Местные анестетики группы амидов

Для достижения эффективной анестезии используются наиболее активные анестетики, относящиеся к группе амидов: лидокаин (ксикаин, ксилокаин, ксилестезин, ксилонест, лигнокаин, лигноспан, дентакаин, байкаин), мепивакаин (карбокаин, скандикаин, скандонест, мепивастезин, мепиминол), прилокаин (цитанест), этидокаин (дуранест), бупивакаин (маркаин), артикаин (альфакаин, септа-нест, убистезин, ультракаин). Главным их достоинством является то, что они лучше диффундируют в ткани на месте инъекции, действуют быстрее, обладают большей зоной анестезии и более прочным взаимодействием с тканями, что препятствует поступлению местного анестетика в ток крови.

Лидокаин (Lidocainum).

Синонимы: ксикаин, ксилодонт, ксилокаин, лигнокаин, лидокарт, луан, октокаин.

Химический состав: 2-диэтиламина-2', 6'-ацетоксилидида гидрохлорид.

Амидное производное ксилидина. Первый амидный анестетик, примененный в стоматологии. Синтезирован Nils Lofgren в 1943 году. Превосходит новокаин по анестезирующей активности и длительности действия (Прав-дич-Неминская, Керимов, 1972; Нуритдинова и соавт., 1976; Conseiller et al, 1985; и др.), что позволило ему стать самым популярным анестетиком, используемым в стоматологии. Применяется для всех видов анестезии и считается родоначальником всех амидных препаратов. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии в стоматологии используется 2% раствор анестетика.

Препарат активно расширяет сосуды, поэтому применяется в сочетании с вазоконстрикторами. 10% аэрозольный раствор, 5% гель, 2−5% мази используются для аппликационной анестезии слизистой оболочки полости рта. Имеет высокую жирорастворимость, хорошо всасывается, но биодоступность составляет 15−35%, поскольку 70% всосавшегося препарата подвергается биотрансформации уже при первом прохождении через печень. Белки плазмы крови связывают в среднем 60% препарата. Быстро распределяется (Т½ фазы распределения — 6−9 минут) в легких, печени, сердце, в мышечной и жировой ткани. 90−95% дозы лидокаинаме-таболизируется в печени микросомальными оксидазами путем окислительного М-дезалки-лирования аминогруппы, гидроксилирования кольца, расщепления амидной связи и конъюгации.

Образующиеся метаболиты (моноэтил-глицинксилидин и глицинксилидин) частично сохраняют активность и оказывают токсическое действие. Моноэтилглицинксилидин обладает противорвотным и противоаритмичес-ким действием, может вызывать судороги. Глицинксилидин обладает местноанестезиру-ющим действием и может угнетать ЦНС. Эти соединения обладают ганглиоблокирующим эффектом, влияют на кровяное давление и сердечную деятельность. При недостаточности функции печени интенсивность метаболизма препарата снижается. Туг может увеличиваться в 2 раза и более. Выделяется почками в неизмененном виде около 10% дозы и более 80% в виде метаболитов.

Подкисление мочи способствует увеличению выделения лидокаина. Туг в плазме крови после фазы распределения составляет 1,5−2 часа (у новорожденных — 3 часа, при тяжелой сердечной недостаточности 10−12 часов). Оба фармакологически активных метаболита лидокаина — моно-этилглицинксилидин и продукт его дальнейшего дезалкилирования глицинксилидинимеют L/2 2 часа и 10 часов соответственно. Туг лидокаина и моноглицинксилидина удлиняется у больных с инфарктом миокарда, так же, как и Туг глицинксилидина — у больных с сердечной недостаточностью после инфаркта миокарда. Туг лидокаина при почечной недостаточности 2−3 часа. Плазматический клиренс препарата составляет 0,95 л/мин (Grigolait, 1996). Дисфункция почек не влияет на фармакокинетику лидокаина, но может вызвать кумуляцию метаболитов.

