Диагностика. 
Туберкулез слепой кишки

В период обострения туберкулеза кишечника в крови обнаруживаются гипохромная анемия, нейтрофилез с увеличением количества палочкоядерных элементов, лимфопения, увеличенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ). По мере стихания процесса могут появляться лимфоцитоз, моноцитоз, эозинофилия, уменьшается СОЭ.

При вторичном туберкулезе кишечника (в основном при язвенной форме) важны исследования каловых масс. Заслуживает внимания положительная реакция кала на скрытую кровь. При этом следует иметь ввиду возможность ложноположительного результата при употреблении в пищу цветной капусты, брокколи, хрена, редиса, пастернака, дыни (пероксидаза!), мяса; ложноотрицательного результата — при употреблении цитрусовых, витамина С. Поэтому указанные пищевые продукты должны быть исключены из питания за три дня до исследования кала на скрытую кровь. Обнаружение МБТ в кале (микроскопия мазка, посев на селективную среду Левенштейна-Йенсена, использования ВАСТЕС-системы и др.) свидетельствует в пользу туберкулеза кишечника лишь при отсутствии открытых форм туберкулеза легких.

Существенную помощь в диагностике может оказать констатация положительной полимеразной цепной реакции на туберкулез (ДНК МБТ), туберкулиновой внутрикожной пробы Манту с двумя туберкулиновыми единицами (оценивается через 72 часа). Однако позитивными серологические пробы бывают как при инфицированности, так и при неактивном и активном туберкулезе.

Морфологические изменения могут быть верифицированы с помощью рентгенологических (пероральное контрастирование, ирригография), ультразвукового (УЗИ) исследований, компьютерной томографии, эндоскопического исследования кишечника и лапароскопии с биопсией. Рентгеновское исследование слепой и восходящей ободочной кишок может выявить полулунный дефект наполнения, отсутствие гаустрации, ригидное сужение просвета и укорочение кишечника, задержку бария в слепой кишке. Возможно обнаружение язв и псевдополипозных разрастаний.

При гиперпластической форме туберкулеза определяют дефекты наполнения в местах поражения кишки, в связи с чем в этих участках имеются сужения ее просвета. Петля кишки, расположенная выше суженного участка, дилатирована, содержит газ, ее перистальтика вначале нередко усилена, а в запущенных случаях — ослаблена. При обзорной рентгеноскопии в кишечных петлях, расположенных выше суженного участка, обнаруживаются газ и горизонтальные уровни жидкости (чаши Клойбера).

Стенозирование кишечного просвета может наблюдаться и при рубцевании язв. Если рубцуются множественные язвы, пораженные петли тонкой кишки суживаются, приобретают четкообразный вид; они болезненны при пальпации, резко ограничены в подвижности, часто спаяны, нередко в виде «гармошки».

Иногда обнаруживается «вздыбленность», разрозненность, развернутость пораженных петель кишки, что, по-видимому, связано с ригидностью кишечной стенки и сопутствующим мезентериальным лимфаденитом. При этом определяются болезненные пустоты между кишечными петлями (симптом «лысины»). Наблюдаются дистонии и дискинезии кишки.

УЗИ, компьютерная томография и лапароскопия брюшной полости могут выявить увеличенные, обызвествленные брыжеечные лимфоузлы (мезаденит) и осумкованный асцит, эндоскопические исследования (колоноскопия) — изменения, свойственные туберкулезному поражению кишечника (изъязвления, сужения, псевдополипы и др.). Важное значение имеют результаты биопсии материала из измененных участков слизистой оболочки кишечника.

Диагноз туберкулеза кишечника может считаться установленным при выделении МБТ из его ткани или обнаружении типичной для туберкулеза гистологической картины.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с болезнью Крона, хроническим колитом, острым и хроническим аппендицитом и опухолями кишечника.

В случаях, когда после проведения всех доступных дополнительных исследований не удается верифицировать диагноз при наличии клинических признаков, свойственных туберкулезу, и исключении сходных заболеваний, возможно использование пробного лечения (терапия ex juvantibus) 2−3 препаратами в течение 1−2 месяцев с последующей оценкой эффективности.

Верификация диагноза при подозрении на туберкулез должна проводиться в специализированных противотуберкулезных лечебных учреждениях.

Заболевание у большинства больных развивается исподволь и приобретает длительное волнообразное течение со сменой периодов ремиссий и обострений. Последние чаще наблюдаются весной и осенью. Обострение нередко провоцируется различными интеркуррентными заболеваниями. Реже болезнь непрерывно прогрессирует. Иногда туберкулез кишечника (особенно язвенный) длительно протекает бессимптомно. Часто он маскируется другими заболеваниями. Может осложняться прободением кишечных язв с развитием перитонита, кишечной непроходимости, реже — значительными кишечными кровотечениями. Иногда первичный туберкулез кишки может обусловить генерализацию процесса.

Трудоспособность больных ограничивается, а в период обострений — полностью утрачивается. Особенно отрицательно сказывается труд, связанный со значительным физическим напряжением, длительным стоянием, работа в неблагоприятных метеорологических условиях (горячий цех, сырость, холод).

