. Интенсивная терапия, направленная на понижение показателей липидов и контроль содержания глюкозы в крови, также очень важны.

В целом, препараты можно разделить на группы, отличающиеся друг от друга по преимущественной точке приложения:

• 1) препараты, преимущественно уменьшающие агрегацию эритроцитов;
• 2) препараты, снижающие (блокирующие) агрегацию тромбоцитов;
• 3) препараты, преимущественно снижающие вязкость плазмы крови;
• 4) препараты, преимущественно воздействующие на периферическое и микроциркуляторное сосудистое русло.

К первой группе препаратов относится пентоксифиллин. Он применяется при лечении больных с заболеваниями периферических сосудов уже более 25 лет. Помимо умеренного влияния на тромбоцитарный гемостаз, он способствует снижению агрегации эритроцитов и повышению их пластических свойств, увеличивает содержание в тканях цАМФ, а также обладает простациклинстимулирующей активностью. Препарат ингибирует противовоспалительный эффект различных цитокинов (IL-1 и TNF), а также супероксидную продукцию, что крайне важно для лечения тяжелых стадий артериальной недостаточности.

Также к этой группе можно отнести декстраны средней молекулярной массы (30 000−40 000 Da), основными представителями которых являются реополиглюкин и реомакродекс. Уменьшение вязкости крови при их применении связано в первую очередь со снижением агрегации эритроцитов.

К антитромбоцитарным препаратам, прежде всего, относится ацетилсалициловая кислота (АСК) в суточной дозе 100−325 мг. Под ее влиянием происходит, с одной стороны, блокада циклооксигеназы тромбоцитов, ведущая к торможению их агрегации, с другой, — снижение синтеза простациклина сосудистой стенки — мощного антиагрегационного и антитромботического фактора.

Тиенопиридины являются более сильными антиагрегантными препаратами. К ним относятся тиклопидин и клопидогрел. Препараты ингибируют АДФ-индуцированную тромбоцитарную агрегацию и агрегацию, вызванную коллагеном, снижают адгезию тромбоцитов к сосудистой стенке (особенно в зоне атеросклеротической бляшки), нормализуют эритроцитарную деформируемость, тормозят рост эндотелиальных клеток, уменьшают вязкость крови и удлиняют время кровотечения. По мнению некоторых авторов, клопидогрел, подобно тиклопидину, способен повышать концентрацию простагландина Е 1 в эндотелии сосудов.

Сулодексид можно отнести к третьей группе — он представляет собой системный препарат, принадлежащий к гепариноидам. Это гликозаминогликан (ГАГ) высокой степени очистки, получаемый из слизистой оболочки тонкого кишечника свиньи. Сулодексид преимущественно снижает вязкость крови за счет уменьшения концентрации в плазме липидов и фибриногена.

К этой же группе относится системная энзимотерапия, т. е. применение смесей гидролитических ферментов растительного и животного происхождения — вобэнзим и флогэнзим. Их эффективность связана в первую очередь с усилением фибринолиза и разрушением отложений фибрина.

Одним из представителей препаратов, воздействующих на периферическое сосудистое русло, является никотиновая кислота и ее дериваты, прежде всего ксантинола никотинат. Они играют существенную роль в жизнедеятельности организма, участвуя в окислительно-восстановительных процессах. Основное действие препарата связано с вазодилатацией периферического сосудистого русла и активацией фибринолиза.

Терапевтическая активность простагландина Е 1 (международное непатентованное название альпростадил) обусловлена следующими клиническими эффектами:

• 1) улучшение кровотока путем расслабления тонуса артериол и сфинктеров прекапилляров;
• 2) подавление активности нейтрофилов и повышение фибринолитической активности фибробластов;
• 3) увеличение доставки кислорода и глюкозы и улучшение утилизации этих веществ в ишемизированной ткани.

Также применяется Актовегин (Actovegin) 10% (20%) раствор 10 мл на 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно, капельно, медленно, в течение 10 дней.

Определенные надежды дает лечение вазапростаном, которое у больных с критической ишемией также целесообразно проводить в сочетании с хирургической реконструкцией. Обычно этот препарат начинают использовать в качестве предоперационной меры подготовки, а затем продолжают после выполнения оперативной реваскуляризации. Препарат наиболее эффективен при поражении артерий голени. Длительность лечения — от 10 до 20 и более дней в дозе от 20 мкг до 80 мкг в сутки, которую вводят внутривенно разведенной в 200 мл физиологического раствора. Под влиянием лечения вазопростаном больные отмечают уменьшение болей, ускорение заживления трофических язв. Препарат применяют и в случаях отказа больных от оперативного лечения при тромбозе трансплантата.