Лидокаин имеет рКа 7,9; быстро гидроли-зуется при слабощелочной рН тканей, легко проникает через мембраны тканей, создавая высокую концентрацию на рецепторе. Местноанестезирующий эффект развивается быстро (через 2−4 минуты). Препарат может использоваться для всех видов анестезии. По активности превосходит новокаинв 2−4 раза, по токсичности — в 2 раза и действует дольше (до 75 мин, при добавлении адреналина — борее 2 часов). Расширяет сосуды, но меньше, чем новокаин; хорошо переносится, не оказывает местнораздражающего действия. Лидокаин, применяемый в дозах, не вызывающих судорог, обладает седативным эффектом.

Препарат нашел широкое применение в качестве противоаритмического средства. [ При повышении концентрации растворов лидокаина токсичность возрастает в геометрической прогрессии, поэтому целесообразно [использовать минимально возможные концентрации. Эффективная концентрация для инъекционного обезболивания в стоматологии составляет 2%, для терминальной анестезии — 4−10%. Без вазоконстриктора лидокаин расширяет сосуды, быстро всасывается, что увеличивает риск побочных эффектов и укорачивает действие препарата. Так, пульпарная анестезия при использовании 2% лидокаина длится от 5 до 10 минут, анестезия мягких тканейот 60 до 120 минут, а при добавлении к нему адреналина гидрохлорида (1:50 000 или 1:100 000) длительность анестезии пульпы составляет 60 мин, а мягких тканей — 3−5 часов (Malamed, 1997). В стоматологической практике чаще применяют лидокаин с вазоконст-риктором.

Поскольку глубина и длительность анестезии, наблюдаемые при использовании лидокаина с адреналином 1:50 000 и 1:100 000, эквивалентны, у пациентов с выра-[женнойсердечно-сосудистой патологией, ги-пертиреозом и сахарным диабетом рекомендуется использование лидокаина с адреналином 1:100 000. Препарат совместим с сульфаниламидами. Оказывает противоаритмическое и седативное действие. Максимальная общая доза для инъекционного введения до 4,4 мг/кг, но не более300 иг. Для терминальной анестезии слизистых оболочек применяют не более 2 мл 10% раствора лидокаина (200 мг).

При передозировке лидокаина, как и других местных анестетиков, фаза стимуляции ЦНС, которая может быть короткой (почти не выраженной), сменяется фазой угнетения. Наблюдается сонливость, нарушение зрения, бледность, тошнота, рвота, снижение АД, дрожание мышц. При тяжелой интоксикации (в случае быстрого введения в кровь) отмечается гипотензия, сосудистый коллапс, судороги, угнетение дыхательного центра. Возможны расстройства зрения, изредка — аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Нежелательно сочетать с р-адреноблокаторами из-за возможности развития брадикардии, гипотензии, бронхоспазма; с дифенином — из-за возможности развития кардиодепрессивного эффекта; с барбитуратами — по причине мембраностабилизирующего действия анестетика; с дигитоксином — из-за ослабления кардиотонического эффекта вследствие разнонаправленного влияния на миотропные свойства миокарда; с курареподобными препаратами, так как лидокаин усиливает расслабление мышц, вызываемое курареподобными средствами, что может способствовать развитию паралича дыхательных мышц. Циметидин уменьшает клиренс внутривенно введенного лидокаина. Применение средств, угнетающих и возбуждающих ЦНС, влияет на уровень лидокаина, продуцирующий системные эффекты.

Из побочных эффектов возможны головная боль, головокружение, сонливость, беспокойство, шум в ушах, нарушение зрения, судорожные подергивания, тремор, снижение артериального давления, брадикардия, дезориентация (ConseiLler et al., 1985; Reynolds, 1987). Описаны случаи идиосинкразии к ли-докаину (Ellis, 1973; Adriani, 1966).

Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к нему, синдроме слабости синусового узла у пожилых, атриовентрикулярной блокаде, выраженной брадикардии, кардиогенном шоке, тяжелых заболеваниях печени, наличии в анамнезе эпилептиформных судорог, вызванных лидокаином. С осторожностью применять при заболеваниях нервной системы, септицемии, гипертонии и в детском возрасте.

