История болезни. 
Вирусный гепатит B среднетяжелое течение

ДИАГНОЗ:

Вирусный гепатит B среднетяжелое течение.

Ф.И.О: Агееев Виктор Владиславович

Возраст: 19 лет. (20.09.83 г. р.).

Место жительства: г. Екатеринбург, ул. Майкопская 5−15.

Профессия: Отделочник по дереву.

Дата госпитализации; 14.02.03

Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит.

Жалобы больного на день курации: Боль в области печени тупая, постоянная, ноющая. Темная моча. Кал белого цвета. Слабость, боли в суставах.

История развития настоящего заболевания. Больным себя считает с 10 февраля 2003 года, когда появилась слабость, недомогание, сухой кашель, насморк, разлитая головная боль, поднялась температура до 38^о С, ухудшился аппетит. Боли в суставах. Моча стала темнеть, кал стал белого цвета. С 14.02.03 появилась боль в животе, тяжесть в правом подреберье. Принимал аспирин, но без эффекта, температура и катаральные явления не уменьшились. Появилась рвота. «Пожелтел». Появилась желтушность склер.

Обратился к врачу — был поставлен диагноз: Вирусный гепатит", был направлен в ГКБ№ 40 инфекционное отделение, сейчас проходит лечение.

Эпидемиологический анамнез:

• 1. Контакт с инфекционными больными:
  • — 1,5 мес. назад делал татуировку кустарным способом, на правом предплечье — делал друг болеющий гепатитом (больной не помнит каким).

Сестра болеющая вирусным гепатитом (каким не помнит).

• 2. Контакты с животными отрицает. Случаев заболевания гепатитом среди окружающих больного на работе на было.
• 3. Социально-бытовые условия удовлетворительные, живет в квартире с родителями. Санитарное состояние жилья удовлетворительное. Соблюдает правила личной гигиены. Пьет не кипяченую воду.
• 4. Трансфузий крови, оперативных вмешательств за последние 6 месяцев не было. Употребление наркотиков отрицает.
• 5. Стоматолога посещал в апреле 2002 г.
• 6. От гепатита B не привит.

Анамнез жизни. Родился в г. Екатеринбурге. Второй ребёнок в семье (имеет старшую сестру). Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Работает отделочником по дереву. Вредные привычки: отрицает.

Перенесённые заболевания: ОРЗ, грипп.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез. Гемотрансфузию отрицает, аллергию на медикаменты отрицает. На пищевые продукты, запахи, химические вещества, применяемые в быту аллергии нет.

Данные объективного исследования. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное.

Кожа смуглой окраски, тургор и эластичность снижены. Отмечается краевая субыктеричность склер. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена.

Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.

Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствуют.

Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объёме.

Дыхательная система.

Осмотр и пальпация грудной клетки. При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания 18 в мин., дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной.

Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия лёгких.

• 1. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.
• 2. При топографической перкуссии:

Нижняя граница легкого.

При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 110 / 70.

При пальпации: верхушечный толчок определяется слева на 2 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см.

При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме — нормальный, ЧСС 75 уд / мин,.

При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичны. Патологические шумы не прослушиваются.

При перкуссии:

Границы относительной тупости сердца:

Правая — на уровне 4 межреберья проходит по правому краю грудины Левая — на уровне 5 межреберья на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии Верхняя — по левой окологрудинной линии на 3 ребре Границы абсолютной тупости сердца:

Правая — на уровне 4 межреберья проходит по левому краю грудины Левая — на уровне 5 межреберья на 2,0 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии Верхняя — по левой окологрудинной линии на 4 ребре Конфигурация сердца не изменена.

Желудочно-кишечный тракт. Губы физиологичной окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены, Слизистая полости рта желтой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, с незначительным белесоватым налетом и выраженными сосочками, мягкое и твердое небо желтое, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот округлый, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания, пупок умеренно втянут, кожа живота бледно-розовая, сосудистые звездочки и грыжевые выпячивания не наблюдаются. При пальпации: уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц пресса выражена умеренно. Зона проекции поджелудочной железы безболезненна. Край печени ровный, гладкий, умерено болезненый пальпируется на 2,5 см. от края реберной дуги. Зона Шоффара безболезненна. симптомы Курвуазье, Кера, Мерфи, Ортнера — Грекова, Мюсси — Георгиевского — рицательны.

Размеры печени по Курлову:

• 1 размер (по правой срединно-ключичной линии) — 10 см.
• 2 размер (по передней срединной линии) — 9 см.
• 3 размер (по краю левой рёберной дуги) — 7 см.

Стул регулярный (1−2 раза в сутки), оформленный, белесоватого цвета.

Мочеполовая система. Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненны с обеих сторон. Симптом Пастернацкого отрицательный.

При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка.

Нервная система. Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены, обнаруживается некоторое ослабление слуха.

Движение глазных яблок в полном объеме, зрение нормальное, со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине.

Предварительный диагноз: Вирусный гепатит.

План обследования.

• 1) ОАК
• 2) ОАМ
• 3) Электрокардиография
• 4) Биохимический анализ крови
• 5) Маркеры гепатита
• 6) Реакция Вассермана, ВИЧ