Anamnesis vitae. 
Медицинская карта стационарного больного

Страховой анамнез: пенсионер, инвалид 3 гр.

Бытовой анамнез: живет на квартире, с мужем. Одежда и обувь соответствуют сезону. Питание в течение жизни полноценное. Вредные привычки (курение, алкоголизм) отрицает.

Интоксикации (туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит) отрицает.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние 6 месяцев не была. Правила личной гигиены соблюдает.

Трансфузионный анамнез: переливаний крови не осуществлялось.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Данные физических методов обследования — Status praesens

1. Наружный осмотр.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное Телосложение правильное, гиперстеническое.

Рост — 152 см, вес — 65 кг.

Состояние кожных покровов: кожные покровы обычной окраски, чистые и сухие. Эластичность понижена, сыпь отсутствует. Акроцианоз умеренный.

Слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые, влажные, без изменений.

Отеки отмечаются на нижних конечностях до голеностопного сустава.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Тургор мягких тканей понижен.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы туловища и конечностей развиты умеренно. Атрофических и гипертрофических изменений не наблюдается. Тонус несколько понижен. Болезненность при пальпации отсутствует, мышечная сила умеренная.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый с обеих сторон. Деформация отсутствует.

Суставы не деформированы. Болезненности при пальпации нет. Объем движений в норме.

2. Система органов дыхания.

Осмотр:

Форма носа правильная, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное. Незначительное затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 18 раз/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация:

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание ослабленное, в симметричные участки легких проводится одинаково.

Перкуссия:

При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется легочный звук.

Данные топографической перкуссии: по лопаточной линии граница легких с обеих сторон в X межреберье, экскурсия нижних краев легких по лопаточной линии: слева на вдохе и на выдохе — 2 см, справа на вдохе и на выдохе — 2 см, суммарная — 4 см. Высота стояния верхушек: спереди: справа — на 2 см выше уровня ключицы, слева — на 2 см выше уровня ключицы. Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа — 4,5 см, слева — 5 см.

Аускультация:

Дыхание везикулярное, ослабленное. При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

3. Система органов кровообращения.

Осмотр:

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Сердечный горб не определяется.

Пальпация:

Грудная клетка в области сердца в норме, безболезненна, не деформирована. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии. Пульс 84 удара/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный, одинаковый на правой и левой руке.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости (границы смещены влево):

Уровень сердечной талии: в третьем межреберье слева, на 2 см левее от левой парастернальной линии.

Поперечник сосудистого пучка — 7 см во II межреберье.

Конфигурация сердца: гипертрофия левого желудочка, cor aortale.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — левый край грудины.

Левая — 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.

Верхняя — IV межреберье по левой окологрудинной линии.

Аускультация:

Тоны сердца приглушены, ритмичны соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Акцент II тона на аорте. Незначительный систолический шум прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. Ритм сердца правильный. ЧСС — 84 уд/мин, пульс — 84 уд/мин, АД — 160/90 на правой руке, АД — 150/90 на левой руке.

4. Система органов пищеварения и гепатолинеальная система.

Осмотр полости рта: губы влажные, красная кайма губ бледная, язык влажный. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, нет. Стул нормальный, регулярный и оформленный.

Живот правильной конфигурации. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. При глубокой скользящей пальпации пальпируемые зоны эластичны, поверхности гладкие.

Печень. Верхняя граница совпадает с нижней границей правого легкого. Размеры печени по Курлову: 10, 9, см. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Симптомы Мюсси, Мерфи отрицательные. Аускультативно перистальтические шумы обычные. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер — 7 см, поперечный — 4 см.

5. Система органов мочеотделения.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности нет. Мочеиспускание не затруднено, диурез адекватный. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Моча соломенно-желтого цвета. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.

6. Нервная система.

Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Незначительное ухудшение слуха и зрения. Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Патологических рефлексов нет. Нарушение вкуса, обоняния нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Небольшое затруднение речи (моторная афазия).

Двигательная сфера: пассивные движения в конечностях в полном объеме. Мышечных контрактур нет. Мышечный тонус (сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц, пронаторов и супинаторов) нижних конечностей и левой руки сохранен. Мышечный тонус правой руки понижен. Гиперкинезы не обнаружены.

7. Эндокринная система.

Щитовидная железа при осмотре не увеличена. Патологические глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штольвага, Кохера, Грефе) не выявляются.

Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Изменения кожи, оволосения без патологии.

больной заболевание пальпация.