Список сокращений. 
Оптимизация физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью на госпитальном этапе

АОА — антиокислительная активность АОА — пл. антиокислительная активность плазмы АОА — эр. антиокислительная активность эритроцитов ВТ — велоэргометрические тренировки Вт — ватт ВЭМ — велоэргометрия ГБ — гипертоническая болезнь ГПЛ — гидроперекиси липидов ДАД — диастолическое артериальное давление ДП — двойное произведение ДП — 25 двойное произведение на нагрузке 25 Вт ДП — двойное произведение на пороговой нагрузке ИБС — ишемическая болезнь сердца ИКДР — ЛЖ индекс конечного диастолического размера левого желудочка ИКСР — ЛЖ индекс конечного систолического размера левого желудочка КАПА — коэффициент антии прооксидантной активности КДД — ЛЖ конечное диастолическое давление в левом желудочке КИ — конъюнктивальный индекс КИ 1 — индекс внесосудистых изменений КИ 2 — индекс сосудистых изменений КИ 3 — индекс внутрисосудистых изменений КИ — с суммарный конъюнктивальный индекс МЦ — микроциркуляция ОВР — объем выполненной работы ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов ПМ — пороговая мощность ПОА — прооксидантная активность ПОА — пл. прооксидантная активность плазмы ПОА — эр. прооксидантная активность эритроцитов ПОЛ — перекисное окисление липидов САД — систолическое артериальное давление СИ — сердечный индекс СНИ — сердечный нагрузочный индекс СОД — супероксиддисмутаза ТФН — толерантность к физической нагрузке УИ — ударный индекс ФВ — фракция выброса ФН — физические нагрузки ФП — фибрилляция предсердий ФТ — физические тренировки ХСН — хроническая сердечная недостаточность ЧСС — частота сердечных сокращений.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь (ГБ) по-прежнему занимают одно из ведущих мест среди различных заболеваний по своей медицинской и социальной значимости [Абина Е.А. и др., 1997; Агеев Ф. Т. и др., 2004; Беленков Ю. Н. и др., 2003; Гогин Е. Е., 1997; Джанашия П. Х и др., 2003; Жуковский Г. С. и др., 1997; Клюжев В. М. и др., 2004; Оганов Р. Г., 2003]. Они являются основными заболеваниями, приводящими к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) и нарушениям сердечного ритма, с соответствующей тенденцией к росту этих осложнений и летальности от них [Беленков Ю.Н., Агеев Ф. Т., 1999; Пайорал К., 1995; Комитет экспертов ВОЗ, 1996; Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2003; Оганов Р. Г., 2002].

В отечественной и зарубежной литературе большое число работ посвящено различным аспектам лечения этих заболеваний и, в частности, методам физических тренировок [Аронов Д.М., 2002; Волков В. С., Цикулин А. Е., 1989; Ефремушкин Г. Г. и др., 1991; Клюжев В. М., Ардашев В. Н., Брюховецкий А. Г., 2004; Куликов В. П., Киселев В. И., 1998; Меерсон Ф. З., Пшенникова М. Г., 1988; Некоркина О. А., 2004; Николаева Л. Ф., Аронов Д. М., 1988]. Основное внимание в этих исследованиях уделено изучению влияния физических тренировок на больных инфарктом миокарда и, гораздо в меньшем количестве случаев, на больных ГБ [Бусина Е.И., 1996; Волков В. С. и др., 1995; Колесников И. В., 1994; Харченко В. И. и др., 1988]. Главным итогом этих исследований является вывод, сделанный практически всеми авторами, что физические тренировки показаны и могут дать положительный результат при большинстве кардиологических заболеваний, даже таких тяжелых и имеющих неопределенный прогноз, как нестабильная стенокардия [Боровков Н.Н. и др., 1996; Варюшкина Е. В. и др., 1997; Карасев А. В. и др., 1991; Лютова Л. В. и др., 1991; Некоркина О. А., 2006; Чумакова Г. А., 1995], нарушения сердечного ритма [Горбаченков А.А., 1989; Джанашия П. Х. и др., 2006; Каракин А. А., Хрусталев О. А., 1995; Куликова Н. В. и др., 1995], ХСН [Аронов Д.М., 2002; Арутюнов Г. П., 1999; Беленков Ю. Н., 1999; Coats et al., 1990; Sallivan et al., 1988; Kellerman et al., 1990; Hambrecht et al., 1995].

Тем не менее проблема физической реабилитации больных, страдающих выраженной ХСН, высокими классами стенокардии напряжения, нарушениями сердечного ритма, а также больных пожилого и старческого возраста остается недостаточно изученной областью [Арутюнов Г. П., 2006]. Особые трудности проведения тренировок больным на госпитальном этапе обусловлены их достаточно тяжелым состоянием, связанным с наличием нарушений сердечного ритма, коронарной или сердечной недостаточности, повышенного АД, что диктует к методике физических тренировок дополнительные и важные требования — сугубой безопасности и наибольшей индивидуализации.

