Хронический панкреатит. 
Классификация панкреатита

Попытки классифицировать ХП по морфологическим признакам осуществлялись разными учеными еще в 60—70-е годы прошлого века (Seifert G., 1966; Haferkampf О., 1968; Hubner К., 1978) с выделением двух основных форм ХП: хронического рецидивирующего и хронического склерозирующего, отличающихся, по мнению авторов, друг от друга не только клинически, но и морфологически. Так, хронический рецидивирующий панкреатит связывали, как правило, с поражением желчных путей и двенадцатиперстной кишки, он чаще описывался у женщин и характеризовался чередованием неизмененных участков железы с зонами некроза различной давности, фиброзом, воспалительными инфильтратами, регенерацией протоков. Хронический склерозирующий панкреатит чаще встречался у мужчин и редко сочетался с поражением билиарного тракта, он не сопровождался аутолизом железы и характеризовался значительным интерстициальным фиброзом с атрофией паренхимы. Протоки при этом оказывались расширены, с глыбками сгущенного секрета, дающими начало образованию камней, встречались регенераты островков [23].

Наиболее обоснованной и достаточно популярной среди клиницистов была Кембриджская классификация структурных изменений в ПЖ при ХП (1983), основанная на градации структурных изменений по степени тяжести на основании данных лучевых методов исследования (ЭРХПГ, КТ, УЗИ) [16, 29] (табл. 4.1).

Кембриджская классификация удобна для клинического применения, но имеет и недостатки: не охватывает ранние стадии ХП, для которых не характерны видимые невооруженным глазом структурные изменения ПЖ; данные лучевых методов могут не давать информацию о необратимости структурных изменений ПЖ, что является главным отличием ОП от ХП. Кроме того, классификация лишь частично отражает клинические характеристики ХП — те симптомы заболевания, которые приводят пациента на прием к врачу [2].

Явным шагом вперед для панкреатологии стала Международная Марсельская классификация (март 1984 г.), основанная на разделении панкреатита на патогенетические формы, каждая из которых имеет своеобразную патоморфологию и особенности клинической картины. Основой для этой классификации явилась Марсельская классификация 1963 г., где впервые была проведена дифференциация панкреатита на острую и хроническую формы. Итак, Марсельская классификация 1963 г. предусматривала выделение следующих вариантов панкреатита [26]:

Острый панкреатит.

Острый рецидивирующий панкреатит.

Хронический рецидивирующий панкреатит.

Хронический панкреатит.

ОП в соответствии с данной классификацией — термин, обозначающий целый спектр воспалительных изменений ПЖ и тканей вокруг нее — от отека до жирового и геморрагического некроза, причем в подавляющем большинстве случаев при благоприятном течении данные изменения обратимы [26]. При неблагоприятном исходе парапанкреатический выпот и зоны некрозов могут инфицироваться, исчезать спонтанно или персистировать, ограниченные сальниковой сумкой или формирующимися псевдокистами. Острый рецидивирующий панкреатит трактовался как повторяющийся под влиянием какого-либо причинного фактора два раза или более ОП.

В те годы считалось, что оба варианта ОП чаще заканчиваются благоприятно, т. е. полным восстановлением ПЖ как в морфологическом, так и в функциональном отношении.

Хронический рецидивирующий панкреатит по данной классификации клинически не отличался от острого рецидивирующего, т. е. проявлялся острыми атаками, однако морфологические и функциональные изменения сохранялись и имели тенденцию к прогрессированию во времени (деструкция ацинусов, их воспалительная инфильтрация, набухание и отек стенок сосудов, разрастание соединительной ткани). Принципиальными отличиями собственно ХП от описанных выше форм ОП являлись атрофия ацинусов и островков Лангерганса, выраженное разрастание соединительной ткани, что в клиническом плане сопровождается уменьшением выраженности атак ХП на фоне прогрессирования эндои экзокринной недостаточности ПЖ [26].

