Гестационный возраст и клинико-томографические параллели при детском церебральном параличе

Клинико-томографическое обследование 190 больных детским церебральным параличом выявило определенную зависимость клинической формы заболевания от гестационного возраста, а также морфологической картины нейровизуализационных находок. Установлено, что чаще поражается незрелый мозг. Самым универсальным морфологическим изменением головного мозга была перивентрикулярная лейкомаляция, сочетание которой с аномалиями развития мозговых структур свидетельствует в пользу антенатального генеза детского церебрального паралича (до 31-й недели гестации). Сочетание перивентрикулярной лейкомаляции с кортикальной и субкортикальной атрофией характерно для воздействия патологических факторов на более поздних сроках гестации (32 недели и старше).

Детский церебральный паралич (ДЦП) — заболевание с непрогрессирующими двигательными, речевыми и психическими расстройствами, возникающими в результате нарушения развития головного мозга в раннем онтогенезе под воздействием различных неблагоприятных факторов [2,4]. Среди факторов риска ДЦП особое значение имеет недоношенная беременность. Влияние последней установлено большинством исследователей, многие из которых отмечают высокую долю больных ДЦП, родившихся недоношенными (от 43 до 50%) [4, 7, 10]. По мнению ряда исследователей, причиной ДЦП являются не сами по себе преждевременные роды и низкая масса тела новорожденных при рождении, а обусловливающие их факторы. Особенности морфологических церебральных нарушений у детей с ДЦП зависят преимущественно от времени воздействия повреждающего фактора и в меньшей мере — от его специфики. Логично предположить, что для каждой формы ДЦП существует наиболее ранимая «критическая» стадия нейроонтогенеза, характеризующаяся наибольшей чувствительностью нервной системы к повреждающему фактору и клинически проявляющаяся в виде тех или иных двигательных нарушений [1, 3]. Локализация поражения в своем большинстве может быть соотнесена с той или иной формой ДЦП, что находит подтверждение в исследованиях с применением компьютерной томографии [5,6,11]. Однако сравнительного количественного и качественного анализа морфологических находок при различных формах ДЦП у больных, родившихся на разных сроках гестации, в доступной литературе нами не найдено.

Цель исследования: изучить выраженность, характер, топику и распространенность в пределах головного мозга нейровизуализационных морфологических изменений у больных с различными формами ДЦП, родившихся в срок и преждевременно.

Было обследовано 190 больных ДЦП от одного года до 18 лет с различными формами: 63 (33,1%) — со спастической диплегией, 33 (17,4%) — с двойной гемиплегией, 50 (26,3%) — с гемипаретической, 23 (12,1%) — атонически-астатической, 15 (7,9%) — с гиперкинетической, 6 (3,2%) — со смешанной. Диагноз ДЦП устанавливался в соответствии с общепринятой классификацией [2]. Число мальчиков преобладало над числом девочек при двойной гемиплегии (70,2%), атонически-астатической (69,2%), смешанной (66,7%) формах, а также при спастической диплегии (56%).

Больные находились на стационарном лечении в психоневрологическом отделении Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ в 1997;2003 гг. На фоне двигательных нарушений различной тяжести указания на судорожный синдром в анамнезе имели 75 (31%) детей, нарушения речи в основном в виде дизартрии — 67 (27%). Всем больным проводились магнитно-резонансная (МРТ) и/или компьютерная томография (КТ). МРТ выполняли на томографе MRI 50A фирмы «Toshiba» с напряженностью магнитного поля 0,5 Тл. Для получения T1 — и Т2-взвешенных изображений применялись импульсные последовательности SE, IR и VE, а также сагиттальный, аксиальный и коронарный срезы с толщиной выделяемого слоя 6 мм. РКТ производили на аппарате Xpeed фирмы «Toshiba» с использованием для детей в возрасте одного года аксиальных срезов толщиной на базальных уровнях 2 мм, срезов средних и верхних отделов — 5 мм, для детей старше одного года — срезов базального и среднего уровней толщиной 5 мм, верхних отделов — 10 мм. Цифровой материал подвергался статистической обработке.

В зависимости от гестационного возраста при рождении пациенты были распределены на три группы. В 1-ю группу вошли 53 (27,9%) ребенка, родившихся глубоко недоношенными (срок гестации — от 28 недель до 31 недели включительно), во 2-ю — 44 (23,2%), родившихся с I-II степенью недоношенности (на сроке 32−37 недель гестации), в 3-ю — 93 (48,9%) доношенных на сроке гестации 40±2 недели.

