Обморок. 
Оказание первой медицинской помощи

Синкопе (обморок) — это временная потеря сознания, чаще всего менее чем на 5 минут. Предобморочное состояние предупреждает о наступлении обморока и в большинстве случаев имеет неопределенные патофизиологические особенности, помогающие в дифференциальной диагностике обморока.

Обморок является легкой формой острой сосудистой мозговой недостаточности. Он обусловлен недостатком притока крови к мозгу. Наиболее легкая степень обморока — липотимия — начинается с внезапного легкого затуманивания сознания, головокружением, звоном в ушах, зевотой.

Больные бледнеют, отмечается похолодание рук и ног, капли пота на лице. Частота обморока в общей популяции неизвестна, однако, по данным наблюдений в различные периоды времени, она может достигать 20%. Предобморочное состояние — чрезвычайно частое явление.

Основными патофизиологическими механизмами, лежащими в основе обморочных состояний, являются недостаточное поступление к мозгу кислорода или глюкозы, а также судорожная активность мозга.

Причины обморочных состояний.

• 1. Судорожные припадки Кардиальные;
• 2. Аритмии;
• 3. Поражение сердца;
• 4. Ишемия Периферические сосуды;
• 5. Рефлексы;
• 6. Ортостатические нарушения;
• 7. Повышенная чувствительность каротидного синуса;
• 8. Особые ситуации и цереброваскулярная циркуляция;
• 9. Преходящая ишемическая атака;
• 10. Феномен обкрадывания в области подключичной артерии;
• 11. Гипогликемия;
• 12. Гипервентиляция.

Кардиологические причины обморока.

Кардиологические причинные факторы обморока разделяются на три группы:

• — нарушения ритма;
• — процессы для оттока крови из желудочков;
• — ишемия миокарда.

Поскольку обмороки кардиального происхождения наиболее детальны и вместе с тем наиболее поправимы, распознавание больных с такими обмороками имеет особенно важное значение. Нарушения сердечного ритма, наблюдаемые незадолго до обморока, следует заподозрить как причину обморочного состояния. Однако необходимо помнить, что установление причинно-следственной связи между обмороком и аритмией может быть особенно трудным. Степень переносимости аритмии у данного больного зависит от многих факторов, таких как возраст, внутрисосудистый объем, положение тела.

Обморочные состояния, ассоциирующиеся с ишемией сердца, обычно носят вторичный характер и возникают вследствие аритмии или стенокардии напряжения. Теории, касающиеся патофизиологии обморока при стенокардии напряжения, постулируют неспособность сердца увеличить минутный объем в ответ на физическую нагрузку, а также повышение гипервентиляции. Кардиальное происхождение синкопе должно быть заподозрено у больных с предшествующим сердечно-легочным заболеванием, особенно в случае появления новых сердечных симптомов. «Сердечный обморок» может наблюдаться у больного в любом положении тела. Обычно он возникает внезапно и быстро (менее чем за 1 мин.) проходит.

Самой частой причиной обморока является рефлекс (иначе — обычный обморок). При этом действуют два механизма: вазодепрессия. обусловливающая переполнение вен, и кардиоингибирование, приводящее к брадикардии.

Вазодепрессия (падение сосудистого тонуса) представляется особенно важной, так как при экспериментальном исключении брадикардии с помощью атропина обморок все же возникает. Причиной вазовагального обморока может быть следующее:

• — определенные состояния и ситуации (страх, травма, вид крови, болевые ощущения);
• — строго вертикальное положение тела;
• — предшествующие периоды прогрессирования чувства жара или стеснения в груди, ощущение легкости в голове, тошнота, звон в ушах, затуманенность зрения;
• — кульминацией же является потеря сознания.

После синкопального эпизода больной приходит в себя очень быстро (в течение нескольких секунд).

Исключение из правила представляет ситуация, когда больного пытаются удержать (из самых добрых побуждений) в вертикальном положении, замедляя тем самым разрешение симптомов.

Хотя вазовагальный обморок может наблюдаться в любом возрасте, в тех случаях, когда подобный эпизод возникает впервые у лиц старше 40 лет, не следует спешить с окончательным диагнозом. Не прибегайте к такому удобному диагнозу при отсутствии соответствующего состояния и настораживающих симптомов, указанных выше. Поскольку симптомы вазовагального обморока не отражают ничего иного, как медленно прогрессирующую общую ишемию мозга, необходима настороженность в отношении других возможных причинных факторов, таких как сердечные аритмии, при которых порой также возможно медленное развитие обморочного состояния.

Ортостатический обморок возникает при изменении положения тела (из горизонтального или сидячего положения в вертикальное) и обусловлен либо предшествующим заболеванием, либо приемом медикаментов, нарушающих контроль емкостных сосудов. Примером могут служить сахарный диабет, амилоидоз, феохромоцитома, влияние гипотензивных препаратов, фенотиазинов и нитратов. Кроме того, ортостатический обморок может провоцироваться уменьшением объема циркулирующей крови при кровотечении или дегидратации. Начало обморока при изменении положения тела может быть более внезапным, чем в случае вазовагального обморока, хотя симптомы могут задерживаться до момента потери сознания.

Другие причины обморочных состояний.

Среди них заслуживают упоминания два причинных фактора:

• — первый — гипогликемия, она часто приводит к развитию комы, но иногда служит причиной обморока. Обычной ситуацией является прием больным с сахарным диабетом гипогликемического препарата (чаще всего инсулина). Частота синкопальной гипогликемии в отсутствие таких препаратов, вероятно, низка;
• — вторая причина синкопе — гипервентиляция; она часто вызывает предобморочное состояние, а иногда и обморок.

