План лечения беременной

Полное клинико-лабораторное обследование.

Оценка состояния плода, фетоплацентарного комплекса (КТГ, УЗИ).

Гипотензивная терапия. Спазмолитическая терапия. Антианемическая терапия.

Подготовка к родам через естественные родовые пути.

Назначения.

• 1. NaCl — 0,9 200
• 2. Euphyllini 2,4% - 100
• 3. Sol. Glucose 10% -200
• 4. Sol. Acidi ascorbinici 5,0% -5,0
• 5. Sol. Pyracetami 20% - 100,0 вв
• 6. Sol. Boralgini 5,0 вм

План ведения родов

Роды начать вести через естественные родовые пути на фоне спазмолитиков, адекватного обезболивания.

Контроль состояния плода — КТГ — мониторинг в родах.

Профилактика внутриутробной гипоксии плода. Профилактика аномалий родовой деятельности.

В родах контроль АД.

При развитии аномалий родовой деятельности, признаков внутриутробной гипоксии плода — своевременно решить вопрос об абдоминальном родоразрешении.

Профилактика кровотечения во все периоды родов в полном объеме.

Допустимая физиологическая кровопотеря — 300 мл.

Клиническое течение родов

Течение родов в периоде раскрытия Первый период родов является самым продолжительным. Он начинается с появления регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. Начало родов характеризуется появлением регулярных схваток (через каждые 20 мин) и типичными изменениями в шейке матки: укорочение, сглаживание, раскрытие. Регулярным схваткам обычно предшествует ряд признаков, являющихся предвестниками родов. Однако возможно наступление родов без выраженных предвестников, особенно у повторнородящих женщин.

Родовые схватки обычно болезненны. Степень болевых ощущений различна. Это в значительной мере зависит от функциональных особенностей нервной системы рожениц. Роженицы отмечают боли в животе, пояснице, крестце, в паховых областях. Боли сильнее выражены к концу периода раскрытия. Иногда роженицы, в основном с неуравновешенным типом высшей нервной деятельности, с самого начала испытывают мучительные боли, приходя при этом в сильное возбуждение. У таких рожениц нередко в родах рефлекторно возникают тошнота и рвота, а иногда развивается и полуобморочное состояние. У женщин с сильным, уравновешенным типом высшей нервной деятельности период раскрытия протекает почти или совершенно безболезненно.

В течении первого периода родов следует различать латентную, активную фазы и фазу замедления. Латентной фазой называется время от начала регулярных схваток, но появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточного зева на 3—4 см). В латентной фазе сократительная деятельность матки хорошо поддается фармакологическому воздействию (токолизу). Длительность латентной фазы у первородящей составляет 4—8 ч, а у повторнородящей — 4—6 ч и зависит от состояния зрелости шейки матки, паритета, влияния фармакологических средств и не зависит от массы плода.

Вслед за латентной наступает активная фаза родов, которая характеризуется быстрым открытием маточного зева от 4 до 8 см.

После открытия шейки матки на 8 см, с началом опускания головки начинается фаза замедления. Ее возникновение объясняется захождением шейки матки за головку в конце первого периода родов, когда начинается быстрое опускание головки плода.

С самого начала родов при каждой схватке круглые маточные связки напрягаются и матка приближается дном к передней брюшной стенке. Перемещение дна матки во время схваток кверху и кпереди изменяет взаимоотношение между осью плода и осью родового канала. Движение туловища плода cooобщается предлежащей головке, передняя теменная кость которой опускается ниже уровня, на котором она стояла во время паузы.

Контракционое кольцо с каждой схватко и становится все более и более выраженным и поднимается вверх над лоном. К концу периода раскрытия дно матки у большинства находится в подреберье, а контракционое кольцо на 5 поперечных пальцев (10см) выше лонной дуги.

Важным показателем течения родов является темп раскрытия шейки матки.

Скорость раскрытия шейки в начале родов (латентная фаза) составляет 0.35см/ч, а активной фазе — 1,5—2 см/ч у первородящих и 2—2,5 см/ч у повторнородящих. Нижняя граница нормальной скорости раскрытия маточного зева в активной фазе у первородящих и 1,2 см/ч, а у повторнородящих 1.5 см/ч Раскрытие маточного зева от 8 до 10 см (фаза замедления) проходит более медленно — 1 — 1,5 см/ч. Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и их комбинации.

Раскрытие маточного зева нередко ведет к поверхностным нарушениям целости слизистой оболочки шеечного канала. Из надрывов может выделяться небольшое количество крови, которая вытекает из влагалища вместе с примешивающейся к ней слизью.