Морфологические изменения в головном мозге удалось обнаружить у 146 (76,8%) больных. Изменения структуры головного мозга при двойной гемиплегии выявлены у всех детей независимо от срока гестации при рождении. Двигательные нарушения у них часто сочетались с психическими расстройствами, эпилептическими припадками, атрофией дисков зрительных нервов. Больные не были способны к самообслуживанию. Основой столь грубой неврологической симптоматики являлись обширные деструктивные церебральные изменения, обнаруженные у этих больных при КТ и/или МРТ.

Число обследованных с томографическими находками достоверно превышало число больных без видимой патологии головного мозга при спастической диплегии (р<0,001), гемипаретической (р<0,01) и атонически-астатической (р0,05), однако малая выборка больных не позволила проанализировать полученные данные. При гиперкинетической форме видимые нарушения структуры мозга были обнаружены лишь у 40% обследованных (у 6 из 15; р>0,05), что отличало эту форму от других, при которых число лиц с томографическими изменениями макроуровня значительно превышало число лиц без таковых.

Распределение больных с выявленными томографическими находками по клиническим формам и срокам гестации при рождении представлено на рисунке. Изменения макроуровня у детей с атонически-астатической формой обнаружены у всех родившихся раньше срока и у 76,5% лиц, родившихся в срок. Родившихся доношенными с этой формой оказалось почти в 3 раза больше, чем родившихся преждевременно: 17 (73,9%) родились в срок, 6 (26,1%) — преждевременно.

При спастической диплегии число больных с выявленными томографическими находками в головном мозге постепенно уменьшается с увеличением срока гестации при рождении. Как видно из того же рисунка, выявить деструкции различной локализации удалось у 84,0% глубоко недоношенных детей, у 76,5% родившихся с I-II степенью недоношенности и у 57,1% родившихся в срок. Следовательно, незрелость церебральных структур имеет важнейшее значение для формирования спастической диплегии, и чем более незрелым рождается ребенок, тем он больше подвержен спастической диплегии. В то же время ни у одного больного с гиперкинетической формой ДЦП, родившегося глубоко недоношенным, видимых морфологических изменений мозга не было обнаружено. Отклонения в картине строения мозга были найдены только у одного (33,3%) из 3 детей, родившихся на сроке гестации 32−37 недель и у 50% из 10 доношенных. Отсутствие макроструктурных изменений головного мозга при этой форме заболевания в значительном числе наблюдений не исключает вовлеченность нейронов на микроуровне, клиническим проявлением которой и являются гиперкинезы. Возможно, этим и объясняется отсутствие существенных отклонений в психическом статусе детей, страдающих гиперкинетической формой ДЦП.

Среди больных с гемипаретической формой нейровизуализационные изменения головного мозга отмечались чаще у детей, родившихся с I-II степенью недоношенности (83,3%), по сравнению с лицами, родившимися глубоко незрелыми (66,7%) и родившимися в срок (72,4%). При этой форме (50 чел.) выявлено поражение преимущественно левого полушария у детей, родившихся в срок (р<0,05), в то время как у родившихся раньше срока частота правостороннего и левостороннего гемипареза оказалась одинаковой. Не исключено, что сторона пораженного полушария определяется этапом онтогенеза, на котором действовал повреждающий фактор, и, возможно, она зависит от степени зрелости мозга новорожденного. Если действие повреждающего фактора происходит на этапе развития мозга с уже сформированной функциональной асимметрией, то оно может привести к поражению зрелого доминантного, в данном варианте левого полушария и к формированию правостороннего гемипареза.

Таким образом, в общей группе больных ДЦП томографические изменения в головном мозге были выявлены в 76,8% наблюдений, т. е. у 3 из 4 обследованных. Несколько чаще нейровизуализационные изменения обнаруживались в группе недоношенных: морфологические изменения обнаружены у 81,4% из 97 детей, в то время как у доношенных этот показатель составлял 72,0% (р>0,05). При всех клинических формах ДЦП, за исключением гинеркинетической и атонически-астатической, патологические изменения мозга в 2 и более раза чаще встречаются у детей, родившихся недоношенными. Следовательно, чаще поражается незрелый мозг. Особое место занимают доношенные к моменту рождения больные с гемипарезом, у которых чаще поражается функционально наиболее активное левое полушарие — доминантная сфера головного мозга.

