Нестабильность надколенника. 
Повреждения капсульно-связочного аппарата

Острый вывих надколенника — частое повреждение коленного сустава. При занятиях спортом среди причин посттравматических гемартрозов он занимает второе место после разрывов ПКС. Тяжесть травмы обусловлена в первую очередь её последствиями и осложнениями в виде хронической рецидивирующей нестабильности надколенника и стойкого синдрома ретропателлярной боли, связанного с его посттравматической хондромаляцией.

Несмотря на то, что первичный вывих возникает непосредственно в результате острой травмы, в большинстве случаев для этого со стороны коленного сустава пациента имеются определённые анатомические предпосылки. Суммарно они проявляются в виде устойчивой тенденции к латеральному смещению надколенника, носящей название латерализации либо латерального подвывиха. Частными предрасполагающими к этому факторами являются:

• -выраженная вальгусная деформация коленного сустава;
• -уменьшенные размеры и деформация надколенника;
• -уплощение межмыщелковой борозды бедренной кости;
• -наружная торсия бугристости большеберцовой кости;
• -высокое стояние надколенника (patella alta);
• -генерализованная связочная расслабленность (laxity);
• -гипоплазия медиальной головки четырёхглавой мышцы;
• -контрактура латерального сухожильного растяжения четырёхглавой мышцы бедра и др.

В результате острого вывиха надколенника всегда разрывается медиальная бедренно-надколенниковая связка, являющаяся главным стабилизатором, обеспечивающим до 60% сопротивления его латеральной дислокации в наиболее уязвимом положении коленного сустава. Очень часто при вывихе надколенника страдают суставной хрящ и субхондральная кость его медиальной фасетки и латерального мыщелка бедренной кости. До 50% у взрослых и 70% детей с острой нестабильностью надколенника имеют осложнения в виде хрящевых и костно-хрящевых переломов.

Предрасполагающие анатомические аномалии в совокупности с посттравматичесими дефектами являются главными причинами развития отдалённых последствий и осложнений таких повреждений, частота которых может доходить до 50%. Ввиду диспластической предрасположенности особенно склонны к острой нестабильности надколенника девушки. При этом почти в 100% случаев острая нестабильность переходит в хроническую. У юношей такие повреждения обычно связаны с занятиями спортом и носят «чисто» травматический характер.

Вывих надколенника проявляется отчётливым щелчком, вызываемым его внезапным соскальзыванием с латерального мыщелка бедренной кости, и острой несостоятельностью разгибательного аппарата голени. Иногда мгновенное разгибание в коленном суставе при рефлекторном сокращении четырёхглавой мышцы бедра тут же ведут к самопроизвольному вправлению вывиха. Возвращение надколенника на своё место сопровождается отчётливо ощущаемым больным повторным щелчком. При сохраняющемся вывихе очевидна деформация коленного сустава с фиксацией надколенника кнаружи от латерального мыщелка бедренной кости. Учитывая физиологическую вальгусную установку коленного сустава, травматические вывихи надколенника практически всегда бывают латеральными. Крайне редко встречающийся медиальный подвывих обусловлен исключительно ятрогенными причинами.

Вправление острого латерального вывиха, как правило, не представляет трудностей. Оно состоит в постепенном разгибании голени и пальпаторном смещении вывихнутого надколенника в медиальном направлении. Для оценки его положения после вправления вывиха следует выполнить сравнительную аксиальную рентгенографию обоих бедренно-надколенниковых сочленений по Ficat’у. Восстановление правильных взаимоотношений между надколенником и мыщелками бедренной кости является благоприятным прогностическим признаком. Если же при этом выявляется значительная степень латерализации в виде латерального смещения или латерального наклона надколенника, а также отчётливые признаки дисплазии сустава, можно с высокой степенью вероятности предсказать развитие у больного в последующем хронической рецидивной нестабильности. В этих случаях можно ставить показания к первичному реконструктивно-восстановительному вмешательству на разгибательном аппарате. Однако подобные операции не относятся к категории неотложных. Ппрямым показанием к хирургическому вмешательству при остром вывихе надколенника является сопутствующий ему костно-хрящевой перелом с формированием крупного фрагмента, блокирующего движения в коленном суставе. В этом случае выполняется артроскопия или артротомия и в зависимости от функциональной значимости места перелома проводится фиксация или удаление костно-хрящевого осколка. Дальнейшее лечение больных после вправления вывиха заключается в иммобилизации сустава гипсовым тутором или ортезом на 6 недель, необходимых для сращения стабилизирующих надколенник капсульно-связочных элементов. В последующем проводится реабилитация, направленная на восстановление движений в суставе и укрепление мышц. Для предотвращения воздействия стрессовых нагрузок на неокрепшие связки надколенника в течение первых 6 месяцев после травмы применяется его внешняя стабилизация специальным наколенником с латеральным пелотом.

