Концептуальная модель нового лечебно-хозяйственного механизма в первичном звене здравоохранения

Концептуальная модель нового лечебно-хозяйственного механизма в первичном звене здравоохранения

В этой статье рассмотрены основные принципы концептуальной модели нового лечебно-хозяйственного механизма в первичном звене здравоохранения Республике Казахстан.

Одна из важнейших задач реформирования в здравоохранении — повышение эффективности деятельности медицинских учреждений. Решение этой задачи возможно осуществить с внедрением нового лечебно-хозяйственного механизма, предусматривающего конструктивные изменения в структуре управления, планирования, финансирования, контроле качества оказания медицинской помощи во всех лечебных учреждениях с активным участием в этих вопросах работников всех подразделений.

Внедрение принципов нового хозяйственного механизма в сложившуюся систему здравоохранения связано с необходимостью обоснования конкретных структурных подходов, т. е. целесообразности проведения этой работы с учетом целостности системы медучреждений. Уровень областной или городской многопрофильной больницы более всего подходит для осуществления экономических преобразований, так как именно этот уровень в структуре здравоохранения располагает реальной финансовой и ресурсной возможностью для решения поставленных задач. Кроме того, областная больница выполняет координирующие функции в данном территориальном образовании, проводит активную лечебно-профилактическую деятельность. В последующем целесообразно доведение новых организационных подходов и принципов нового хозяйственного механизма до первичных периферийных лечебных учреждений, в том числе и частных [1].

Целью перевода медучреждений области на принципы нового лечебно-хозяйственного механизма является более полное удовлетворение потребностей населения в медицинских услугах при сохранении государственного характера, профилактической направленности, бесплатности, единства медицинской науки и практики, обеспечении реальных гарантий и доступности квалифицированной медицинской помощи всем группам населения региона.

Принципиальные изменения в организационной деятельности учреждений здравоохранения в новых условиях заключается в следующем:

• · перенесение акцента на управлении здравоохранением с отраслевой на территориальный принцип;
• · базовой структурной единицей всей системы здравоохранения становится многопрофильная областная больница;
• · соотношения структурных подразделений всех уровней основываются на экономически эквивалентных принципах;
• · сочетание бюджетного, «тарифного» и страхового финансирования с развитием платных медико-оздоровительных услуг населению, выполнение лечебно-профилактических работ по договорам с предприятиями, организациями, учреждениями;
• · введение в практику работы межучрежденческих и внутриучрежденческих товарно-денежных отношений, при которых взаимные расчеты между учреждениями и внутри учреждения производятся на основе трудового вклада по видам услуг с учетом их сложности и уровня медицинской оснащенности;
• · оплата труда работников учреждений здравоохранения и их материальное стимулирование осуществляется в зависимости от количества и качества труда, личного вклада каждого работника в достижение конечных результатов — излечение больных;
• · разработка и внедрение более совершенной системы контроля за качеством и эффективностью работы, при которой используются не только показатели конечных результатов и медицинские технологии-стандарты, но и социологические методы анализа;
• · широкое применение электронных систем анализа больших массивов информации в здравоохранении, полной компьютеризации в процессе решения задач отрасли [2].

Новый хозяйственный механизм еще острее ставит вопрос о совершенствовании амбулаторно-поликлинической работы, о подготовке высококвалифицированных специалистов, особенно врачей общей практики и семейных врачей. медицинский здравоохранение лечебный Внедрение принципов нового лечебно-хозяйственного механизма в работу медучреждений предполагает четкую увязку единиц измерения труда с текущей деятельностью коллектива медработников с конечной целью отрасли, т. е. полным оздоровлением населения. Поэтому эффективность труда врачей целесообразно оценивать по сдельным принципам — за излеченного больного, одновременно оценивая их профилактическую деятельность.

Одним из конструктивных элементов нового лечебно-хозяйственного механизма является прямая и обратная активная взаимосвязь «врач-пациент». Из этого следует, что затратные статьи должны строго контролироваться и ориентировать медработников на оптимальное использование своих возможностей. Более полную картину состояния этого вопроса раскрывает калькуляция себестоимости и определение стоимости пролеченного больного дифференцированно по категориям сложности, по определенным временным интервалам [3].

