Интенсивная терапия ДВС-синдрома

Лечение ДВС — синдрома — всегда сложная клиническая проблема. ДВС — синдром всегда вторичен, то есть развивается на фоне какого — то заболевания, и поэтому профилактика и лечение ДВС — синдрома неразрывно связаны как с эффективным лечением этого заболевания, так и со специализированной коррекцией развившихся гемостазиологических нарушений.

Основные принципы, которых следует придерживаться при лечении ДВС — синдрома:

• · комплексность;
• · патогенетичность;
• · дифференцированность в зависимости от стадии процесса.

Своевременная терапия синдрома направлена:

• · на устранение клинических проявлений основного заболевания, осложнившегося ДВС;
• · прерывание внутрисосудистого свертывания;
• · остановку коагулопатического кровотечения.

Основа интенсивной терапии ДВС — синдрома — устранение всех возможных причинных факторов ДВС — синдрома, а также влияний, которые могут его поддерживать и усугублять. В первую очередь, это ликвидация шока и септической интоксикации, которые являются самыми частыми причинами острых ДВС — синдромов в ОИТР. Далее — специфическая гемостазиологическая коррекция, включающая использование свежезамороженной плазмы (СЗП), криопреципитата, концентрата тромбоцитов (КТ), препаратов на основе рекомбинантного AT-III, рекомбинантного активированного фактора VII (новосэвен), гепаринов и ингибиторов протеиназ. Комплексная интенсивная терапия острого ДВСсиндрома включает также поддержание на адекватном уровне кислородтранспортный функции крови, коррекцию нарушений микроциркуляции, водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, профилактику и лечение синдрома полиорганной недостаточности (СПОН).

Свежезамороженная плазма. Основным препаратом для заместительной терапии является донорская свежезамороженная плазма (СЗП), которая физиологическим путем корригирует активность как антикоагулянтов, так и прокоагулянтов, стабилизирует состояние системы фибринолиза. Рекомендуемый режим введения СЗП заключается в быстрой капельной инфузии по 1 -2 дозе (доза — 230−250 мл) 2−4 раза в сутки, скорость введения одной дозы не более 30 минут, оптимальная — 10−15 минут. Объем переливаемой СЗП составляет 10−15−20 мл/кг, что предопределяется остротой и выраженностью признаков ДВС-синдрома. Так как СЗП является объемным кровезаменителем, ее количество должно быть обязательно учтено при расчете общего объема вводимых жидкостей в виду возможной волемической перегрузки. Чем раньше с момента развития ДВС крови начато введение СЗП, тем выше эффект. СЗП перед введением больному должна быть разморожена при температуре +30… +37″ С в течение 10−20 минут, при этом контейнер периодически покачивают. Рутинная практика размораживания плазмы в отделениях методом простого теплообмена с помощью пластиковой емкости, воды и термометра для поддержания соответствующей температуры показывает, что практически невозможно точно соблюсти стабильный температурный режим размораживания плазмы. Это связано как с занятостью персонала в палатах интенсивной терапии, где часто, особенно ночью, невозможно выделить отдельную медицинскую сестру для осуществления постоянного контроля температурного режима размораживания плазмы, так и наличием/отсутствием горячей воды. При медленном размораживании плазмы без соблюдения строгого температурного режима, разрушается значительное количество AT III. По данным разных авторов, после размораживания донорской плазмы методом простого теплообмена активность AT III сохранялась в пределах нормальных значений в среднем в 56,3% случаев, являлась пограничной в 26% и снижалась ниже допустимых показателей в 17,7% случаев. Поэтому для сохранения исходной активности AT III необходимо проводить размораживание плазмы методом мембранного теплообмена в специальных размораживателях донорской плазмы.

Введение

холодной плазмы усиливает явления шока, системных нарушений микроциркуляции и гемостаза. В клинических условиях желательно выполнять трансфузии СЗП под постоянным мониторингом активности AT III. Повышение уровня AT III выше 80% свидетельствует об эффективности проводимой терапии.

Гемотрансфузии. В свете последних достижений в области гемостазиологии и трансфузиологии существенно меняется представление о роли гемотрансфузии в комплексной, интенсивной терапии ДВС-синдрома. Появились убедительные доказательства, что сама по себе гемотрансфузия, особенно массивная, проводимая при отсутствии четких показаний, резко отягощает течение ДВС-синдрома, вызывая дальнейшее прогрессирование процесса. Это сузило рамки клинических показаний для гемотрансфузии при ДВС-синдроме, особенно при акушерско-гинекологической патологии. Вопрос об использовании трансфузии эритроцитов правомочно встает при острой кровопотере свыше 1 л и/или уровне гемоглобина в крови менее 80 г/л (в акушерстве — менее 70 г/л и эритроцитов менее 2,5 * 10*12/л, особенно при наличии у пациентки явлений позднего гестоза). Обязательно учитывается, как больной переносит анемию, связанную с ДВС-синдромом. При отсутствии сердечной недостаточности, одышки и наличии стабильной гемодинамики, стабильных показателей газового состава крови целесообразно воздержаться от проведения заместительной терапии эритроцитарной массой. Напротив, при ярко выраженной клинике анемии и/или необходимости поддержания на адекватном уровне кислородтранспортной функции крови, решение о гемотрансфузии даже при уровне гемоглобина крови у больного свыше 80 г/л может быть принято коллегиально. В каждом случае решение о проведении гемотрансфузии больному с ДВС-синдромом должно быть тщательно взвешено. Если показания к гемотрансфузии имеются, то следует помнить, что возмещается один объем эритроцитарной массы на три объема доказанной кровопотери, и переливание СЗП должно всегда предшествовать трансфузиям эритроцитов, при этом соотношение объемов этих сред должно быть не менее 3:1. Желательно использование отмытых эритроцитов или ЭМОЛТа (эритроцитарной массы обедненной лейкоцитами и тромбоцитами).