Лечение хронической нестабильности надколенника зависит от возраста пациента, степени диспластических, посттравматических и дегенеративно-дистрофических изменений со стороны коленного сустава в целом и его бедренно-надколенникового сочленения в частности. При симптоматической латерализации надколенника или его латеральном подвывихе, сопровождающемся ощущениями неустойчивости и ретропателлярным болевым синдромом, начинают с консервативного лечения. Оно состоит в разгрузке бедренно-надколенникового сочленения, растяжении латеральных отделов сухожильного растяжения четырёхглавой мышцы и укреплении последней. Особое внимание обращается на восстановление силы и тонуса её медиальной головки. Пациенту рекомендуют соблюдать строгие ограничения нагрузки на коленный сустав, назначают специальную ЛФК, массаж, электромиостимуляцию, редрессацию надколенника в медиальном направлении, а также ношение специального наколенника с латеральным пелотом, препятствующим смещению коленной чашечки кнаружи. Учитывая страдание суставного хряща надколенника и мыщелков бедренной кости, обусловленного повторными вывихами и нарушенной биомеханикой сочленения, целесообразно проведение курса лечения нестеройдными противовоспалительными препаратами и хондропротекторами.

Безуспешность такой терапии, частые рецидивирующие вывихи, приобретающие характер привычных, а также грубая дисплазия служат показаниями к реконструктивным вмещательствам на разгибательном сустава. Различают вмешательства на его проксимальном и дистальном отделах. В особую группу выделены операции, позволяющие одновременно со стабилизацией надколенника обеспечить декомпрессию бедренно-надколенникового сочленения. Выбор метода зависит от вида и выраженности анатомической аномалии, степени нестабильности и глубины дегенеративно-дистрофических изменений со стороны сустава.

При лёгкой степени нестабильности, проявляющейся латеральным сдвигом или усилением латерального наклона надколенника, и выявляемой на аксиальных рентгенограммах или компьютерных томограммах уменьшением латерального бедренно-надколенникового угла до 0 градусов либо положительными показателями угла конгруэнтности, выполняются вмешательства на проксимальном отделе. Наиболее популярными являются латеральный релизинг, в ряде случаев дополняемый дупликатурой или подкожной пликацией медиальных отделов капсулы коленного сустава и медиального сухожильного растяжения четырёхглавой мышцы. Эти операции можно выполнять закрытым, эндоскопическим путём под контролем артроскопа и открытым, традиционным через срединный линейный разрез, обеспечивающий широкий доступ к разгибательному аппарату коленного сустава на уровне сухожилия четырёхглавой мышцы, надколенника и его связки. Латеральный релизинг представляет собой простое рассечение бедренно-надколенниковой связки, капсулы сустава и сухожильного растяжения четырёхглавой мышцы бедра по латеральной поверхности коленного сустава. Он может являться самостоятельной операцией при лёгкой степени латерализации надколенника в форме его латерального наклона, или представлять элемент комплексного корригирующего вмешательства. При традиционном открытом подходе фиброзные ткани рассекаются на всю глубину от кожи до синовиальной оболочки по линии, располагающейся на расстоянии от 2−3 до 10 мм от латерального края надколенника и его связки. При закрытом, изнутри — синовиальная и фиброзная оболочки до подкожно жировой клетчатки. Разрез начинается от уровня верхне-латерального угла надколенника и заканчивается на линии суставной щели. В области верхне-латерального угла надколенника проходит верхняя латеральная артерия коленного сустава, которая при пересечении вызывает сильное кровотечение и может потребовать целенаправленного локального гемостаза. При открытом релизинге коагуляция или перевязка кровоточащего сосуда не представляет технических трудностей. В случае же эндоскопической операции могут возникнуть проблемы, которые лучше всего предупредить использованием для рассечения тканей электроножа. Адекватность релизинга проверяется простой манипуляцией: в положении полного разгибания голени надколенник должен поддаваться мануальной внутренней ротации вокруг продольной оси конечности на 90 градусов.