Быстрое развитие диагностических методов исследования ПЖ в последующие годы сделали очевидными недостатки Марсельской классификации 1963 г., что и послужило причиной появления в свет Международной Марсельской классификации панкреатитов (1984) [30]:

1. Острый панкреатит:

острые атаки абдоминальной боли;

повышение активности панкреатических ферментов в крови и/или моче.

2. Хронический панкреатит:

рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль, иногда безболевое течение;

признаки нарушения функции ПЖ (стеаторея и/или сахарный диабет).

3. Хронический обструктивный панкреатит.

Кроме основных форм панкреатита — острой и хронической, был введен термин «обструктивный ХП», развивающийся проксимальнее обструкции ГПП. Действительно, если некроз захватывает часть ГПП, то в дальнейшем может развиться стеноз ГПП с развитием хронического обструктивного панкреатита, характеризующегося специфическими морфологическими особенностями — диффузной атрофией ацинарной паренхимы и плотным фиброзом ПЖ [30].

В новой классификации указывалось, что выраженность структурных и функциональных изменений ПЖ при обструктивном ХП может уменьшаться после устранения обструкции. Термин «рецидивирующий» в новом варианте классификации был опущен, поскольку клинически невозможно было различить обострение ХП и ОП, морфологическая диагностика этих форм была чрезвычайно сложна, а в большинстве случаев невозможна [2], в том числе и потому, что нехирургические методы получения биопсии ПЖ были проблематичными [15, 31].

Марсельско-Римская классификация заболеваний ПЖ 1988 г. систематизировала клинические, морфологические и этиологические характеристики, а также варианты течения острого и хронического панкреатита [5, 19, 27].

Согласно Марсельско-Римской классификации были выделены ОП и 3 морфологические формы ХП.

Хронический калъцифицирующий панкреатит встречается наиболее часто (50—95% случаев). К его морфологическим признакам относятся нерегулярный фиброз, неоднородное распределение участков разной степени повреждения внутри долек железы в виде участков разной плотности между соседними дольками. Всегда присутствуют внутрипротоковые белковые преципитаты или пробки и на поздних стадиях кальцифицированные преципитаты (камни); могут наблюдаться атрофия и стеноз протоков. Структурные и функциональные изменения могут прогрессировать даже после устранения этиологического фактора.

Хронический обструктивный панкреатит характеризуется дилатацией протоковой системы проксимально окклюзии протока, вызванной, например, опухолью или рубцом. Морфологические признаки включают атрофию ацинарных клеток и равномерный диффузный фиброз паренхимы ПЖ. Наличие белковых преципитатов и камней не характерно. Структурные и функциональные изменения могут иметь обратимый характер после устранения причинного фактора обструкции.

Хронический воспалительный панкреатит отличается прогрессирующей потерей экзокринной паренхимы вследствие развития плотного фиброза ПЖ на фоне хронического воспалительного процесса. При гистологическом исследовании отмечается инфильтрация мононуклеарами.

Согласно Марсельско-Римской классификации выделяется осложненное течение ХП. К наиболее частым осложнениям ХП относятся ретенционные кисты, псевдокисты, некротические псевдокисты. В тяжелых случаях наблюдается инфицирование кист или псевдокист, приводящее к возникновению абсцессов ПЖ.

Марсельская (1963, 1984) и Марсельско-Римская (1988) классификации рассматриваются теперь как неадекватные и устаревшие в свете современных представлений о патофизиологии болезни, особенно активно изучавшейся в последние 15 лет [32].

На основании различий в морфологии, биохимии, молекулярной биологии и эпидемиологии Н. Sarles, взяв за основу Марсельско-Римскую классификацию, разделил хронический панкреатит на 4 основные группы [28]. Первая и самая большая группа — кальцифицирующий ХП — состоит из подгрупп, дифференцированных по механизму литогенеза: наследственный ХП, ХП на фоне гиперкальциемии, тропический ХП и др. Другие три группы включают обструктивный ХП с однородным распределением повреждений; рецидивирующий ХП с диффузным фиброзом и разрушением экзокринной паренхимы; и хронический фиброзирующий панкреатит с диффузным перилобулярным фиброзом.