Лечение туберкулеза кишечника должно осуществляться в специализированных противотуберкулезных лечебных учреждениях 2 этапа: основной курс химиотерапии и курс реабилитации после этого. Основной курс химиотерапии заключается в длительном (не менее 6 месяцев) беспрерывном комбинированном лечении антибактериальными противотуберкулезными препаратами (не менее трех). Он включает в себя интенсивную и поддерживающую фазы лечения. Интенсивный стандартный курс лечения осуществляется противотуберкулезными препаратами I ряда при впервые выявленном туберкулезе или рецидивах заболевания на почве активации чувствительных к ним МБТ. К препаратам I ряда относятся изониазид (Н), рифампицин ®, стрептомицин (S), пиразинамид (Z), этамбутол (E). При наличии устойчивости МБТ к этим препаратам или плохой их переносимости больными могут использоваться режимы химиотерапии препаратами II ряда: канамицин (К), амикацин (А), этионамид (Et), циклосерин ©, офлоксацин (Of), ципрофлоксацин (Cf), капреомицин (Cp), ПАСК (РАS). В случае резистентности МБТ к препаратам I и II ряда возможно применение препаратов резервной группы: рифабутин (Rb), кларитромицин (Cl), амоксициллин/клавулоновая кислота (Am), клофазимин (Clo), флоримицин (F), фтивазид (Ph), флуренизид (Fl), тиоацетазон (T). Наиболее эффективными противотуберкулезными препаратами являются изониазид и рифампицин, умеренно эффективными — канамицин, стрептомицин, амикацин, этамбутол, пиразинамид, офлоксацин, ципрофлоксацин, этионамид, циклосерин, протионамид, капреомицин. В числе менее эффективных — ПАСК и тиоацетазон.

Следует иметь ввиду возможную перекрестную резистентность между противотуберкулезными препаратами.

Целью интенсивной фазы лечения является устранение острых проявлений болезни, подавление размножения МБТ, значительное уменьшение бактериальной популяции в организме больного и прекращение выделения МБТ. Она продолжается не менее 2 месяцев (соответствует приему 60 доз комбинаций противотуберкулезных препаратов). При продолжении после этого бактериовыделения интенсивная стадия лечения пролонгируется на 1 месяц (30 доз) — до получения данных о чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам с последующей ее коррекцией (в случае необходимости).

Поддерживающая фаза заключается в обеспечении стойкого клинического эффекта и предупреждении обострения процесса. При туберкулезе кишечника продолжается 5−6 месяцев.

Регламентировано использование стандартных режимов химиотерапии с учетом клинической и диспансерной категорий больных туберкулезом.

Высокий риск медикаментозной резистентности имеют: а) больные, у которых нет эффекта от химиотерапии или наблюдается ухудшение состояния либо прогрессирование заболевания на фоне лечения; б) больные, которые не получали противотуберкулезные препараты и имеют остро прогрессирующие формы туберкулеза или имели контакт с больными химиорезистентным туберкулезом.

Помимо противотуберкулезных химиопрепаратов больным туберкулезом кишечника показано назначение патогенетических лекарственных средств, действие которых направлено на коррекцию нарушений функционального состояния кишечника, стимуляцию процессов регенерации, улучшение переносимости противотуберкулезной химиотерапии, а также щадящего режима физической активности и питания (диетотерапия).

Лечебное питание должно быть в рамках диеты № 4−4б по М. И. Певзнеру с коррекцией в сторону увеличения каллоража до 3000−3500 ккал за счет повышения содержания в рационе белков (до 120−140 г), в основном легкоусвояемых (мясо, рыба, яйца, творог), оптимального количества углеводов (300−500 г) и жиров (100−120 г) с достаточным содержанием витамина А. Треть жиров должны быть растительного происхождения, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты.

В число вспомогательных средств патогенетического лечения включают пробиотики (лацидофил, линекс, бифиформ и др.), лучше в сочетании с пребиотиками (хилак-форте и др.), препараты пищеварительных ферментов (креон, панзинорм, фестал и др.); при метеоризме назначают пеногасители — эспумизан и др., карболен, настой ромашки, семян укропа, листьев мяты, тмина. При болевом синдроме уместно использование спазмолитиков: М-холинолитиков (бускопан, риабал и др.) и миотропных спазмолитиков (блокаторы натриевых каналов, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы фосфодиэстеразы — папаверин, дротаверин). Рационально применение метеоспазмила (спазмолитик альверина цитрат + пеногаситель симетикон). При поносах показаны противодиарейные средства: угнетающие перистальтику кишечника (лоперамид) и обволакивающие (смекта, аттапульгит и др.). Запоры являются показанием к использованию осмотических слабительных (форлакс, сорбит, нормазе). Уместно назначение витаминов, при дефиците массы тела — белковых препаратов (альбумин, белковые гидролизаты и др.).

При изолированных формах туберкулеза кишки, особенно со стенозированием ее просвета, показана резекция пораженного участка с последующим назначением специфической терапии в течение 4−6 месяцев. К оперативному вмешательству приходится прибегать при осложнении туберкулеза кишечника (непроходимость, перфорация, кровотечение).