Морфология и патогенез вторичного иммунодефицитного синдрома при экзогенных интоксикациях и интенсивной терапии

Проблема вторичного (приобретенного) иммунодефицитного синдрома (ИДС) актуальна в связи с увеличением частоты неблагоприятных экзогенных воздействий на иммунную систему (ИС).

Такие ИДС являются предпосылкой для развития, прогрессирования и неблагоприятного исхода инфекционных заболеваний, аутоиммунных болезней, злокачественных новообразований, патологии сердечно — сосудистой системы и др.

Приобретенные ИДС — это гетерогенная группа различных вариантов дисфункции ИС, которая выражается в угнетении, прежде всего, ее Т — клеточного, регуляторного звена (тимусзависимый ИДС), а также В — клеточного звена (гуморальный ИДС), фагоцитоза и неспецифических систем защиты, нередко в сочетании с обменно-эндокринными нарушениями, синдромом гиперкоагуляции и замедлением регенераторных процессов. ИДС следует рассматривать как комплексную проблему нарушения функций иммунной и нейроэндокринной систем. Среди многих классификаций приобретенных ИДС получила распространение этиологическая.

Выделяют ИДС, обусловленные специфическими (вирусами и др.) и неспецифическими (экзогенными и эндогенными) факторами. К последним относят:

• — наркотические вещества, алкоголь, другие экзогенные токсические вещества;
• — инфекции;
• — разные виды стресса и травм, включая хирургические вмешательства;
• — многие медикаментозные средства (особенно используемые в условиях интенсивной терапии и реанимации, в онкологии, при лечении аутоиммунных заболеваний и т. д.);
• — злокачественные новообразования; хронические заболевания печени, почек, болезни нервной и эндокринной систем, заболевания самой иммунной системы и т. д.

Быстрота развития и тяжесть ИДС зависят от характера и дозы воздействия указанных факторов, индивидуальных генетических и половых и возрастных особенностей иммунной и эндокринной систем. Малые однократные дозы многих иммунодепрессивных факторов нередко вызывают временную стимуляцию ИС.

Различают стадии компенсации и декомпенсации ИДС. Компенсация происходит за счет временной избыточной активности В — лимфоцитарного, (гуморального) звена ИС и в клинике протекает латентно. Декомпенсированный ИДС подразделяют на две формы: с региональными и с генерализованными изменениями. Установлено, что разные органы ИС обладают неодинаковой чувствительностью к повреждающим воздействиям и различным диапазоном компенсаторных возможностей. Максимальную уязвимость селезенки объясняют постоянным напряжением ее регуляторной и эффекторной функций. Разная тяжесть поражения при ИДС лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками, висцеральных и соматических лимфатических узлов подтверждает наличие структурно-функциональной иерархии периферических органов ИС. Предшествовать или быть следствием ИДС может нарушение координации функций органов ИС («десинхроноз»).

В клинике в настоящее время наблюдается как недоучет, так и гипердиагностика приобретенных ИДС. Их общепринятые лабораторные признаки — снижение количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов и соотношения:

— в крови, нередко мало информативны. Объективная диагностика ИДС возможна лишь с учетом комплекса клинических, иммунологических и морфологических данных. Несмотря на не специфичность и многообразие причин, вызывающих ИДС, а также на определенную общность проявлений, в их клинико-иммунологической и морфологической характеристике имеются некоторые различия в зависимости от этиологии и патогенеза. Например, кортикостероиды, подавляя как клеточный иммунитет, так и функции фагоцитов, приводят к генерализованной атрофии лимфоидной ткани и развитию бактериальных инфекций. Многие цитотоксические препараты, селективно действующие на Т-систему, способствуют развитию вирусных инфекций, при этом Взависимые зоны лимфоидной ткани обычно гиперплазированы. Важным условием исследования морфологии ИДС является системность изучения изменений лимфоидной ткани с учетом патологии нейроэндокринной системы, особенностей проявлений инфекционных и других заболеваний.