Если этого бывает недостаточно, выполняется второй элемент реконструкции проксимального отдела разгибательного аппарата — подтягивание бедренно-надколенниковой связки, капсулы и сухожильного растяжения четырёхглавой мышцы по медиальной поверхности сустава. При открытом вмешательстве эти образования рассекаются продольно, отступя 10−15 мм от медиального края надколенника и его связки, а затем сшиваются с образованием дупликатуры шириной 10−15 мм. Можно выполнять это подтягивание и путём подкожной пликации тканей 3−4 швами, проводимыми под контролем артроскопа. Лучше всего при этом пользоваться толстыми прочными медленно рассасывающимися нитями (0 или 00).

Более выраженная диспластическая деформация сустава, сопровождающаяся увеличением угла Q более 15 градусов, требует радикальной коррекции патологической биомеханики разгибательного аппарата путём вмешательств на его дистальных отделах. С этой целью обычно проводят мобилизацию связки надколенника с медиализацией на 10−15 мм бугристости большеберцовой кости. Одним из наиболее удачных вариантов такого подхода является упрощенная операция Elmslie-Trillat'a. Из поперечного разреза длиной 4−5 см на уровне 1,5 см дистальнее выстоящего проксимального края бугристости большеберцовой кости подкожно выполняется релизинг надколенника и его связки. Мобилизация бугристости проводится с помощью остеотома. Дистальная ножка этого костно-связочного лоскута длиной около 4, шириной 1,5 и толщиной 0,5 см надламывается после наненсения по предполагаемой линии 2−3 отверстий спицей Киршнера. Лоскут поворачивается медиально, смещая точку прикрепления связки надколенника на 15−18 мм, и укладывается на предварительно освеженную остеотомом и перфорированную спицей передне-медиальную поверхность большеберцовой кости. Фиксация лоскута осуществляется кортикальным винтом с шайбой.

Как правило, такие вмешательства эффективны в отношении устранения латерализации надколенника, но в то же время довольно грубо изменяют взаимоотношения в бедренно-надколенниковом сочленении, вызывая его гиперпрессию, часто ведущую к усилению ретропателлярного болевого синдрома. Попытками предупреждения этих негативных сопутствующих явлений можно считать одновременную с медиализацией вентрализацию надколенника путём смещения кпереди места его прикрепления к бугристости большеберцовой кости на 10−15 миллиметров. Одним из интересных вариантов технического решения этой идеи является косая остеотомия и транспозиция бугристости большеберцовой кости по Fulkerson’у. Разрез длиной 10−12 см по латеральному краю связки надколенника, бугристости и гребня большеберцовой кости. После рассечения глубокой фасции от передне-латеральной поверхности проксимальной ¼ большеберцовой кости тщательно отсепаровываются мышцы до межкостной мембраны. Задне-латеральный край большеберцовой кости служит ориентиром, за который не следует заходить, так как сразу кзади от него проходят крупные сосуды и нервы. Тщательно препарируются обо края связки надколенника и область её прикрепления к бугристости большеберцовой кости. По передне-медиальной поверхности проксимальных отделов большеберцовой кости рассекается надкостница на протяжение 5−8 см вдоль линии предполагаемой остеотомии. Под углом 45 градусов к сагиттальной плоскости проводится остеотомия бугристости таким образом, чтобы остеотом проходил кпереди от вышеупомянутого задне-латерального края кости. Тотчас проксимальнее прикрепления к бугристости связки надколенника делается поперечное отсечение мобилизованного фрагмента. В дистальных отделах стремятся к поднадкостничному перелому с образованием на этом уровне точки вращения последнего. В ряде случаев для облегчения этого элемента вмешательства по линии надлома кости сверлом или спицей наносят 2−3 перфоративных отверстия в кортикальном слое. После этого бугристость перемещается в направлении кпереди и медиально на 8−10 мм. Пассивными сгибательно-разгибательными движениями проверяется движение надколенника относительно мыщелков бедренной кости. В новом положении фрагмент фиксируется двумя кортикальными винтами, вводимыми в противоположный кортикальный слой большеберцовой кости.