Переливание криопреципитата. Криопреципитат целесообразно применять в гипокоагуляционную стадию ДВС-синдрома на фоне развившейся гипоили афибриногенемии, т. е. у больных с уровнем фибриногена менее 0,8 г/л или при продолжающемся кровотечении и уровне фибриногена менее 1,0 г/л. Препарат содержит фактор VIII, фактор Виллебранда, антигемофильный глобулин А, фибриноген, фибринстабилизирующий фактор XIII и фибронектин. Производится в двух лекарственных формах: криопреципитат замороженный и криопреципитат, высушенный лиофильным способом (сухой). Доза криопреципитата рассчитывается в единицах активности фактора VIII. Учитывая то, что уровень фактора VIII в настоящее время могут определить лишь клинико-диагностические лаборатории специализированных гематологических стационаров или клинических больниц, имеющих в своем составе гематологические отделения, большинство врачей ОИТР не могут воспользоваться специальными формулами для расчета необходимого количества доз криопреципитата, так как они требуют знания уровня фактора VIII. Однако, на этикетке каждого флакона с криопреципитатом, независимо от того какой он, замороженный или высушенный лиофильным способом, имеется информация о содержании фактора VIII в данном флаконе в ЕД (например: в 1 мл — 4,4 ЕД). Необходимую дозу криопреципитата определяют из расчета 10−15 ЕД/кг. Для получения максимального эффекта при использовании криопреципитата, важно помнить, что размораживание препарата производят при температуре +35- +37??С не более 7 минут.

Введение

осуществляют внутривенно струйно или быстро капельно из расчета 50−60 кап/мин.

Переливание тромбоконцентрата. При массивных кровотечениях, выраженном геморрагическом синдроме и выявленной функциональной дисфункции тромбоцитов, сопровождающих гипокоагуляционную стадию ДВС, комплексную интенсивную терапию синдрома дополняют трансфузиями концентрата тромбоцитов (КТ). Показания к переливанию концентрата тромбоцитов в настоящее время сужены. С одной стороны, тромбоконцентрат признан в мире самым «инфицированным» препаратом крови, поскольку технология его приготовления и хранения не позволяет выдерживать 6-месячный карантин, соответствующий серонегативному окну ряда инфекций, передающихся парентеральным путем (в зависимости от методики получения КТ хранится при комнатной температуре максимально от 3 до 5 дней). С другой стороны, по мнению многих исследователей, до момента устранения причины, вызвавшей ДВС, использование КТ нецелесообразно, поскольку переливание его в 1 и 2 стадии ДВС подобно «подбрасыванию поленьев в костер». Поэтому правомочно вопрос о переливании КТ встает только в гипокоагуляционную стадию ДВС-синдрома при сочетании тромбоцитопении (тромбоциты менее 30*109/л) с выраженным геморрагическим синдромом и/или продолжающимся кровотечением. Для обеспечения гемостатического эффекта у больного с тромбоцитопенической кровоточивостью в 1-й час после трансфузии КТ содержание тромбоцитов в крови должно быть увеличено до 50−60* 109/л, что достигается переливанием 0,5−0,7* 1011 тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела и составляет в среднем 4−6 доз (1 доза — 50 мл) тромбоконцентрата. В паспортной части этикетки указывается количество тромбоцитов в данном контейнере. Скорость переливания тромбоцитарной массы 50−60 капель в минуту. Рекомбинантный активированный фактор VII (Новосэвен). Рекомбинантный активированный фактор VII (rFVIIa), первоначально предложенный для предупреждения и купирования кровотечений у больных с ингибиторной формой гемофилии, в последующих, многочисленных исследованиях показал себя универсальным гемостатическим средством, эффективно купирующим кровотечения. Механизм действия rFVIIa связан с усилением образования тромбина на клетках, несущих тканевой фактор, и активированных тромбоцитах в пределах зоны повреждения, что обеспечивает выраженный клинический эффект. В литературе имеется уже немало сообщений об успешном применении rFVIIa (препарат Новосэвен) в купировании геморрагического синдрома, обусловленного сепсисом, ожогами и другими заболеваниями, осложняющимися острым ДВС-синдромом. Весьма перспективно применение rFVIIa при профузных акушерских кровотечениях, в т. ч. на фоне развития острого ДВС-синдрома. В данной клинической ситуации rFVIIa вводят внутривенно струйно в дозах 60−90 мкг/кг. При необходимости введение препарата повторяют с периодичностью в 3 часа до полной остановки кровотечения под обязательным лабораторным контролем показателей коагуляции.