ИДС при наркомании. Одной из участившихся причин развития ИДС в настоящее время является растущее злоупотребление наркотическими веществами. В формировании ИДС у наркоманов важную роль играют также инфицирование «типичным» спектром инфекций (ВИЧ, гепатиты), алиментарный фактор и прием алкоголя. Кроме того, в составе наркотических средств имеются высокотоксичные соединения (ацетон, марганец, уксусный ангидрид и т. д.). Однако у больных наркоманией и без влияния этих факторов ИДС также выражен.

Патогенез ИДС при наркомании связан с:

• — нарушением нейроэндокринных регуляторных механизмов ИС;
• — прямым токсическим поражением клеток ИС;
• — массивным поступлением анти генного материала (с чем, как и с аутоиммунными нарушениями, связывают гипериммуно-глобулинемию).

Согласно концепция «апоптотического иммунодефицита» (Чередеев А.Н., Ковальчук Л. В., 1997), воздействие токсических факторов ведет к активации апоптоза лимфоцитов и макрофагов. В патогенезе наркомании значительную роль играют нарушения взаимодействия систем.

Введение

опиатов сопровождаются, прежде всего, дефицитом Т-хелперов и снижением регуляторного индекса. Механизмы действия каннабиноидных наркотиков (марихуана, гашиш и др.) сходны с наркотиками опийной группы. Кокаин оказывает как прямое действие на клетки ИС, так и косвенно модулирует иммунный ответ, влияя на уровень активности нейроэндокринной системы. При употреблении других наркотических веществ (эфедрон, экстази и др.) выражен ИДС как Т-, так и В-звеньев ИС. Его особенностью является повышение индекса, что связано со снижением числа Т-супрессоров.

Морфологические изменения лимфоидной ткани при ИДС у наркоманов (без влияния других факторов) характеризуются ее генерализованной прогрессирующей атрофией, выраженным апоптозом и сниженной пролиферативной активностью лимфоцитов. В тимусе — острая инволюция со снижением продукции тимических гормонов и лимфопоэза; в селезенке — опустошение Ти Взависимых зон с миелозом пульпы; в лимфатических узлах — опустошение преимущественно Тзависимых, с умеренной атрофией или гиперплазией Взависимых зон, реактивным синусным гистиоцитозом, уменьшением числа плазмоцитов; в лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками — также явления атрофии преимущественно Тзависимых зон, признаки угнетения секреторного иммунитета. В части случаев, при внутривенном введении наркотических средств, эти изменения сочетаются с развитием в лимфатических узлах и в ткани легких эпителиоидноклеточных гранулем. Данные о соотношении субпопуляций Т-лимфоцитов в лимфоидной ткани противоречивы и, по-видимому, зависят от многих факторов. Например, морфин приводит к стойкому повышению соотношения клеток в селезенке и тимусе. Это может быть причиной повышенной чувствительности наркоманов к ВИЧ-инфекции. Нередко отмечаемая у наркоманов гиперплазия селезенки и Взависимых зон периферических лимфоидных органов обусловлена анти генной стимуляцией из-за наличия инфекционных заболеваний, часто гепатитов В или С.

При развитии ВИЧ-инфекции у наркоманов в лимфоидной ткани превалируют изменения, характерные для стадий прогрессии этого заболевания.

ИДС при алкоголизме и хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) часто сочетается с повышением уровня иммуноглобулинов — усиленной продукцией антител к антигенам головного мозга, печени, нейромедиаторам, к модифицированному ацетальдегидом гемоглобину, сывороточному альбумину и пищевым антигенам. Повышен уровень IgA (IgG и IgM — только у больных с алкогольным поражением печени) и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Обнаруживают отложения IgA и ЦИК в сосудах кожи, печени и почек (алкогольный гломерулонефрит). Предполагают, что ИДС при ХАИ связан с нарушением равновесия между активностью T-хелперов-1 и T-хелперов-2 в сторону гиперфункции вторых, что сопровождается ИДС. Опосредованное токсическое действие определяется каскадом метаболических расстройств (нарушение энергетических процессов), возникающих при окислении этанола, а также токсическими эффектами ацетальдегида и продуктов его метаболизма; развивается состояние, сходное с гипоксией. Играют роль и поражение нервной и эндокринной систем, а также активация апоптоза лимфоцитов и макрофагов. Несомненна роль генетической предрасположенности.