Когда схватки становятся особенно сильными и начинают повторяться через каждые 3—4 мин, шейка обычно раскрывается полностью или почти полностью Плодный пузырь становится напряженным не только во время схваток, но и вне их. Затем на высоте одной из схваток плодный пузырь разрывается и передние воды изливаются наружу в количестве 100—200 мл. Разрыв плодных оболочек происходит в большинстве случаев в пределах маточного зева. В редких случаях плодные оболочки не разрываются и головка рождается покрытой нижней частью оболочек плодного яйца (рождается в «сорочке»). После полного открытия шейки матки и своевременного излития околоплодных вод возникают потуги, наступает период изгнания.

Течение родов в периоде изгнания.

После полного раскрытия шейки матки начинается изгнание плода из полости матки.

Вслед за вскрытием плодного пузыря и излитием околоплодных вод в течение некоторого времени наблюдается ослабление родовой деятельности. Стенки матки плотно обхватывают плод. «Задние воды» оттесняются ко дну матки и выполняют при головном предлежании пространство между ягодицами и стенкой дна матки. Родовая деятельность усиливается через несколько минут.

Схватки с нарастающей силой следуют одна за другой через каждые 2 мин. На вершине каждой схватки к сокращениям матки присоединяется сокращение мышц брюшного пресса, что знаменует появление потуг, сила их направлена на изгнание плода из родовых путей. Контракционое кольцо в период изгнания становится особенно выраженным, однако при физиологическом течении родов уровень его стояния не изменяется: оно продолжает оставаться на 10 см выше лона.

Под влиянием схваток и потуг прежде всего предлежащая часть, а затем и плод постепенно проходят через родовые пути. При соприкосновении головки с мышцами тазового дна они начинают рефлекторно сокращаться. Эти сокращения усиливаются по мере прохождения головки. К боли от сокращения матки присоединяется боль от давления головки на нервные крестцовые сплетения. У роженицы появляются непреодолимое желание потужится и выдавить из родовых путей головку. Для усиления действия брюшного пресса роженица ищет опоры для рук и ног. Этим она добивается усиления потуг.

Лицо роженицы во время потуги краснеет, шейные вены вздуваются, кожа становится влажной, иногда появляются судороги икроножных мышц. При наступлении паузы роженица принимает в кровати обычное положение и отдыхает от только что испытанного напряжения.

Под влиянием потуг плод продвигается по родовому каналу в соответствии с направлением его оси, совершая сгибательные, вращательные, разгибательные движения, преодолевая сопротивление сокращающихся мышц тазового дна, а также вульварного кольца. В норме скорость продвижения головки по родовому каналу зависит от эффективности изгоняющих сил и составляет у первородящих 1 см/ч, а у повторнородящих — 2 см/ч. С момента приближения головки плода к выходу в таз промежность роженицы начинает выпячиваться, вначале только во время потуг, а впоследствии и в паузах между ними. Выпячивание промежности сопровождается расширением и зиянием заднепроходного отверстия. При дальнейших поступательных движениях головки плода начинает раскрываться половая щель. Во время потуги из раскрывающейся половой щели показывается небольшой участок головки, которая вне потуг снова скрывается, половая щель смыкается. Происходит врезывание головки.

Врезывание головки указывает на то, что внутренний поворот головки заканчивается и начинается ее разгибание. С дальнейшим развитием потужной деятельности врезывающаяся головка выступает все больше вперед и уже не скрывается после прекращения потуги, половая щель не смыкается, а широко зияет. Если головка не скрывается после прекращения потуг, говорят о прорезывании головки .

При затылочном предлежании вначале прорезывается затылочная часть головки плода, а в дальнейшем из половой щели показываются теменные бугры, напряжение промежности в это время достигает наивысшего предела. Наступает самый болезненный, хотя и кратковременный момент родов. После рождения затылка и темени при сильных потугах из родовых путей освобождаются лоб и личико плода.

Родившаяся головка обращена личиком кзади, личико синеет, из носа и рта выделяется слизь. При потугах, возобновившихся после рождения головки, происходит поворот туловища плода, в результате которого одно плечико обращается к лонному сочленению, другое — к крестцу. Поворот туловища плода вызывает вращение родившейся головки: при первой позиции личико поворачивается к правому бедру матери, при второй — к левому.

Рождение плечиков происходит следующим образом: переднее плечико (плечико, обращенное к лонному сочленению) задерживается под лонным сочлинением, над промежностью выкатывается заднее плечико, обращенное к промежности, затем рождается весь плечной пояс После рождения головки и плечевого пояса без затруднении рождается туловища и ножки плода, иногда вместе с изливающимися матки задними водами, смешанными с небольшим количеством крови и сыровидной смазки.

Новорожденный, родившийся слегка синюшным, делает свой первый вдох, кричит, двигается и розовеет.

Течение родов в последовом периоде.

После рождения плода наступает третий, последовый, период родов. Утомленная роженица лежит спокойно и ровно дышит, пульс начинает замедляться. Как реакция на перенесенное большое физическое напряжение возможен непродолжительный озноб. Кожные покровы имеют обычную розовую окраску, температура тела нормальная.