Закономерной связи форм ДЦП со степенью незрелости ребенка к моменту рождения установить не удалось. Исключением явилась спастическая диплегия, при которой установлено, что чем ниже гестационный возраст плода к моменту рождения, тем выраженнее у него нейровизуализационные изменения в головном мозге. В то время как при гиперкинетической форме со скудными морфологическими изменениями наблюдается обратная картина: чем более зрелым оказывается ребенок к рождению, тем чаще удается у него обнаружить томографические изменения макроуровня.

Следующим этапом исследования было изучение зависимости клинических форм ДЦП от характера и топики морфологических изменений в головном мозге. Для сравнительного анализа томографических нарушений структуры головного мозга различной зрелости при рождении все нейровизуализационные изменения были сгруппированы по 5 основным типам нарушений: перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ), постгеморрагическая порэнцефалия (ПГП), аномалии развития (АР), кортикальная и субкортикальная атрофия (КСА), повреждения базальных ганглиев (ПБГ). Сочетания основных типов томографических находок между собой регистрировались как самостоятельные варианты деструкции. У 77 (52,7%) из 146 человек томографические нарушения головного мозга отнесены к какому-либо одному из перечисленных выше типов патологии. Сочетания нескольких типов нарушений (например, ПВЛ и КСА или ПВЛ и АР и т. д.) выявлены у 53 (36,3%) детей. У 16 (11%) детей обнаружены редкие томографические находки, не отнесенные к какому-либо перечисленному выше типу (атрофия червя мозжечка, изолированные расширения водопровода или большой цистерны, единичные очажки повышенной плотности и кальцинаты, мелкая киста мозжечка и т. д.) и далее не анализировались.

Распределение больных по типам морфологических нарушений в зависимости от гестационного возраста при рождении имеет определенные особенности (табл.1). Наиболее частой патологией у больных всех гестационных групп стала ПВЛ (33,1%). Доля этой патологии (от числа всех нарушений у больных одной гестационной группы) уменьшалась по мере созревания мозга к рождению: у 53,4% детей 1-й группы, у 32,1% - во 2-й и у 18,6% - в 3-й группе. АР головного мозга, ПГП и ПБГ обнаружились преимущественно у детей, родившихся в срок (15,3%, 10,2% и 8,5%, соответственно). КСА чаще выявлялась у лиц, родившихся на сроке 32−37 недель (10,7%).

Существует мнение о неспецифическом влиянии перивентрикулярной области на формообразование, трофику и функциональное развитие коры больших полушарий в виде КСА, а также на возникновение множественных вторичных нарушений в различных отделах мозга как следствие несовершенного нейроонтогенеза в виде аномалий развития [8, 9]. Учитывая эти данные литературы, ПВЛ и все ее сочетания (ПВЛ с ПГП, с АР и с КСА) мы решили объединить в единую группу «ПВЛ и ее сочетания» и сравнить полученные данные в разных гестационных группах (табл.2). Оказалось, что ПВЛ и ее сочетания достоверно чаще имели место у глубоко незрелых больных (у 81,3% в 1-й группе), с уменьшением ее представленности по мере созревания головного мозга к моменту рождения (у 71,4% во 2-й группе и у 42,3% в 3-й). Было замечено, что у детей, родившихся раньше срока, радиологические признаки ПВЛ были более грубыми, чем у больных 3-й группы. Эти признаки выражались пассивной вентрикуломегалией с вовлечением задних рогов, тел и передних рогов боковых желудочков вследствие потери (дисмиелинизации или атрофии) перивентрикулярного белого вещества, неровностью контуров боковых желудочков в виде больших бугристостей и значительных узур.

Число больных с АР и их сочетаниями имело тенденцию к уменьшению с возрастанием срока гестации при рождении детей с ДЦП (с 30,3% в 1-й группе до 22,1% в 3-й).

КСА и ее сочетания были обнаружены примерно у одинакового числа больных 1 и 3-й гестационных групп (соответственно у 23,3% и 25,4%). Более чем половина от всех томографических находок у больных 2-й гестационной группы приходится на СКА и ее сочетания с другими типами томографических находок (53,7%). Вероятно, именно в этот период внутриутробного развития плода (32−37 недель) происходят максимальное созревание и дифференцировка коры головного мозга: среди родившихся в эти сроки гестации обнаружено наибольшее число больных с КСА.