Пиромекаин (Pyromecainum).

Синоним: бумекаина гидрохлорид.

Химический состав: 1-бутил-2,4,б-триметил-2-пирролидинкарбоксанилид.

Быстро всасывается с места аппликации, не накапливается в организме. При внутривенном введении больным с нарушением сердечного ритма пиромекаин по всемфармакокинетическим параметрам подобен лидокаину. По глубине и продолжительности анестезии 2% раствор пиромекаина подобен 3% раствору дикаина и в 2−2,5 раза превосходит 5% раствор кокаина. В 4 раза менее токсичен, чем ди-каин. 2% раствор через 2−3 минуты вызывает выраженную поверхностную анестезию, эффект сохраняется 15−20 мин. Малотоксичен, практически не влияет на частоту пульса, дыхания и показатели АД.

Применяется в виде 1% раствора для подавления рвотного рефлекса при снятии слепков; 1−2% раствор и 5% пиромекаиновая мазь используются для обезболивания слизистой оболочки полости рта. Обладает противоаритмической активностью.

При проведении поверхностной анестезии не вызывает серьезных побочных явлений и осложнений (в том числе и аллергии) даже у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, кроветворных органов и печени.

Тримекаин (Trimecainum).

Синоним: мезокаин.

Химический состав: 2,4,6-триметилацетилат анилида диэтиламиноуксусной кислоты гидрохлорид. Производное ксилидина. Используется преимущественно для проводникового и инфильтрационного обезболивания. По анестезирующей активности в два-три раза превосходит новокаин, действует быстрее и дольше. Несколько токсичнее новокаина, особенно в высоких концентрациях. Не раздражает тканей. Препарат расширяет сосуды, поэтому применяется с вазоконстрикторами. При использовании для инфильтрационной и проводниковой анестезии не оказывает гипотензивного действия, не угнетает проводящей и сократительной функции миокарда, не обладает антисульфаниламидным эффектом.

Наряду с местноанестезирующей активностью обладает антиаритмическим действием, обусловленным стабилизацией мембран, увеличением порога возбудимости миокарда, замедлением фазы деполяризации, удлинением потенциала покоя и увеличением абсолютного и относительного рефрактерного периода. Конкурирует с ацетилхолином и ионами калия (купирование дигиталисной аритмии). Оказывает угнетающее действие на кору головного мозга и на восходящую ретикулярную формацию ствола мозга.

Обладает седативным, снотворным и противосудорожным свойствами. Применяется для инфильтрационной, проводниковой, внутрикостной и поверхностной (2−5% раствор и 3−5% мазь) анестезии. Для замедления всасывания добавляют адреналин (0,1% раствор, 1−2 капли на 5−10 мл раствора тримекаина). Тримекаин обычно хорошо переносится; в отдельных случаях возможны побледнение лица, головная боль, тошнота; в случае разведения препаратов дистиллированной водой на месте инъекции может возникать чувство жжения, при разведении тримекаина физиологическим раствором этот побочный эффект не наблюдается.

Препарат противопоказан при синусовой брадиаритмии, полной поперечной блокаде сердца, заболеваниях печени и почек.

Мепивакаин (Mepivacainum).

Синонимы: изокаин, скандикаин, скандонест, мепивастезин, мепидонт.

Химический состав: 1-метил-2', б'-пипеко-локсилидида гидрохлорид.

Местный анестетик группы амидов, дериват ксилидина, синтезированный A. F. Ekenstam (1957). По химической структуре, физико-химическим свойствам и фармакоки-нетике близок клидокаину. Он уступает лидо-каину по жирорастворимости, но лучше связывается белками плазмы (75−80%). Хорошо всасывается, быстро метаболизируется в печени микросомальными оксидазами смешанной функции с образованием неактивных метаболитов (3-гидроксимепивакаин и 4-гидроксимепивакаин).