Обследование больного с обмороками направлено на установление специфического диагноза (если это возможно), а в случае неудачи — на определение серьезных осложнений или рецидивов симптоматики. Общий анамнез позволяет установить наличие предшествующего сердечно-легочного заболевания.

Он должен включать гинекологический анамнез, данные о перенесенных заболеваниях и принимаемых лекарствах.

Что касается истории настоящего заболевания, ее можно разделить на три периода: пред синкопальный (обстоятельства, положение тела, продолжительность, симптомы), синкопальный (положение тела и длительность — со слов свидетелей) и пост синкопальный (время восстановления сознания, а также повреждения). Описание событий должно основываться на показаниях свидетелей и персонала медицинской службы скорой помощи. Обследование больного включает измерение АД и пульса на обеих руках (в положении стоя и лежа), а также оценку состояния сердечнососудистой и нервной систем. После регистрации АД в положении больного лежа (с вытянутыми ногами) и сидя следует измерить его в положении стоя. Осуществляются и другие мероприятия, описанные выше, например, массаж каротидных синусов, ректальное исследование для исключения оккультного кровотечения из желудочно-кишечного тракта и проба на гипервентиляцию.

Тщательно собранный анамнез и объективное исследование обеспечивают точную диагностику у 50% больных, у которых диагноз вообще может быть поставлен. Другим исключительно ценным исследованием в условиях ОНП является электрокардиография в 12 отведениях, которая позволяет поставить диагноз еще у 10% подобных больных. Лабораторные исследования обычно мало информативны, за исключением отдельных случаев (например, при подозрении на внутреннее кровотечение). Кардиомониторинг (особенно амбулаторный) весьма целесообразен и часто может быть начат уже в ОНП у больных, подготовленных к выписке. Окончательный диагноз, судя по имеющимся данным, зависит от исследуемой популяции и четкости используемых диагностических критериев. Больные, прибывающие в ОНП после обморока, вероятно, составляют отдельную группу, в которой многие пациенты с доброкачественными расстройствами (такими как вазовагальный обморок) не будут представлены в отделении неотложной помощи. Поскольку этиологический диагноз имеется лишь у 60% больных с синкопе (причем у половины из них синкопе диагностируется в ОНП), прежде всего, должны выявляться больные с высоким риском смерти и дальнейшего ухудшения заболевания. По данным ряда исследований, кардиальная этиология обморока ассоциируется с 20−30% смертностью и заболеваемостью в течение одного года.

Однако у больных с обмороками не кардиального или неизвестного происхождения смертность и заболеваемость такие же, как в группе «не синкопальных» больных, сопоставимых по возрасту и сопутствующему заболеванию. Из всего вышесказанного ясно, что акцент должен быть сделан на идентификации и госпитализации пациентов с подозрением на кардиальную причину синкопе:

• — кардиомиопатия и клапанное поражение сердца;
• — ИБС;
• — возраст более 60 лет;
• — наличие множества заболеваний (особенно сердечно-легочных);
• — обмороки с внезапным началом и быстрым разрешением симптомов.

Разумеется, то же относится к больным, у которых кардиологическая причина синкопе была установлена в ОНП. Таким образом, больные с распознанной или подозреваемой кардиологической причиной синкопе должны, как правило, поступать в стационар для обследования и лечения. Другие больные, склонные к обморочным состояниям, могут быть отпущены для амбулаторного наблюдения и обследования.

Во время обморока или предобморочного состояния больному необходимо придать положение, обеспечивающее максимальный мозговой кровоток. Если больной сидит, его голову опускают между колен. Лучше положить больного на спину. Тугую одежду расстегивают. Голову поворачивают так, чтобы язык не западал и не препятствовал дыханию. Полезны раздражающие воздействия — брызнуть водой в лицо или приложить к лицу и шее смоченное холодной водой полотенце. При низкой температуре окружающей среды больного укутывают теплым одеялом. Поскольку обморок часто сопровождается рвотой, для предотвращения аспирации голову поворачивают в сторону.

Пока сознание не восстановилось, нельзя давать что-либо больному через рот. Вставать можно только после того, как исчезнет ощущение общей слабости. После того как больной встал, за ним необходимо несколько минут наблюдать.

Так, вазовагальные обмороки у подростков обычно развиваются на фоне стресса, усталости или голода, поэтому рекомендуют избегать этих состояний.

При ортостатической гипотонии рекомендуют вставать с постели постепенно. Перед тем как встать, в течение нескольких секунд необходимо сделать упражнения для ног, затем присесть на край кровати и убедиться, что голова не кружится. Полезно спать на кровати с приподнятым на 20−30 см., изголовьем и носить обтягивающий эластичный бандаж и эластичные чулки.

У пожилых обмороки опасны в первую очередь переломами и другими травмами, возникающими при падении. Рекомендуют покрыть пол в ванной и уборной и саму ванну резиновыми ковриками. Желательно расстелить в квартире ковры, особенно на участке между кроватью и уборной, поскольку обмороки у пожилых чаще всего происходят по пути из спальни в туалет. Гулять лучше не по дорогам с твердым покрытием, а по земле или траве. Не следует долго стоять, так как при этом обмороки развиваются чаще, чем при ходьбе.