Дно матки сразу после изгнания плода располагается на уровне пупка. Последовые схватки слабые и почти не беспокоят роженицу. Они ощущаются преимущественно много рожавшими женщинами. Кровотечение из родовых путей обычно незначительно.

При каждой последовой схватке матка становится плотной, постепенно уплощаясь и поднимаясь вверх и вправо, выпячивая при этом брюшную стенку. Дно ее располагается выше и вправо от пупка. Это указывает на то, что плацента отделилась от плацентарной площадки. При опускании плаценты вместе с ретроплацентарной гематомой в нижний отдел матки контуры ее меняются. В нижней ее части, несколько выше лобка, образуется неглубокая перетяжка, придающая матке форму песочных часов. Нижний отдел матки определяется в виде мягковатого образования. Тело матки в отличие от нижнего ее отдела определяется как округлое плотное образование. Когда послед опускается ниже и начинает давить на первичные крестцовые сплетения, у роженицы появляется позыв на дефекацию и при легкой потуге рождается послед. Одновременно из родовых путей выделяется до 100—500 мл крови (0,5% массы тела) — результат отслойки плаценты от своего ложа. Кровопотеря больше в тех случаях, когда отделение плаценты начинается не с центра (по Шультце), а с ее края (по Дункану). После рождения последа матка находится в состоянии резкого сокращения в срединном положении, выступая через брюшную стенку как плотное образование. Дно ее обычно находится посередине между лоном и пупком.

Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании, но методу Цовьянова.

Основная цель — удержание ножек в течение периода изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу плода, что способствует сохранению нормального членорасположения плода. Тем самым предупреждается возникновение таких неблагоприятных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки.

При чисто ягодичном предлежании ножки плода вытянуты вдоль туловища и прижимают скрещенные ручки к грудной клетке, а стопы, достигая уровня лица, поддерживают головку согнутой, если она не находится в разогнутом состоянии. Такое расположение ножек превращает тело плода в конус, постепенно расширяющийся кверху. На уровне плечевого пояса он достигает своего максимального объема (в среднем 42 см), который слагается из объема грудной клетки, обеих скрещенных на груди ручек плода и прижатых к ним ножек — все это превышает объем последующей головки /(52—34 см), поэтому рождение ее происходит без затруднения.

Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании заключается в следующем. После прорезывания ягодиц их захватывают руками так, чтобы большие пальцы обеих рук располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца обеих рук — на поверхности крестца. При гаком захватывании ножек предупреждается преждевременное их выпадение и это способствует физиологическому течению механизма родов — движению рождающегося туловища кпереди (к животу матери) по проводной оси таза.

По мере рождения туловища плода врач бережно прижимает ножки плода к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещает вверх по спине, постепенно продвигая руки к половой щели, чем предупреждается выпадение ножек плода, а также запрокидывание ручек за головку. Следует удерживать туловище так, чтобы не образовался задний вид (спинка плода не повернулась кзади). При хорошей родовой деятельности плод быстро рождается до пупочного кольца, а вслед за этим и до нижних углов лопаток. При этом поперечный размер плечиков плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса — в прямой размер выхода таза. Ягодицы плода необходимо направлять несколько кзади, чтобы облегчить рождение передней ручки плода из-под добковой дуги. Для рождения задней ручки плод приподнимают кпереди и из крестцовой впадины рождается задняя ручка. После этого в глубине зияющей половой щели появляются подбородок, рот, нос плода. Если в это время потуги сильны, 1тя освобождения головки достаточно направить ягодицы плода на себя и сверху, При этом головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства. Если же рождение ручек и головки задерживается, то последние освобождают ручными приемами, а головку— приемом Морисо—-Левре—Лашапелль и значительно реже — акушерскими щипцами. Для удержания головки в согнутом состоянии необходимо, чтобы ассистент осторожно надавливал рукой на дно матки, чтобы оно все время находилось в соприкосновении с опускающейся головкой. При заднем виде чистого ягодичного предлежания прорезывающееся туловище осторожно поворачивается вокруг продольной ос? спинкой кпереди, вправо или влево, в зависимости от позиции. Если поворот затруднителен, роды ведут в заднем виде. При повороте плода из заднего вида в передний может произойти запрокидывание ручек плода, что обычно вызывает значительные трудности при их выведении. При ножных предлежаниях осложнения родов и мертворождения встречаются чаще, чем при ягодичных. Возникновение осложнений связано с тем, что рождающиеся ножки не могут расширить родовые пути для беспрепятственного рождения объемистого плечевого пояса и головки. Поэтому при ножных предлежаниях нередко наблюдаются запрокиды-вание ручек, разгибание головки и ее ущемление в судорожно сократившейся шейке матки. Эти осложнения можно предотвратить, если к моменту изгнания плечевого пояса шейка матки будет раскрыта полностью. В настоящее время при ножных предлежаниях плода, особенно при выпадении ножки (или ножек), при неполном открытии маточного зева методом выбора родоразрешения считают кесарево сечение.