В процессе биотрансформации важную роль играет гидроксилирование и N-диметилирование. Период полураспада составляет около 90 минут. У новорожденных активность печеночных ферментов недостаточно высока, что значительно удлиняет период полувыведения. Выводится мепивакаин почками, в основном — в виде метаболитов. В неизмененном виде выделяется от 1 до 16% введенной дозы.

Константа диссоциации мепивакаина (рКа 7,6) близка таковой у лидокаина (рКа 7,9), в связи с чем скорость их гидролиза и начало местноанестезирующего эффекта идентичны (2−4 минуты). Мепивакаин, в отличие от лидокаина, не оказывает выраженного сосудорасширяющего действия, что обусловливает большую длительность его эффекта и возможность использования без вазоконстриктора.

Продолжительность пульпарной анестезии, вызываемой 3% мепивакаином без вазоконстриктора, составляет 20−40 минут, а анестезии мягких тканей — 2−3 часа. При использовании лидокаина эти показатели составляют 5−10 минут и 60−120 минут соответственно (Malamed, 1994). Добавление к 2% раствору мепивакаина сазоконстриктора (1:20 000 ле-вонордефрина или 1:200 000 адреналина) удлиняет пульпарную анестезию до 60 мин, а анестезию мягких тканей — до 3−4 часов. По активности превосходит новокаин в 2−4 раза, по токсичности — в 2 раза (Malamed, 1994).

Мепивакаин является препаратом выбора у пациентов с повышенной чувствительностью к вазоконстрикторам (тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, сахарный диабет, тиреотоксикоз и т. д.), а также к консерванту вазоконстрикторов бисульфиту (бронхиальная астма и аллергия на препараты, содержащие серу). С осторожностью назначают в период беременности, новорожденным и пожилым пациентам.

Побочное действие в основном проявляется при внутрисосудистом введении препарата: эйфория, депрессия, нарушение речи, глотания, зрения; брадикардия, артериальная ги-потензия; судороги, угнетение дыхания, кома. Аллергические реакции (крапивница, отек Квинке) наблюдаются редко. Перекрестной аллергии с другими местными анестетиками не отмечается. При совместном применении с р-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов и другими противоаритмически-мисредствами усиливается угнетающее действие препарата на проводимость и сократимость миокарда. При передозировке возбуждение сменяется угнетением, хотя иногда стадия возбуждения может быть не выражена.

Максимальная доза для инъекционного введения взрослым — 6,6 мг/кг, но не более 400 мг; детям — 4,4 мг/кг, но не более — 300 мг.

Бупивакаин (Bupivacainum).

Синонимы: анекаин, маркаин.

Химический состав: 1-бутил-2', б'-диме-тилфенил-2-пиперидинкарбоксамида гидрохлорид.

Амидный дериват лидокаина. Синтезирован A. F. Ekenstam в 1957 г.

Обладая высокой липофильностью, легко всасывается, хорошо связывается с белками. Медленно метаболизируется в печени амида-зами. Имеет сравнительно низкий печеночный клиренс. Период полувыведения составляет 163 мин. Основной метаболит, образующийся при гидролизе бупивакаина, — пипеко-левая кислота. Выводится почками — в неизменном виде около 16% от примененной дозы, остальное количество — в виде метаболитов.

Является бутиловым аналогом мепивакаина. Результатом этой структурной замены является четырехкратное увеличение силы, эффективности и продолжительности проводниковой и инфильтрационной анестезии, действует медленнее, чем растворы лидокаина, мепивакаина и прилокаина.

Бупивакаин имеет более высокую рКа (8,1), чем другие амидные анестетики, что обусловливает более медленное (через 5−10 минут) развитие местноанестезирующего эффекта. Препарат хорошо растворяется в жирах и связывается с белками, в 16 раз превосходит новокаин по активности и в 8 раз — по токсичности, поэтому используется в виде 0,5% раствора. Местноанестезирующий эффект сохраняется до 2−4 часов и более, в связи с чем препарат находит применение при длительных стоматологических вмешательствах. Анальгезирующее действие сохраняется и после окончания анестезии, что иногда используют для снятия послеоперационных болей.