Результаты исследований последних лет об использовании произвольной физической нагрузки [Белоусова Н.С., 1997; Ефремушкин Г. Г. и др., 1999; Куликов В. П., Киселев В. И., 1998; Мельников С. А., 1995] позволяют предполагать, что физические тренировки в режиме свободного выбора нагрузки (СВН) могут быть эффективными для физической реабилитации больных ИБС и ГБ на госпитальном этапе. Это связано с тем, что произвольные физические нагрузки осуществляются в аэробном режиме, а аэробность нагрузок — одно из важнейших требований, которым должны соответствовать физические упражнения, применяемые для оздоровления, профилактики и лечения [Виру А.А. и др., 1988; Купер К., 1987; Пирогова Е. А., 1989]. Указанные нагрузки осуществляются в наиболее экономичном режиме, соответствующем выполнению физической работы, при минимальном напряжении физиологических систем, обеспечивающих работоспособность, вызывают отчетливую активацию трех основных нейроэндокринных систем, участвующих в стресс-реакции: адренокортикальной, соматотропной и тиреоидной. Исходя из этого, можно предполагать достаточную безопасность ВТ по СВН и надеяться на формирование долговременной перекрестной адаптации и увеличение резистентности организма.

Высокая заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями в РФ и смертность от них заставляют искать не только новые варианты лекарственной терапии, но и пути совершенствования немедикаментозных методов лечения. Особое значение это приобретает для больных ИБС и ГБ с наличием сердечной недостаточности, нарушениями сердечного ритма, в пожилом и старческом возрасте, наличием ассоциированных заболеаний. Поэтому разработка новых, безопасных и высокоэффективных методов физической реабилитации и определяет цель данного исследования.

Цель работы: на основе комплексного изучения клинической картины, состояния центральной гемодинамики, микроциркуляции, системы свободнорадикального окисления, физической работоспособности научно обосновать, разработать и внедрить систему физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью на госпитальном этапе, основанную на индивидуальном выборе параметров и режима физических тренировок в целях повышения качества и эффективности лечения.

Задачи исследования:

• 1. Исследовать особенности выбора параметров и режима физических тренировок со свободным выбором нагрузки больными ИБС и ГБ, находящимися на лечении в госпитале.
• 2. Научно обосновать, разработать и внедрить систему ранней физической реабилитации больных ИБС и ГБ, основанную на индивидуальном выборе параметров и режима физических тренировок, на госпитальном этапе лечения.
• 3. Сопоставить результаты предложенной методики и существующих программ медицинской реабилитации больных ИБС и ГБ на госпитальном этапе лечения.
• 4. Оценить эффективность воздействия разработанной физической реабилитации больных ИБС и ГБ на госпитальном этапе лечения на состояние больных, центральную гемодинамику, микроциркуляцию, толерантность к физической нагрузке, показатели свободнорадикального окисления липидов и антиокислительной защиты.
• 5. Оценить отдаленные результаты применения на госпитальном этапе физической реабилитации больных ИБС и ГБ, основанной на индивидуальной потребности в двигательной активности.