Существует мнение, что разделение ХП на отдельные клинико-морфологические формы недостаточно обоснованно, так как при изучении больших фрагментов оперативно удаленной ПЖ в разных ее отделах может быть обнаружена различная морфологическая картина: в одном участке железы преобладают очаги некроза с воспалительной инфильтрацией, тогда как в другом воспалительный процесс уже разрешился и железа представлена разрастаниями фиброзной ткани с расширенными протоками и замурованными островками Лангерганса. По мере прогрессирования заболевания увеличивается выраженность склеротических изменений. Таким образом, авторы рассматривают склероз железы с кальцинозом или без него как финал течения ХП любой этиологии, считая, что правильнее говорить не о морфологических формах ХП, а о фазности его течения [12].

Однако в настоящее время считается, что фазовое течение ХП не исключает наличия морфологических вариантов заболевания. Рядом авторов были предложены более обоснованные клинико-морфологические классификации ХП.

С. Ф. Багненко и соавт. (2000) предложена следующая клинико-морфологическая классификация ХП [1]:

1. Хронический склерозирующий панкреатит:

а. Хронический индуративный панкреатит с диффузным склерозом.

б. Хронический калькулезный панкреатит с диффузным склерозом.

Хронический рецидивирующий панкреатит.

Хронический холецистопанкреатит.

а. Хронический головчатый холецистоланкреатит.

б. Хронический гнойный холангиопанкреатит.

в. Псевдотуморозный панкреатит.

С учетом того факта, что принятые в прошлом клинико-морфологические классификации (Марсельская, Марсельско-Римская) не отвечают современным требованиям в свете имеющихся представлений о патофизиологии болезни [32], что, безусловно, затрудняет их применение в клинике, на наш взгляд наиболее удобными в практическом плане являются классификации, объединяющие в себе и этиологические причины заболевания, и его клинико-морфологические особенности. Наиболее приемлемыми классификациями, отвечающими вышеуказанным требованиям, являются классификации, предложенные В. Т. Ивашкиным и соавт. (1990) [5] и Я. С. Циммерманом (1995) [14].

Классификация В. Т. Ивашкина и соавт. (1990).

I. По морфологическим признакам:

Интерстициально-отечный.

Паренхиматозный.

Фиброзно-склеротический (индуративный).

Гиперпластический (псевдотуморозный).

Кистозный.

II. По клиническим проявлениям:

Болевой вариант.

Гипосекреторный.

Астеноневротический (ипохондрический).

Латентный.

Сочетанный.

III. По характеру клинического течения:

Редко рецидивирующий.

Часто рецидивирующий.

Персистирующий.

IV. По этиологии:

Билиарнозависимый.

Алкогольный.

Дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз).

Инфекционный.

Лекарственный.

Идиопатический.

V. Осложнения:

Нарушения оттока желчи.

Портальная гипертензия (подпеченочная форма).

Инфекционные (холангит, абсцессы).

Воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный холецистит», эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в том числе синдром Меллори—Вейса, а также пневмония, выпотной плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность).

Эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния).

Классификация Я. С. Циммермана (1995).

I. По этиологии.

1. Первичный:

алкогольный;

при квашиоркоре;

наследственный («семейный»);

лекарственный;

ишемический;

идиопатический.

2. Вторичный:

при билиарной патологии (холепанкреатит);

при хроническом активном гепатите и циррозе печени;

при дуоденальной патологии;

при паразитарной инвазии (описторхоз и др.);

при гиперпаратиреодизме;

при муковисцидозе;

при гемохроматозе;

при эпидемическом паротите;

при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите;

при аллергических заболеваниях («иммуногенный хронический пан креатит»).

