Лечение. 
История болезни. 
Полиморфизм F2 тромбофилия. 
Тромбоз глубоких вен нижней конечности

• 1. Режим — постельный
• 2. Эластическая компрессия н/к.
• 4. Троксевазин 1 капс. х 2 р/сут. рer os
• 5. Гепарин 10 тыс х 3 р./сут п/к в живот
• 6. Варфарин 5 мгх 1 р/сут. per os
• 7. Ацетил салициловая кислота 50 мг в сут per os.
• 8. Детролекс 1 капсула 3 раза в сутки per os
• 9. Никотиновую кислоту 4—6 мл.

ДНЕВНИК

23.11.12 Состояние средней тяжести. Жалоб новых не предъявляет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. PS — 78 уд. в мин., АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика отчётливая, не усиленна.

Диурез достаточный, стул был.

St.localis: прежний, без отрицательной динамики.

Данных за ТЭЛА нет.

24.11.12 Состояние средней тяжести. Жалоб новых не предъявляет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. PS — 72 уд. в мин., АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика отчётливая, не усиленна.

Диурез достаточный, стул был.

St.localis: отёк не нарастает.

Данных за ТЭЛА нет.

ЭПИКРИЗ

Больной________, 36 лет, находился на лечении в 3-м хирургическом отделении 1-й ГКБ с 20.12.11 по 30.12.11.

Клинический диагноз: полиморфизм F2 тромбофилия, тромбоз глубоких вен правой нижней конечности.

При поступлении жалобы на отёк и на распирающие боли в правой нижней конечности при ходьбе и опускании ноги вниз.

Из анамнеза известно, что по словам больного в 2003 году у него была выявлена наследственная тромбофилия (Лейденовская мутация).

В январе 2007 года больного беспокоила боль в левой голени. Обратился в поликлинику, в которой был поставлен диагноз тромбофлебит вен левой голени. Лечился амбулаторно, принимал детролекс, курантил.

В декабре 2008 года появились боли в правой голени. Больной обратился в поликлинику, в которой был поставлен диагноз тромбофлебит вен правой голени. Лечился амбулаторно, принимал детролекс, курантил местно троксевазин.

В октябре 2011 года у больного появились боли в правом бедре, был отёк ноги. Самостоятельно принимал тромбо асс, синкумар. Состояние не улучшилось, боли усилились и больной 20.12.2011 обратился в КДЦ ГКБ 1, после обследования был госпитализирован.

При поступлении объективно:

Состояние средней тяжести. Кожа в норме. Отёк правой нижней конечности. В лёгких хрипов нет. Тоны ясные, ритм синусовый. Язык влажный, розовый. Живот мягкий. Печень не увеличена. Стул в норме. Симптом Пастернацкого (поколачивания) отрицательный. Диурез в норме.

Были проведены следующие анализы и исследования:

Биохимический анализ крови:

Общий анализ мочи:

Коагулограмма.

ЭКГ

Синусовая тахиаритмия, ЧСС 75 — 96. Нормальная ЭОС.

УЗАС нижних конечностей

Справа: Общая бедренная вена тромбирована, характер тромба — флотирующий.

Наружная подвздошная вена — флотирующий тромб в начальном отделе.

Лечение

• 1. Режим — постельный
• 2. Эластическая компрессия н/к.
• 4. Троксевазин 1 капс. х 2 р/сут. рer os
• 5. Гепарин 10 тыс х 3 р./сут п/к в живот
• 6. Варфарин 5 мгх 1 р/сут. per os
• 7. Ацетил салициловая кислота 50 мг в сут per os.
• 8. Детролекс 1 капсула 3 раза в сутки per os
• 9. Никотиновую кислоту 4—6 мл.

На фоне проведённого лечения состояние больного улучшилось.

Рекомендации:

Проводить компрессионную терапию (эластическими бинтами) Мази: гепатромбин, миотон-гель, гинкор-форт, троксерутин.

Эскузан по 2 драже 3 раза в сутки. Снизить физические нагрузки.