На первом этапе перехода областной больницы на новый лечебно-хозяйственный механизм выполняется расчет стоимости медицинских услуг: для стационара стоимость одного пролеченного больного по категориям сложности; для консультативной поликлиники число консультативных и диагностических исследований с учетом коэффициента сложности случая поликлинического обслуживания (СПО); для ОЭП КМП стоимость вызова дифференцированного по категории сложности. Расчет стоимости параклинических служб ведется по фактической стоимости услуг в зависимости от их сложности [4].

За основу определения затрат на пролеченного больного по категориям сложности лечения принимаются среднестатистические показатели себестоимости затрат по излечению основных видов заболеваний за последнее время. Методика расчета заключается в определении калькуляции затрат отделений областной больницы с последующим перерасчетом на одного больного в сутки. Полученные расходы на одного больного в сутки в соответствующих отделениях умножается на среднюю длительность лечения, установленную в зависимости от вида и категории сложности заболевания.

Для более достоверного определения себестоимости излечения больных важно обеспечить взаимодействие работников бухгалтерии, планово-экономического отдела, методистов, завотделений, работников административно-хозяйственной части и других служб при разработке нормативной базы стоимости и трудоемкости внутрибольничных услуг. Эти данные следует непрерывно вводить в электронную нормативную базу, заменяя тем самым устаревшие.

В результате трудоемкость и себестоимость излечения больных будет определяться в любой момент, за любой период времени в зависимости от колебания цен на рынке.

Предлагаемая методика позволяет более точно и оперативно определять стоимость излеченного пациента, в зависимости от вида и тяжести заболевания с учетом пола и возраста. Также осуществлять группировку этих показателей по различным признакам, например, долю экономического вклада отделения, долю рыночных колебаний цен на медикаменты и т. д., а так же стоимость излечения всех болезней вместе взятых. Возможности компьютерных программ позволяют определить экономические характеристики лечебной деятельности учреждений здравоохранения в любой момент и за любой срок. Таким образом, принципы нового лечебнохозяйственного механизма могут быть внедрены на основе точного количественного анализа деятельности медучреждений. Коллективы медицинских работников получили возможность устанавливать связь между их повседневной деятельностью и конечными экономическими результатами.

В последующих этапах целесообразно составить калькуляции трудоемкости и себестоимости излечения от всех видов заболеваний. В период, пока таких оснований не будет в достаточном количестве, целесообразно трудоемкость и себестоимость излечения больных определять экспертно на основе коэффициента трудоемкости конкретного заболевания по отношению к аналогичному заболеванию, уже известному по своей трудоемкости и ценностным параметрам. Коэффициент трудоемкости и длительности излечения должна оценивать экспертная комиссия больницы. Однако дальнейшее углубление товарно-денежных отношений предполагает более точные расчеты трудоемкости и себестоимости заболеваний по таким признакам, как возраст, пол, региональные особенности и т. д., на основе этих данных и строятся внутрибольничные товарно-денежные отношения с полной реализацией требований экономического закона распределения по труду.

Наиболее подготовленными для новых экономических отношений, на наш взгляд, являются стационары. Поэтому внедрение принципов нового лечебно-хозяйственного механизма на начальном этапе целесообразно проводить в одном из стационарных учреждений с последующим использованием наработанного опыта в качестве нормативной базы, для обучения всех работников здравоохранения региона. Целью эксперимента является поиск и апробация новых форм и методов управления, ориентированных на повышение качества обслуживания, обеспечение доступности лечения независимо от места проживания, развитие активной обратной связи, предлагающей право свободного выбора не только врача, но и учреждения, а также установление экономической ответственности за качество обслуживание населения, что должно действенно повлиять на повышение квалификации и инициативности медицинских работников, ускорение внедрения достижений научно-технического прогресса в лечение больных.

Предложенная концептуальная модель нового лечебно-хозяйственного механизма в первичном звене здравоохранения предполагает на первом этапе делегировать функцию распределителей финансовых средств от амбулаторно-поликлинических учреждений — стационарным. Опыт показал, что конкуренция между поликлиниками и стационарами за каждого больного приводит к необоснованному задержанию больных на амбулаторном режиме, а это, в свою очередь, ведет к нежелательным осложнениям и, в конечном счете, усугубляет состояние здоровья, увеличивает стоимость лечения, сроки излечения. Финансирование поликлиник и стационаров на начальном этапе перехода на новый лечебно-хозяйственный механизм целесообразно производить по сложившимся нормативам за последние 3−4 года лечебной деятельности. Резервы эффективности использования труда медработников следует искать внутри этих нормативов за счет рационализации затратных статей [5].