Обладает сильным сосудорасширяющим действием и применяется в комбинации с ва-зоконстрикторами. Основное применение находит в челюстно-лицевой хирургии, где его продолжительное действие в результате проводниковой анестезии обеспечивает и послеоперационное обезболивание. Сочетание бупивакаина с вазоконстрикторами не оказывает выраженного влияния на длительность анестезии, но уменьшает его токсичность.

В стоматологической практике используют 0,5% раствор бупивакаина с адреналином (1:200 000) при проведении длительных болезненных вмешательств или для снятиясильных послеоперационных болей.

Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к бупивакаину или другим компонентам раствора, при заболеваниях ЦНС (менингит, опухоли, полиомиелит), внутричерепном кровотечении, выраженной гипо-тензии, декомпенсации сердечной деятельности, пернициозной анемии с неврологической симптоматикой, выраженной гипоксии, гипер-капнии, беременности.

Из побочных эффектов возможны головная боль, головокружение, слабость, нарушение зрения, тошнота, рвота, редко — аллергические реакции. Бупивакаин болеекардио-токсичен, чем лидокаин. При передозировке вызывает нарушения сердечной деятельности. Сочетанное применение с антиаритмическими препаратами (в том числе с (3-адреноб-локаторами) может повысить токсичность бупивакаина.

Максимальная рекомендуемая доза для взрослых — 1,3 мг/кг, но не более 90 мг. Применять у детей не рекомендуется.

Этидокаин (Etidocainum).

Синоним: дуранест.

Химический состав: 2-(М-этилпропилами-но) бутиро-2, б-ксилидида гидрохлорид. Местный анестетик группы амидов, синтезированный Takman в 1971 г. Липофильный гомолог лидокаина. Хорошо растворяется в жирах, быстро всасывается, хорошо связывается с белками плазмы. Метаболизируется в основном в печени путемМ-дезалкилирования или гидроксилирования. Период полувыведения составляет 162 мин. Выделяются эти-докаин и его метаболиты в основном почками.

Анестезия мягких тканей в области инфильтрации достаточно продолжительна. Обладает примерно такой же продолжительностью действия и эффективностью, как и бупи-вакаин. Основным преимуществом использования препарата является значительное послеоперационное обезболивание. Время анестезии в среднемна 2−3 часа больше, чем при применении раствора лидокаина с адреналином в соотношении 1:100 000.

Основным недостатком использования этидокаина является усиление кровотечения при хирургическом вмешательстве, так как повышенная сосудорасширяющая активность 1,5% раствора подавляет локальное ишемическое действие сосудосуживающего вещества (адреналин 1:200 000). Использование 0,5% раствора бупивакаина с адреналином обеспечивает такое же по продолжительности послеоперационное обезболивание, не вызывая сильных кровотечений во время хирургического вмешательства.

Этидокаин в стоматологии применяется в виде 1,5% раствора с вазоконстрикто-рами. При проведении проводниковой анестезии на нижней челюсти эффективность примерно равна таковой, проведенной 2% раствором лидокаина с адреналином в соотношении 1:100 000, но использование этидо-каина при проведении инфильтрационной анестезии на верхней челюсти не дает удовлетворительного обезболивания зубов. Однако анестезия мягких тканей в области инфильтрации достаточно продолжительна.

Относится к местным анестетикам длительного действия, эффект сохраняется 240−640 мин. Имеет рКа 7,7, то есть ниже, чем у бупивакаина, поэтому этидокаин действует быстрее — через 1,5−3 мин. У препарата выражено сосудорасширяющее действие, в связи с чем его применяют с адреналином (1:200 000). По активности превышает новокаин в 16 раз, а по токсичности — в 8 раз. В стоматологической практике, как и бупивакаин, используется редко.

Противопоказания и побочные действия такие же, как у бупивакаина. При применении токсических доз может вызвать сердечную аритмию.

Максимальная рекомендуемая доза — 8 мг/кг, но не более 400 мг.

Прилокаин (Prilocainum).

Синонимы: ксилонест, цитонест.

Химический состав: 2-пропиламино-О-пропионотолуидида гидрохлорид.