Симптоматическое лечение: аналгетики, повязки с Актовегином (мазь, гель) и так далее, в зависимости от сопутствующей патологии и имеющихся осложнений основного заболевания (антибактериальные препараты, инфузионная терапия).

На практике в амбулаторном консервативном лечении ХАНК обычно используют комбинации из разных групп препаратов, воздействующих на различные звенья гемостаза, при этом незыблемым является назначение медикаментозных средств, блокирующих агрегацию тромбоцитов.

У пациентов, перенесших сосудистые реконструктивные вмешательства, антитромбоцитарная терапия имеет еще большее значение. Во-первых, она снижает периферическое сосудистое сопротивление за счет уменьшения образования тромбоцитарных агрегатов на уровне микроциркуляторного русла, что уменьшает вероятность развития тромбоза имплантата. Во-вторых, подавление активности тромбоцитов тормозит чрезмерное разрастание неоинтимы в зоне сосудистых анастомозов или стента, что препятствует развитию рестеноза и реокклюзии, уменьшает вероятность развития острого тромбоза имплантата и, соответственно, улучшает не только ближайшие, но и отдаленные результаты хирургического лечения.

В связи с этим, в многочисленных рекомендациях по лечению пациентов с периферическим атеросклерозом, страдающих хронической артериальной недостаточностью конечностей, приводятся аргументы в пользу не только длительного, но и пожизненного применения антитромбоцитарных препаратов. При этом, как правило, не рекомендуется назначение непрямых антикоагулянтов в связи с тем, что их эффективность в профилактике тромботических осложнений уступает АСК, а риск геморрагических осложнений значительно выше.

В амбулаторных условиях, как правило, используют следующую комбинацию:

• 1. Пентоксифиллин в больших суточных дозах (обычно трентал 400 по 1 т. х 2−3 р./ сут. и вазонит 600 по 1 т. х 2 р./сут.);
• 2. Антитромбоцитарные препараты (АСК, предпочтительнее Кардиомагнил в малых дозах — по 75 мг х 1 р./сут.);
• 3. Никотиновая кислота по 1 т. х 3 р./сут.;
• 4. Коррекция (по возможности, полное устранение) факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза.

В качестве немедикаментозных методов лечения могут использоваться ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, первое в терапии больных с ХАНК применяется с 1936 г. Механизм их действия заключается в активации фибринолиза, повышении содержания свободного гепарина, стимуляции фагоцитоза. Крайне важное значение, имеет снижение вязкости крови в результате торможения агрегации эритроцитов и тромбоцитов.

Уже на начальных этапах развития болезни из-за недостаточного кровоснабжения мышц, происходит их гипотрофия, атрофия с постепенным развитием продольного и (или) поперечного плоскостопия, далее развитие Hallux valgus, деформация других пальцев, вплоть до потери опорной функции стопы. Необходимо ЛФК обеспечивать укрепление мышц голени и стопы. Рекомендуются приемы снятия судорожного синдрома. Для этого необходимо при появлении признаков перемежающейся хромоты, во время ходьбы полностью не останавливаться, а замедлить, но продолжить движение: такая нагрузка называется тренирующий режим. Это заставляет сосудистую систему обеспечивать работающие мышцы кровью.

Вторым важным моментом является двигательная активность (ходьба) после приема сосудистых препаратов (через 30 минут после инъекций и через 1 час после приема таблеток). Лекарственные средства оказывают свой лечебный эффект в тех частях тела, которые работают. Используется принцип: «движение — это жизнь» .

Врач-хирург должен четко представлять приемы ортопедической коррекции при этой патологии: разгрузочные супинаторы, гелевые подушки-прокладки для поперечного свода, межпальцевая прокладка — распорка и другое, для предупреждения развития деформации стоп и образования потертостей, натоптышей и язв.

Для успеха терапии и хирургии сосудистых заболеваний большое значение имеет формирование определенных установок и принципов. Курение является наиболее важным фактором прогрессирования сосудистых поражений. Отказ от курения приводит к увеличению расстояния безболевой ходьбы в 1,5−2 раза, даже без лекарственного лечения. Важным является использование тренировочной ежедневной ходьбы — она способствует развитию боковых окольных путей кровообращения и снижает потребность в сосудистых операциях. Необходимо исключить перегрев на солнце и в бане, избегать обезвоживания, применять диету с ограничением холестеринсодержащих продуктов. Применение этих простых правил позволяет значительно улучшить качество и продолжительность жизни при сосудистых заболеваниях.