Второй этап внедрения нового лечебно-хозяйственного механизма предусматривается в том случае, когда его основные принципы отрабатываются во всех стационарных учреждениях региона. Только при наличии достоверных цен на излечение больных от всех видов заболеваний и других медицинских услуг поликлиника сможет правильно распределить бюджет по главным направлениям в целях снижения заболеваемости за счет эффективной профилактики. Поэтому, на наш взгляд, даже в условиях рынка цены на услуги учреждений здравоохранения, в отличие от плавающих цен на другие услуги, должны быть твердо фиксированными на 1-го жителя в год. Другими словами, цены на медикаменты, медицинское оборудование, материалы, энергию и другие статьи себестоимости медицинских услуг должны входить в зону особого регулирования и страховаться от случайных отклонений за счет средств местного бюджета [6].

Наиболее сложная часть нового лечебно-хозяйственного механизма — это распределительные отношения. Они должны стимулировать медработников к наиболее полному раскрытию способностей и более эффективному труду на основе высоких гарантий социальной справедливости и максимальной реализации требований экономического закона распределения по труду. Распределение поступивших на расчетный счет больницы финансовых средств должно осуществляться не по сметам отделений, составленными на основе штатного расписания и должностных окладов, а исходя из количества пролеченных в отделении больных и рассчитанной стоимости их излечения по видам болезни, т. е. на основе трудового вклада каждого подразделения. Внутри коллективов подразделений распределение средств должно осуществляться на основе минимальных гарантированных ставок и дополнительной оплаты — распределение приработка за определенный период времени по коэффициенту трудового участия (КТУ). Для этого необходимо, во-первых, перейти от повременной оплаты труда врачей на сдельные принципы. Во-вторых, распределительные отношения, как нового лечебно-хозяйственного механизма, должны пополняться инициативой и активной деятельностью медперсонала. В этой связи необходимо отработать механизмы перехода на демократическое самоуправление, гарантирующее социально-справедливые распределительные отношения [7].

При разработке модели нового лечебно-хозяйственного механизма для первичных звеньев сферы охраны здоровья было учтено, что в перспективе вся система здравоохранения будет функционировать в условиях рыночной экономики. Поэтому внедрение нового лечебно-хозяйственного механизма управления медицинскими учреждениями рассматривается нами как этап для подготовки к вступлению в более жесткие экономические условия. По своей сущности функционирование нового лечебно-хозяйственного механизма с платными подразделениями, является принципиальным факторам развития предстоящих рыночных отношений [8]. Так, в новом лечебно-хозяйственном механизме достаточно предметно смоделированы отдельные элементы рыночных отношений для системы здравоохранения: конкуренция, состязательность, высвобождение и перераспределение медработников, свободного выбора врача, реальная возможность более полного удовлетворения материальной заинтересованности медработников и др.

Таким образом, рыночные начала в деятельности коллектива медработников утверждают принципы саморегулирования, самоорганизации и ориентируют на непрерывное повышение эффективности медобслуживания.

• 1. Бурдин Н. Н., Гречко Ю. Е., Зелькович Р. М. Новый хозяйственный механизм управления здравоохранением на основе экономических методов // Советская медицина. — 1989. — № 19. — С. 3−10.
• 2. Гаджиев Р. С. Основы управления и организации труда в центральной районной больнице // Медицина. — 1983. — С. 17.
• 3. Жузжанов О. Т. Проблемы и пути совершенствования системы управления здравоохранением республики в новых условиях хозяйствования. — Алматы, 1991. — 244 с.
• 4. Кучеренко В. З., Мельников И. С. К оценке качества медицинской помощи в новых условиях хозяйствования // Здравоохранение РФ. — 1990. — № 3. — С. 85−92.
• 5. Методические рекомендации по анализу и использованию временных показателей для оценки состояния охраны здоровья населения, деятельность учреждений здравоохранения, специалистов. — М.: ВНИИ социальной гигиены, экономики и управление здравоохранением им. Н. С. Семашко, 1988. — 102 с.
• 6. Журавель И. Основы менеджмента в системе здравоохранения. — Киев, 1994. — 265 с.
• 7. Шейман И. М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. — М.: Издатцентр, — 336 с.
• 8. Джандыбаева Г. Б. Методика медико-экономической оценки качества медицинских услуг // Денсаулык сактауды дамыту. — 2008. — № 2/47. — С.