Местный анестетик группы амидов, производное толуидина. Синтезирован Lofgren и Tegner в 1953 году. По жирорастворимости занимает промежуточное место между лидокаином и мепивакаином, меньше связывается с белками плазмы. В отличие от других местных анестетиков метаболизируется не только в печени, но и в легких, и биотрансформация его происходит быстрее, в связи с чем уровень в плазме крови (соответственно и системная токсичность) оказывается ниже. Его токсичность составляет около 60% от токсичности лидокаина. Период полураспада составляет 93 минуты. Прилокаин и его метаболиты выделяются в основном почками. Метаболитами прилокаина являются N-пропиламин и 0-то-луидин.

Последний способен вызывать метгемоглобинемию, но такая опасность существует только при использовании высоких доз препарата: при дозе 400 мг уровеньметгемоглобина составляет 1% (Malamed, 1991). Максимальная концентрация метгемоглобина в крови после применения прилокаина создается через 3−4 часа (Malamed, 1994). В стоматологической практике такие дозы прилокаина не используются, однако это надо учитывать при совместном его применении с другими препаратами, способными вызывать образование метгемоглобина (нитратами, производными анилина и т. д.).

Прилокаин применяется для проводниковой и инфильтрационной анестезии. Поверх-ностноанестезирующей активностью обычно применяемая концентрация препарата не обладает. Сосудорасширяющее действие у прилокаина не выражено, что приближает его по длительности местноанестезирующего действия к мепивакаину и позволяет использовать без вазоконстриктора.

Эффект наступает быстрее, чем у лидокаина, 4% раствор прилокаина можно использовать для местного обезболивания в стоматологии без сосудосуживающих средств. Константы диссоциации прилокаина (рКа 7,8), мепивакаина (рКа 7,6) и лидокаина (рКа 7,9) близки, но у прилокаина жирорастворимость ниже, и эффект развиваетсяна 1−2 минуты медленнее. По местноанестезирующей активности они эквипотенциальны.

В стоматологической практике прилокаин используется в виде 4% раствора без вазоконстриктора или с добавлением 1:200 000 адреналина.

По активности прилокаин превосходит новокаин в 2−4 раза, а по токсичности — в 1,8 раза.

Прилокаин противопоказан при повышенной чувствительности к препарату и его компонентам, врожденной или идиопатической метгемоглобинемии, анемии, тяжелых формах сердечной или легочной недостаточности с выраженной гипоксией, а также у новорожденных.

Рекомендуется с осторожностью применять при обезболивании у детей, беременных и лиц пожилого возраста. Не следует применять прилокаин у пациентов с тяжелой патологией печени.

Из побочных эффектов отмечаются головная боль, головокружение, беспокойство, редко — аллергические реакции. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Не рекомендуется сочетать с фенацетином, парацетамолом, нитритами из-за опасности развития метгемоглобинемии.

Максимальная рекомендуемая доза 6 мг/кг, но не более 400 мг.

Артикаин (Articainum).

Синонимы: альфакаин, брилокаин, септонест, ультракаин, убистезин, цитокартин.

Химический состав: метиловый эфир 4-ме-тил-3-[2-пропиламинопропионамидо]-2-тио-фенкарбоновой кислоты. Синтезирован в 1969 году Н. Rusching и коллегами. Местный анестетик группы амидов, производное тиофена. Обладает хорошей диффузионной способностью, но липофильность ниже, чем у других амидных анестетиков, поэтому хуже всасывается в кровь. Как и все анестетики группы амидов, метаболизируется в печени путем гидролиза. Дополнительно инактивация происходит в тканях и крови неспецифическими эстеразами, в результате гидролиз карбоксигруппы артикаина идет быстро, образующаяся при этом артикаиновая кислота является неактивным водорастворимым метаболитом, выделяющимся почками. (Rahn, 1996). Максимальный уровень артикаина в сыворотке крови зависит от его дозы и создается в промежуткеот 10 до 15 минут после введения независимо от наличия вазоконстриктора.