II. По клиническим проявлениям.

1. Болевой вариант:

с рецидивирующей болью;

с постоянной (монотонной) умеренной болью.

2. Псевдотуморозный:

с холестазом;

с дуоденальной непроходимостью.

Латентный (безболевой).

Сочетанный.

III. По морфологическим признакам Кальцифицирующий Обструктивный.

Инфильтративно-фиброзный (воспалительный) Индуративный (фиброзносклеротический).

IV. По функциональным признакам.

1. С нарушением внешней секреции ПЖ:

гиперсекреторный тип;

гипосекреторный тип (компенсированный, декомпенсированный);

обтурационный тип;

дуктулярный тип.

2. С нарушением инкреторной функции ПЖ гиперинсулинизм;

гипофункция инсулярного аппарата (панкреатический сахарный диабет).

V. По тяжести течения Легкое.

Средней тяжести.

Тяжелое.

VI. Осложнения Ранние: механическая желтуха, портальная гипертензия (подпеченочная форма), кишечные кровотечения, ретенционные кисты и псевдокисты.

Поздние: стеаторея и другие признаки мальдигестии и мальабсорбции; дуоденальный стеноз; энцефалопатия; анемия; локальные инфекции (абсцесс, парапанкреатит, реактивный плеврит, пневмонит, паранефрит); артериопатии нижних конечностей, остеомаляция.

Комментарии к данным классификациям имеются у ряда авторов, которые в итоге можно представить как дополнения приведенных выше классификаций.

Предложены следующие критерии для выделения групп больных ХП по степени тяжести [10, 13]:

Легкое течение заболевания

Редкие (1—2 раза в год) и непродолжительные обострения, быстро купирующийся болевой абдоминальный синдром. Функция ПЖ не нарушена. Вне обострения самочувствие больного удовлетворительное. Снижения массы тела не отмечается. Показатели копрограммы в пределах нормы.

Течение заболевания средней тяжести

Обострения 3—4 раза в год с длительным болевым абдоминальным синдромом, эпизодами панкреатической ферментемии. Нарушение внешнесекреторной и инкреторной функций ПЖ умеренные (изменения характера кала, стеаторея, креаторея, латентный сахарный диабет), при инструментальном обследовании — ультразвуковые и радиоизотопные признаки поражения ПУК.

Тяжелое течение

Непрерывно-рецидивирующее течение, обострения частые и длительные. Болевой абдоминальный синдром носит упорный характер. Выраженные диспепсические расстройства, панкреатогенная диарея, обусловленная глубокими нарушениями внешнесекреторной функции ПЖ, резкое нарушение общего пищеварения приводят к прогрессирующему похуданию, вплоть до кахексии, полигиповитаминозам. Развивается панкреатогенный сахарный диабет.

Необходимо отметить, что подобное подразделение ХП носит весьма условный характер, поскольку зачастую у постели конкретного больного мы сталкиваемся с признаками, характерными для подгрупп разной степени тяжести. Это отчасти зависит от этиологии ХП, от морфологических изменений органа, возможности развития серьезных осложнений даже у больных с легким течением заболевания. Данное выделение подгрупп больных по степени тяжести имеет особое практическое значение для врачей поликлиник, семейных врачей, осуществляющих динамическое наблюдение за больными ХП.

По мнению О. Н. Минушкина [9], к осложнениям ХП также можно отнести абдоминальный ишемический синдром, септические состояния, реактивный гепатит; кроме того, автор предлагает разделить холестатический синдром на желтушную и безжелтушную формы. Имеется предложение о необходимости выделения редко встречающихся атипичных вариантов клинического течения ХП по типу «химических» артритов, поражающих мелкие суставы кистей, липонекроза подкожной клетчатки и др. [8J.

Часто употребляемый термин «реактивный панкреатит» определяет реакцию ПЖ на фоне острой либо обострения хронической патологии органов, функционально и морфологически связанных с pancreas. Реактивный панкреатит заканчивается при ликвидации обострения основного заболевания, в качестве хронической формы течения реактивный панкреатит не существует и в диагноз вынесен быть не может [13].