Оперативное лечение.

Лечение пациента следует начинать сразу при поступлении в хирургическое отделение. Если в процессе обследования выявляются гемодинамически значимые поражения других артериальных бассейнов — сонных или коронарных артерий, необходимо предпринять попытку первичной коронарной реваскуляризации или эндартерэктомии из сонной артерии. Возраст, как правило, не может быть причиной отказа пациенту в операции.

Определение этапности выполнения оперативных вмешательств, а также наиболее оптимальный объем реваскуляризации конечности при генерализованном поражении артериальных бассейнов являются главными задачами современной реконструктивной хирургии сосудов. Все это определяет актуальность поиска методов, улучшающих результаты хирургического лечения.

При вмешательствах на артериях нижних конечностей чаще всего используется проводниковая анестезия, в том числе эпидуральная, либо комбинация с общей анестезией. Предоперационная подготовка, помимо коррекции основных факторов риска, заключается в проведении внутривенной инфузионной терапии сопутствующей патологии и имеющихся обменных расстройств.

При аорто-бедренных реконструкциях используют синтетические протезы. Выбор вида операции зависит от одноили двухстороннего характера поражения подвздошных артерий. При двухсторонней протяженной окклюзии обеих подвздошных артерий выполняется бифуркационное аорто-бедренное шунтирование. В случаях тяжелого состояния пациентов при КИНК возможно и одностороннее шунтирование: в этих ситуациях выполняется вмешательство из параректального внебрюшинного доступа под эпидуральной анестезией. Больных активизируют в тот же или на следующий день.

При противопоказаниях к аорто-бедренной реконструкции выполняется и перекрестное подвздошно-бедренное, бедренно-бедренное или подключично-бедренное шунтирование. В случаях сочетанного поражения аорты, подвздошной и бедренной артерий предпочтительно выполнять одновременно шунтирование аорто-бедренно-подколенных сегментов.

При реконструктивных операциях на артериях ниже паховой складки в бедренно-подколенном, подколенно-тибиальном сегментах вмешательство может включать профундопластику, бедренно-подколенное шунтирование и различные виды бедренно-тибиальных вмешательств с использованием собственной вены больного, как в положении инверсии, так и in situ. Как правило, четкого контрастирования дистального артериального русла достичь не удается, поэтому выполняется интраоперационная ангиография или ревизия состояния сосудов во время вмешательства. Во всех случаях бедренно-подколенных реконструкций ниже щели коленного сустава, бедренно-берцовых и бедренно-стопных мы используем вену in situ. При завершении операции, как правило, проходимость дистального анастомоза проверяется выполнением интраоперационной ангиографии, ангиоскопии или ультразвуковых методов исследования.

У больных с высоким риском осложнений или ухудшением состояния из-за тяжести сопутствующей патологии при наличии участка сосуда с ограниченной окклюзией или выраженным стенозом применяется щадящая методика эндартерэктомии.

Реконструктивные сосудистые операции — метод выбора в лечении больных с критической ишемией конечностей. У них возникает необходимость в «срочном» шунтировании окклюзированного сегмента магистрального сосуда. Основной проблемой для хирурга служит определение достаточных путей оттока в зоне предполагаемой реконструктивной операции. Также, следует отметить существенное влияние на успех подобных вмешательств, квалификации и опыта сосудистого хирурга.

При невозможности выполнения реконструктивных операций на окклюзированных подколенной и берцовых артериях возможно восстановление кровоснабжения путем артериализации венозного русла стопы. При этом используется два вида вмешательства: артериализация поверхностной и артериализация глубокой венозных систем.

Принципиально новый вид операций при дистальном поражении артерий голени в условиях критической ишемии нижних конечностей был разработан и применен в клинической практике сосудистым отделением Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН. Принцип операции заключается во включении в артериальное русло венозной системы ишемизированной стопы через большую подкожную вену. Эффективность подобного вмешательства оказалась очень высокой, положительный результат достигнут у 79% больных тромбангиитом и 93% атеросклерозом. Лишь в 20% случаев пришлось выполнить «экономную» ампутацию на уровне стопы или пальцев. При явлениях гангрены либо развитии тромбофлебита эта методика невыполнима.