Данные о морфологических изменениях органов ИС при ХАИ противоречивы. В отсутствии других патогенных факторов в большинстве экспериментальных и клинических наблюдений при ХАИ отмечены усиление апоптоза лимфоцитов, прогрессирующая атрофия тимуса, преимущественно Тзависимых зон лимфоидной ткани селезенки и лимфатических узлов в сочетании с гиперплазией Взависимых зон и ростом числа плазмоцитов. Однако в условиях не нарушенной функции печени введение этанола в эксперименте может приводить к гиперплазии лимфоидной ткани: увеличению массы тимуса, селезенки, расширению Взависимых зон периферических лимфоидных органов, усилению процессов антителогенеза. При ультраструктурном исследовании биоптатов легких, печени, лимфатических узлов и других органов у больных ХАИ в цитоплазме эпителиальных клеток и макрофагов отмечается выраженная аккумуляция фибриллярных структур — промежуточных филамент (в печени это давно описано как накопление в гепатоцитах алкогольного гиалина и формирование телец Мэллори) и деструкция крист митохондрий.

ИДС у больных в условиях интенсивной терапии и реанимации, как указывал Н. К. Пермяков (1985), — одно из проявлений реанимационной патологии. Он являются предпосылкой тяжелого течения пост реанимационного периода, замедления процессов регенерации, развития резистентных к терапии гнойно-септических осложнений, вызванных, нередко, условно-патогенной флорой. Такой ИДС развивается под влиянием разнообразных факторов экзогенного и эндогенного характера (продукты тканевого распада, эндотоксины, гипоксия, наркоз и анестетики, различные лекарственные средства, включая кровь и ее препараты, кровезаменители, средства интенсивной терапии и др.). Важную роль играют генетические и половые и возрастные особенности ИС, а также стресс-синдром, т. к. нарушается нейроэндокринная регуляция функций ИС, точнее развивается дисфункция нейроэндокринной иммунной системы («стрессорный дисгормоноз», большую роль отводят глюкокортикостероидам). Тяжесть ИДС при этом во многом обусловлена исходным функциональным состоянием ИС. Болезни и синдромы, требующие интенсивной терапии и реанимации, уже сопровождается ИДС (травмы, в т. ч. хирургические — «послеоперационная иммунодепрессия», шок, тяжелые заболевания, последствия наркоза, терминальные состояния и др.). ИДС, развивающийся в ходе интенсивной терапии и реанимации, относят к варианту тимусзависимого (дисфункция преимущественно Тклеточного звена ИС) с элементами аутосенсибилизация, разной активностью В-системы ИС, угнетением функций естественных киллеров и фагоцитов, снижением неспецифической резистентности. Его особенностью является экстренная мобилизация лимфоцитов, интенсификация процессов их миграции и перераспределение между различными органами ИС, кровью и другими тканями организма. Диагностика его затруднена, т. к. в таких условиях иммунологические тесты мало информативны. Иммунные нарушения могут носить фазовый характер, сходный со стадиями адаптационного синдрома: ИДС прогрессирует после стадий угнетения и стимуляции ИС.

Морфологические изменения ИС в ранние стадии ИДС складываются из «острой атрофии» — выраженного лимфоидного опустошения тимуса и селезенки, вызванного усилением эмиграции лимфоцитов, их перераспределением и, в значительно меньшей степени, апоптозом. В условиях анти генной стимуляции в эту стадию возможна транзиторная гиперплазия тимуса и лимфоидной ткани селезенки. В поздние стадии прогрессирует атрофия лимфоидной ткани за счет угнетения процессов пролиферации и активации апоптоза лимфоцитов. Характерна выраженная гетерогенность структурно-функциональных изменений разных групп лимфатических узлов, лимфоидной ткани, связанной со слизистыми или серозными оболочками. синдром иммунодефицит заболевание Таким образом, патогенез и морфология ИДС, обусловленных разными этиологическими факторами, в частности, такими, как экзогенные интоксикации и интенсивная терапия во многом сходны, но имеют и специфические черты, хотя следует отметить, что их патологическая анатомия изучена пока недостаточно. При лечении больных с интоксикацией различного генеза, а также при интенсивной терапии и реанимации важно учитывать наличие ИДС с целью его своевременной коррекции.