По мнению Н. Б. Губергриц и Т. Н. Христич, уместно разделение всех панкреатитов на две большие группы [3J:

Гиперферментемические панкреатиты характеризуются преобладанием процессов аутолиза, деструкцией ацинарных клеток, отечными явлениями, воспалительной инфильтраций ПЖ. При этом синтезирующиеся ферменты вследствие нарушения целостности клеточных мембран, повышения их проницаемости попадают в кровь, затем в мочу. Естествен но, в этом случае в протоки ПЖ и далее в двенадцатиперстную кишку ферментов попадает меньше — они «уклоняются» от выхода в просвет кишки и вместо этого попадают в кровь. К этой группе относятся все варианты ОП, а также атаки (обострения) любого морфологического варианта ХП.

Гипоферментные панкреатиты характеризуются фиброзом паренхимы, замещением или атрофией ацинарных клеток. Тогда и в клинике, и в данных биохимических исследований отсутствуют или минимальны изменения, свидетельствующие о воспалении, интоксикации, аутолизе, явно преобладают симптомы снижения внешнеи внутрисекреторной функции ПЖ. К таким панкреатитам относятся поздние стадии ХП, когда содержание ферментов снижено и в крови, и в двенадцатиперстной кишке.

Данный принцип применим к любой из двух приведенных выше классификаций и хорошо дополняет характеристику больных.

Еще одной классификацией заболевания является Цюрихская классификация [15], разработанная преимущественно для алкогольного ХП. Она не учитывает множества других этиологических факторов развития ХП, однако, по мнению авторов, ее предложивших, может использоваться и для неалкогольного ХП. Эта классификация подчеркивает динамику течения болезни, но широко не принята, поскольку является весьма сложной.

Цюрихская классификация ХП [15].

1. Определенный алкогольный ХП.

В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (прием > 80 г/сут чистого этанола), диагностическими являются один или более нижеследующих критериев:

кальцификация ПЖ;

умеренные ясно различимые повреждения протоков ПЖ (кембриджские критерии);

наличие экзокринной недостаточности, определяемое как присутствие стеатореи (> 7 г жира в кале в сут), прекращающейся либо замет, но уменьшающейся при приеме полиферментных препаратов;

типичная гистологическая картина в ПЖ при исследовании после операционного материала.

2. Вероятный алкогольный ХП.

В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (прием > 80 г/сут чистого этанола), диагноз ХП вероятен при наличии одного или более диагностических критериев:

умеренные изменения протоков (Кембриджские критерии);

рекуррентные или постоянные псевдокисты?;

патологический секретиновый тест;

эндокринная недостаточность.

3. Этиологические факторы:

Алкогольный ХП.

Неалкогольный ХП:

тропический (пищевой) ХП;

наследственный ХП;

метаболический (гиперкальциемия, гипертриглицеридемия) ХП;

идиопатический (ранний и поздний) ХП;

аутоиммунный ХП;

ХП из-за разных причин (лучевые, лекарственные поражения);

ХП, связанный с анатомическими аномалиями ПЖ: периампулярные дуоденальные кисты, pancreas divisum, обструктивный ХП, посттравматически измененные панкреатические протоки).

• 4. Клинические стадии:
  • * Ранняя стадия: повторные атаки алкогольного ОП без признаков явных последующих изменений ПЖ.
  • * Поздняя стадия: любые признаки вероятного или определенного ХП. В Японии применяется классификация ХП, предложенная в 1997 г.

Японским обществом по изучению ПЖ (Japan Pancreas Society) [22]. Она, на наш взгляд, плохо отражает клинические варианты течения ХП, этиологию заболевания и является сугубо функционально-морфологической. Данная классификация будет подробно приведена нами в следующей главе, посвященной диагностике ХП.