Известно также много других способов прямых реконструкций с реверсированной веной, по методике in situ, с использованием разгрузочных артериовенозных фистул в зоне дистального анастомоза. Одновременно используются способы непрямых реваскуляризаций — реваскуляризирующая остеотрепанация, пересадка пряди большого сальника на ножке, различные другие виды артериализации.

В клиническую практику внедрен способ хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей при окклюзирующих поражениях артерий голени, когда дистальный анастомоз вены in situ накладывается с одной из артерий голени и одновременно сохраняется венозный сброс. Использование такого способа позволяет выполнять реконструктивные операции при полной окклюзии одной из артерий голени, а также при проксимальных окклюзиях обеих артерий голени и высоком периферическом сосудистом сопротивлении. Наличие дополнительного сброса крови в вену за счет анастомоза «бок в бок» значительно снижает риск тромбоза реконструкции, существенно продлевает срок функционирования шунта. Исключаются ранние тромботические осложнения.

Восстановление кровоснабжения в дистальном артериальном русле при критической ишемии нижних конечностей подобным способом позволяет восстановить артериальный кровоток у больных при небольшой емкости дистального русла и высоком периферическом сопротивлении. Способ позволяет выполнить реконструктивную операцию с хорошим эффектом у подавляющего большинства больных в случаях неудовлетворительных путей оттока, при окклюзиях артерий голени, несостоятельности дистального русла. При этом у больных восстанавливается кровообращение в нижней конечности, регрессируют ишемия и трофические расстройства. Использование данного способа позволяет расширить контингент пациентов, подвергающихся сосудистой реконструкции, которые ранее считались бесперспективными.

К сожалению, применение различных способов реваскуляризации не всегда позволяет восстановить кровообращение в конечности. Это обстоятельство диктует поиск новых способов реконструктивных вмешательств у пациентов с дистальными окклюзиями артерий голени. У этой категории больных особо остро стоит вопрос об окклюзии шунтов. Случаи тромбозов трансплантатов следует делить на ранние (до 1 месяца) и поздние (более 1 месяца) после хирургического вмешательства. Причины их самые разнообразные: во-первых, технические ошибки и погрешности выполнения операций, неадекватная оценка состояния дистального артериального русла, неправильный подбор шунта и прочее. При раннем тромбозе шунта целесообразно предпринять попытку ревизии анастомозов, тромбэктомии и исправления реконструкции.

Адекватное систематическое наблюдение больных после выполненных реконструктивных операций, контроль функционирования шунта и состояния конечности, подбор препаратов для консервативной терапии — задачи ангиологов поликлиник. Обычно эти пациенты наблюдаются постоянно, посещая хирурга-ангиолога 3−4 раза в год, а при необходимости и чаще.

Хирургическая реваскуляризация, как метод сохранения конечности, — эффективная стратегия, она способна улучшить качество жизни у большинства пациентов с КИНК. Такая операция очень часто связана с длительным восстановлением кровоснабжения конечности, потенциальной потерей подкожной вены (которая могла бы быть необходима в будущем для аортокоронарного шунтирования (АКШ)), хроническим отеком нижних конечностей и еще более худшей ситуацией, когда хирург терпит неудачу.

Осложнения, которые встречаются при выполнении шунтирования ниже паховой складки, могут иметь следующие возможные результаты: смертность — от 1,3 до 6%, острый инфаркт миокарда — от 1,9 до 3,4%, раневые осложнения — от 10 до 30% и тромбоз вены — до 15%. Несмотря на успешный результат шунтирующих операций, ампутация все еще вынужденно выполняется в 10−40% случаев.

Ампутация конечности является необходимой при невозможности реваскуляризации, а также в случае обширного некроза тканей конечности. Она выполняется только после осмотра больного сосудистым хирургом, в тех случаях, когда исчерпаны все возможности спасения конечности. Вместе с тем ампутация конечности — очень тяжелое вмешательство для пациентов преклонного возраста. Смертность в раннем послеоперационном периоде после ампутации нижней конечности до настоящего времени высокая — от 5 до 17%. До 10% больных после ампутаций, выполняемых выше коленного сустава и до 20%- ниже колена, нуждаются в дополнительном хирургическом лечении длительно незаживающих ран. Ампутация дает более высокую смертность у диабетиков. Последующая, как правило, в течение года после первой, ампутация противоположной нижней конечности наблюдается очень часто, более чем в 50% случаев.