Период полувыведения составляет около 20 минут и зависит от содержания вазоконстриктора. Максимальный уровень артикаиновой кислоты в сыворотке крови наблюдается через 45 минут после введения артикаина. Препарат хорошо (до 95%) связывается с белками плазмы крови, что уменьшает возможность проникновения его через стенку капилляра в ткани. Он плохо проникает через плацентарный барьер, практически не выделяется с грудным молоком. По сравнению с другими амидными анестетиками имеет самый большой плазматический клиренс и самый короткий период полувыведения (Rahn, 1996). Особенности фармакокинетики (низкаяжирораствори-мость и высокий процент связывания с белками плазмы крови) снижают риск системной токсичности артикаина по сравнению с другими местными анестетиками.

Артикаин имеет низкую рКа (7,8), поэтому он хорошо гидролизуется в тканях и действует быстро (через 1−4 минуты). Препарат в 3−5 раз активнее и в 1,5 раза токсичнее новокаина. Имеет оптимальное соотношение показателей активности и токсичности, самую большую широту терапевтического действия. Является одним из наиболее активных и наименее токсичных местноанестезирующих препаратов. Используется для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Действует быстрее лидокаина, обладает более высокой диффузионной способностью и степенью связывания с белками, более низкой жирораствори-мостью, что снижает его токсичность. Оказывает сосудорасширяющее действие, применяется в комбинации с вазоконстрикторами, добавляемыми в минимальных концентрациях. Аллергические реакции на артикаин встречаются достаточно редко.

Артикаин имеет самую высокую степень диффузии, что было подтверждено в клинической практике. До его открытия болезненные вмешательства на нижней челюсти проводили под проводниковой анестезией, так как высокая плотность нижнечелюстной кости препятствует проникновению местнообезболивающих препаратов, и только артикаин позволил расширить возможности использования инфильт-рационной анестезии на нижней челюсти. По данным R. Rahn (1996) и Grigoleit H.-G. (1996), Е. Н. Анисимовой и Е. В. Зорян (1998), этот вид обезболивания дает надежную анестезию в области фронтальных зубов, включая премоляры (с б] по fs).

Благодаря легкой диффузии в ткани артикаин свободно проникает через кость на оральную часть альвеолярного отростка, даже если анестезия была выполнена с вестибулярной стороны. Артикаин дает надежное обезболивание неба после щечной инфильтрационной анестезии и анестезию пульпы после инфильтрационной анестезии на нижней челюсти в области от премоляра до премоляра с обеих сторон. Это позволяет уменьшить показания к проводниковой анестезии, что не только упрощает методику обезболивания, но и снижает вероятность потенциальных осложнений, связанных с проводниковой анестезией.

Кроме того, при удалении зубов на верхней челюсти использование ультракаина позволяет в ряде случаев обойтись без небного введения препарата, что особенно важно в детской практике (Басманова и соавт., 1997).

Несмотря на короткий, по сравнению с другими амидными местными анестетиками, период полувыведения, высокий плазматический клиренс, препарат обладает средней длительностью действия, вероятно, за счет высокого процента связывания с белками.

По сосудорасширяющей активности артикаин сходен с лидокаином, что обусловливает необходимость его применения в сочетании с вазоконстрикторами. Высокая местноанестезирующая активность препарата позволяет уменьшить содержание в его растворе вазоконстриктора до 1:200 000. По данным Malamed S.f. (1994), Rahn R. (1996) и других авторов, повышение концентрации вазоконстриктора до 1:100 000 мало влияет на активность препарата, лишь удлиняя его действие.

Использование низких концентраций адреналина (1:200 000) позволяет почти полностью снять вопрос о противопоказаниях к применению в составе местноанестезирующего раствора вазоконстриктора у пациентов группы риска. Кардиодепрессивный эффект у артикаина выражен слабее, чем у других амидных местных анестетиков. Низкая токсичность артикаина позволяет использовать его в 4% растворе, имеющем высокую анестезирующую активность, что и обеспечивает возможность применения у детей, беременных женщин и пожилых людей. Препараты 4% артикаина ультракаин ДС, альфакаин Н, септанест содержат адреналин в концентрации 1:200 000, а ультракаин ДС-форте — адреналин в концентрации 1:100 000.