Томографическая картина макроструктуры головного мозга у детей с различными клиническими формами ДЦП оказалась неоднородной. Среди всех вариантов томографических изменений ПВЛ и ее сочетания оказались самыми частыми при всех формах ДЦП, однако при каждой из них выявлены некоторые особенности. Изолированная ПВЛ (без сочетания с другими морфологическими находками) отмечалась преимущественно у больных спастической динлегией (52,6%), а ее сочетание — примерно в равной степени лишь при 3 формах: спастической диплегии, двойной геминлегии и гемипаретической формах (соответственно у 7,9%, 6,5% и 5,9%), с КСА — у большинства детей с атонически-астатической формой (35,2%), а с КСА и АР — у 25,8% лиц с двойной гемиплегией.

Сопоставление этих данных с гестационным возрастом больных при рождении показало, что ПВЛ при всех формах в подавляющем числе наблюдений выявлена у детей, родившихся раньше срока. Исключением была лишь гемипаретическая форма, при которой ПВЛ отмечена примерно в равном количестве у лиц, родившихся в срок и преждевременно (соответственно у 41,7% и 58,3%). При спастической диплегии ПВЛ и ее сочетания констатированы только у преждевременно родившихся детей: ПВЛ и АР — только у глубоко недоношенных, а ПВЛ и КСА, ПВЛ с КСА и АР — у родившихся с I — II степенью недоношенности. При двойной гемиплегии сочетания ПВЛ с АР и ПВЛ с КСА в равной степени имели место и у детей, родившихся в срок, и у родившихся преждевременно, в то время как ПВЛ вместе с КСА и АР — преимущественно у недоношенных (62,5%). При других формах заболевания эта комбинация не встречалась.

АР головного мозга и их сочетания у больных с двойной гемиплегией (45,2%) и смешанной формой (80%) встречались более чем в 2 раза чаще, чем у детей со спастической диплегией (18,4%), гемипаретической (17,6%) и атонически-астатической (17,6%) формами. Из всех пороков развития чаще определялись гипогенезия и агенезия мозолистого тела, нарушения соотношения серого и белого вещества, гетеротопия (нарушение нейрональной миграции). Гетеротопия была выявлена только у детей с двойной гемиплегией, спастической диплегией и смешанной формами. Единичные находки гипогенезии и агенезии мозолистого тела обнаружены при всех формах, кроме гиперкинетической и атонически-астатической.

КСА и ее сочетания с другими типами томографических находок в подавляющем большинстве наблюдений обнаружились при самых тяжелых формах ДЦП — двойной гемиплегии и атонически-астатической форме (соответственно у 51,6% и 52,9%), в наименьшем числе — при гемипаретической форме (8,8%), что вполне согласуется с особенностями клинических проявлений: интеллектуальная недостаточность при этом отмечалась значительно реже, чем при других формах. Следовательно, можно предположить, что выраженность неврологического дефицита (форма ДЦП) и степень интеллектуальной недостаточности зависят от наличия КСА.

Отсюда можно заключить, что томографические изменения в головном мозге взаимосвязаны с гестационным возрастом больного к моменту рождения и с клинической формой ДЦП. Патология перивентрикулярной зоны достоверно чаще определялась у лиц, родившихся преждевременно (р<0,01). Атрофическим изменениям корковых структур подвержены преимущественно больные со сроками гестации при рождении старше 32 недель (р0,05). У больных двойной гемиплегией и атонически-астатической формой нейровизуализационные находки во многом идентичны: КСА и ее сочетания, как и ПВЛ и ее сочетания были выявлены с одинаковой частотой. Не исключено, что эти две формы имеют единые этиологические и патогенетические механизмы. Различия могут сводиться лишь к периоду онтогенеза, во время которого воздействуют патогенные факторы: высокая встречаемость АР при двойной гемиплегии позволяет отнести действие неблагоприятного фактора на более ранние стадии внутриутробного развития нервной системы.

Проведенное нейровизуализационное исследование свидетельствует о том, что чаще страдает незрелый головной мозг. Радиологические находки у детей с ДЦП различаются по структуре изменений, топику и срокам возникновения церебральной патологии. Далеко не всегда у больных ДЦП компьютерно-томографическое сканирование позволяет верифицировать морфологические изменения головного мозга. У каждого больного с ДЦП структурные нарушения могут реализоваться не только на макроуровне (визуально позитивные изменения), но и на нейрональном и молекулярном уровнях (визуально негативные изменения).

детский церебральный паралич гестационный.