Научная новизна

• 1. В результате проведенного исследования научно обоснована система ранней физической реабилитации больных ИБС и ГБ с осложнениями в виде ХСН и нарушений сердечного ритма на госпитальном этапе, основанная на индивидуальном выборе параметров и режима физических тренировок.
• 2. Выявлена адекватность выбора больными ГБ и различными клиническими формами ИБС (стенокардия, фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность) на раннем госпитальном этапе лечения параметров физической нагрузки на основе выраженности двигательной мотивации в зависимости от возраста больных, исходного клинического состояния, типа центральной гемодинамики.
• 3. Было показано, что на выбор параметров и режима физической нагрузки влияли возраст больных (чем старше возраст, тем меньшие параметры нагрузки избирали больные), пол и тяжесть течения заболевания. Относительный прирост объема выполненной работы от возраста зависел значительно меньше и был примерно одинаков в выделенных возрастных группах. Прирост объема выполненной работы достигался различно: более молодые пациенты наращивали мощность нагрузки, тогда как пожилые увеличивали продолжительность велотренировок. Показано, что у больных с ХСН и с постоянной формой фибрилляции предсердий процент прироста показателей относительно исходного был значителен и сопоставим по величине с другими клиническими формами ИБС. Так, у больных со стенокардией время одной велотренировки возросло на 55,7%, скорость педалирования — на 36,7%, мощность нагрузки — на 31,3% и ОВР — на 101,4%, у больных с постоянной формой ФП — на 68,1; 32,9; 44,1 и 28,9%, у больных с пароксизмальной формой ФП — на 60,2; 27,2; 22,6 и 95,2% и у больных с ХСН — на 62,1; 23,2; 39,8 и 92,4% соответственно.
• 4. Установлено позитивное влияние предложенного метода реабилитации на раннем госпитальном этапе на физическую работоспособность у больных ИБС и ГБ: повышение толерантности к физической нагрузке с увеличением объема выполненной работы и пороговой мощности при более экономном и эффективном реагировании сердечно-сосудистой системы на нагрузку, чем это имеет место при медикаментозной терапии.
• 5. Показано, что физическая реабилитация с включением индивидуализированных физических тренировок у больных ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе сопровождается улучшением показателей центральной гемодинамики; повышением сократительной способности миокарда, снижением КДД ЛЖ и трансформацией гемодинамики в эукинетический тип.
• 6. Установлено, что использование системы физической реабилитации с включением велотренировок в режиме свободного выбора нагрузки у больных ИБС и ГБ сопровождается улучшением микроциркуляторных показателей со снижением величины суммарного конъюнктивального индекса.
• 7. Выявлено, что проведение ранней физической реабилитации способствовало более значительному росту антиоксидантного потенциала больных, чем обычная медикаментозная терапия, причем повышение антиокислительного потенциала после велотренировок было обусловлено не столько повышением неспецифической общей антиокислительной защиты плазмы либо эритроцитов, сколько значительным нарастанием активности антирадикальных ферментативных систем, в частности супероксиддисмутазы и каталазы.
• 8. Показано, что применение на раннем госпитальном этапе у больных ИБС и ГБ только медикаментозной терапии или в сочетании с физическими тренировками по стандартной методике в меньшей степени сопровождается улучшением показателей центральной гемодинамики, тогда как при применении велотренировок со свободным выбором нагрузки имеется значимое увеличение ударного индекса и фракции выброса, увеличение физической работоспособности больных и оптимизация реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.
• 9. При катамнестическом изучении через 1 год состояния пациентов подтверждена эффективность применения системы физической реабилитации больных ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе лечения (методом анкетирования).

Практическая значимость

Полученные результаты послужили основанием для внедрения системы физической реабилитации больных ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе, которая включает свободный выбор физической нагрузки с учетом индивидуальной потребности в двигательной активности.

Определены показания к применению больным ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе лечения системы физической реабилитации с учетом клинической формы заболеваний, степени тяжести, возраста пациентов и типа центральной гемодинамики.

Уточнены и дополнены критерии оценки эффективности применения системы физической реабилитации у больных ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе.

Результаты исследования могут быть рекомендованы к использованию в работе терапевтов, кардиологов, которые проводят физическую реабилитацию больных ИБС и ГБ в условиях госпиталя.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Велотренировки, основанные на индивидуальном выборе параметров и режима физических нагрузок, являются эффективным и безопасным способом оптимизации физической реабилитации больных ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе лечения.

У больных ИБС и ГБ применение физической реабилитации со свободным выбором параметров и режима нагрузки на раннем госпитальном этапе лечения сопровождается увеличением физической работоспособности с повышением индивидуальной пороговой мощности.

Использование физической реабилитации больных ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе приводит к уменьшению систолической дисфункции левого желудочка и улучшению показателей микроциркуляции.

Применение физической реабилитации больным ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе лечения сопровождается значительным повышением в крови активности системы антиоксидантной защиты, преимущественно ферментативного звена, и снижением уровня липопероксидов.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику лечебной и научной деятельности кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Алтайского государственного медицинского университета, терапевтического отделения 3-й Градской больницы г. Барнаула, терапевтического отделения Алтайского краевого госпиталя для ветеранов войн, терапевтического и кардиологического отделений Центрального клинического госпиталя Федеральной таможенной службы России.

Основные положения диссертационной работы, касающиеся проблемы физической реабилитации больных ИБС и ГБ, используются в лекционном материале по кардиологии для студентов, интернов, клинических ординаторов кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Алтайского государственного медицинского университета, кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения) Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации были доложены на: научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (Москва, 2006); III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» (Москва, 2006); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 5-летию ЦКГ ФТС России «Состояние, проблемы, перспективы развития современной стационарной медицинской помощи» (Москва, 2007); научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (Москва, 2007); заседании кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2007); IV научно-практической конференции «Проблемные вопросы диагностики и лечения в клинической практике» (Москва, 2008); Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008»; X международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2008); заседании кафедр медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения), кардиологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 35 работ, из них 10 — в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 294 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, характеристика материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 461 источника (290 отечественных и 171 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 14 рисунками и 96 таблицами.