При необходимости использования артикаина в период беременности, лактации, при сердечно-сосудистой недостаточности, сахарном диабете, гипертиреозе препаратами выбора являются растворы артикаина с содержанием адреналина 1:200 000.

В обычно применяемых концентрациях артикаин не обладает поверхностноанестезирующим эффектом, но превосходит лидокаин, прилокаин и мепивакаин по активности при проведении инфильтрационной и проводниковой анестезии. С большими сложностями врачи сталкиваются при обезболивании воспаленных тканей. Это связано с тем, что при воспалении в тканях развивается ацидоз — происходит сдвиг рН в кислую сторону. В этих условиях ухудшается гидролиз анестетиков и снижается их активность (особенно новокаина, имеющего рКа 8,9). В то же время при воспалении повышается проницаемость капилляров, что ускоряет всасывание местных анестетиков, а значит, уменьшает концентрацию на месте введения, еще больше снижая их активность. Повышенная чувствительность воспаленных тканей, в свою очередь, требует применения наиболее активных препаратов.

Grigoleit H.G. (1996) показал, что артикаин, используемый в стоматологической практике в более высокой концентрации, при воспалении в меньшей степени теряет свою активность, что делает его препаратом выбора в этих условиях.

Показания к применению препаратов артикаинового ряда в клинической стоматологии очень широкие:

Артикаин с адреналином 1:20 000:

при стоматологической санации у больных с сопутствующей патологией (преимущест венно сердечно-сосудистой системы), при удалении одного или нескольких зубов, препарировании твердых тканей зуба. Артикаин с адреналином 1:100 000:

в хирургической стоматологии: операции на альвеолярном отростке (резекция верхушки корня, цистэктомия, цистотомия, гемисекция, формирование под протезное ложе, ретенция зубов, затрудненное прорезывание третьего моляра нижней челюсти и пр.), дентальная имплантация, остеосинтез, секвестрэктомия, вмешательства на слизистой оболочке полости рта, языке, слюнных железах, пародонте;

в терапевтической стоматологии: вмешательства на пульпе зуба (ампутация, экстирпация, реставрация зуба, препарирова ние зубов у больных с низким порогом болевой чувствительности, при истираемости твердых тканей зуба);

в ортопедической стоматологии: препарирование зубов с сохраненной пульпой под металлокерамические конструкции, при формировании ложа для вкладки и пр.

Противопоказаниями к использованию растворов, содержащих артикаин, считаются повышенная чувствительность к артикаину, адреналину, сульфитам и другим компонентам препарата; тахиаритмия, пароксизмальная тахикардия, узкоугольная форма глаукомы, бронхиальная астма с повышенной чувствительностью к сульфитам, а также дефицит хо-линэстеразы крови, миастения. Не рекомендуется одновременное применение неселективных В-адреноблокаторов. Побочные эффекты наблюдаются редко: аллергические реакции, отек и воспаление в месте введения, умеренно выраженные нарушения гемодинамики и сердечного ритма.

При передозировке фаза стимуляции ЦНС сменяется фазой угнетения, наблюдается нарушение сознания, угнетение дыхания, (вплоть до его остановки), мышечный тремор, судороги, тошнота, рвота, помутнение в глазах, преходящая слепота, диплопия. При случайном внутрисо-судистом введении, особенно препаратов, содержащих адреналин 1:100 000, возможна ишемия зоны введения, прогрессирующая иногда до некроза ткани.

При использовании инфильтрационных методов введения препаратов артикаина с адреналином 1:100 000 изменения показателей гемодинамики у больных маловероятны (Анисимова, Зорян, 1998). Для исключения повышения артериального давления и учащения частоты сердечных сокращений (пульса) при использовании проводникового обезболивания, которые могут быть связаны с внутрисосудистым попаданием препарата, требуется обязательное проведение аспирационной пробы перед введением всей дозы препарата.