Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В современной стоматологии одной из приоритетных проблем остаются вопросы диагностики, профилактики и лечения заболеваний пародонта. Актуальность вопроса обусловлена высокой распространенностью данной патологии у населения во всех возрастных группах, достигающей в возрасте от 30 до 50 лет 80−95% [37, 46, 89, 119, 169, 171, 239, 247].

Проблема все еще далека от окончательного решения в силу неясности этиологических факторов и ряда патогенетических механизмов развития заболеваний пародонта. Остается неясным, каким образом самые различные по природе местные и общие факторы приводят к однотипным узко локализованным поражениям пародонта [205, 229, 257, 280, 301, 314, 323, 331].

По данным эпидемиологических исследований, заболевания пародонта выявляются у детей уже в школьном возрасте и сопровождают человечество до глубокой старости [36, 124, 140, 146, 231, 251].

Многочисленными исследованиями доказано, что развитие заболеваний пародонта прогрессирует с возрастом [90, 172, 205].

Несмотря на то, что на сегодняшний день существует множество теорий развития заболеваний пародонта, одним из общепринятых и ведущих этиологических факторов является биопленка полости рта и, в первую очередь, представители группы ацидофильных бактерий [39, 40, 59, 178, 241, 258, 259, 266].

В нашей стране широкое признание получила этиотропная профилактика, направленная на снижение и устранение действия патогенных факторов зубной бляшки, преимущественно с использованием арсенала средств гигиены полости рта [225, 226, 236, 251, 253].

В то же время, известно, что в ряде случаев, при удовлетворительной или хорошей регулярной гигиене полости рта и отсутствии окклюзионных нарушений у подростков и лиц молодого возраста могут возникать и прогрессировать заболевания пародонта — гингивит, а в последствие — пародонтит, при этом в 57−80% случаев назначение антибактериальной терапии не приводит к полному излечению, а лишь снижает степень воспалительной реакции [9, 28, 165, 261, 287, 296, 310].

Однако, роль зубочелюстных аномалий, изменений микроциркуляции и гемодинамики тканей пародонта, географических и экологических факторов в разработанных программах профилактики, с нашей точки зрения, остается неясной.

По литературным данным, распространенность заболеваний пародонта у пациентов с зубочелюстными аномалиями составляет 95−96%, при средней интенсивности по индексу СРI равной 2,38 ± 0,17 сектантов, в том числе с кровоточивостью десен 1,80± 0,17 сектантов, с зубным камнем 0,52± 0,07 [161].

Вместе с тем, в настоящее время бурный рост информации в области аппаратурного тестирования гемодинамики, указывает на то, что ведущим звеном в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта является нарушение микроциркуляции, определяющее течение капиллярно-трофических процессов. Среди факторов, определяющих возникновение и течение патологических процессов, большую роль играют те, которые обеспечивают постоянство гемодинамики [82, 67, 100, 105, 128, 144, 163, 182]. В патогенезе заболеваний пародонта у детей особую роль играют нарушения со стороны микроциркуляторного русла при наличии зубочелюстных аномалий [38, 40, 59, 178, 241, 258, 266]. Многие авторы, считают именно это пусковым механизмом развития патологии пародонта [96, 102, 132, 223, 407, 447, 255].

Морфофункциональные изменения, вызванные аномалиями зубочелюстной системы, сами по себе являются мощным патогенетическим фактором, обусловливающим инициацию и развитие заболеваний пародонта [53, 99, 121, 137, 196, 231, 251].

У детей с неправильным формированием зубочелюстной системы заболевания пародонта встречаются в два раза чаще, чем при нормальном ее состоянии [42, 198].

Тортоаномалийное положение зубов способствует механическому сдавлению сосудов, уменьшению их просвета и, соответственно, увеличению сопротивления току крови в артериях. Значительное увеличение сопротивления в приводящих артериях вызывает понижение давления в микрососудах. Ослабление микроциркуляции при ишемии способствует нарушению питания тканей, уменьшению доставки кислорода и энергетических материалов, накоплению продуктов обмена веществ [96, 102, 133, 233, 258, 374, 455].

При прогрессировании патологического поражения тканей пародонта происходит повышение посткапиллярного сопротивления, снижение числа функционирующих капилляров, нарушение трофики пародонта и, как следствие, накопление в тканях вазоактивных и биологически активных веществ, что усугубляет гемодинамические и реологические сдвиги [132, 241, 409].

Своевременная регистрация этих изменений является одной из важных задач пародонтологии. Значительный успех в этом направлении достигнут благодаря внедрению функциональных методов исследования, которые позволяют производить объективную регистрацию состояния капиллярного кровотока, что является важным как для оценки системных и локальных расстройств микроциркуляции, так и для диагностики состояний, непосредственно предшествующих возникновению клинической картины заболеваний, функциональных (донозологических) — на грани нормы и патологии, при которых еще возможны обратимые изменения [108, 147, 161, 280, 311, 320, 331, 454].

Реактивность макроорганизма в значительной мере определяется состоянием зубочелюстной системы и ее взаимодействием с экосистемами [2,48, 211, 220, 246, 272, 333]. Можно предположить также, что показатели микроциркуляции и гемодинамики в тканях пародонта при наличии зубочелюстных аномалий будут иметь иные качественные и количественные характеристики.

Экстремальные условия климата, по нашему мнению, определяют не только особенности клинического течения заболеваний тканей пародонта и высокую распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций, но и ставят вопрос о коррекции общепринятых рекомендаций по их профилактике и лечению.

Несмотря на то, что на сегодняшний день предлагается множество вариантов профилактики и лечения заболеваний пародонта, изменения, происходящие в микроциркуляторном русле тканей пародонта у детей с зубочелюстными аномалиями, практически не исследованы.

Более того, изучение показателей гемодинамики и микроциркуляции тканей пародонта, механизмов регуляции сосудистого тонуса и интегральных характеристик кровотока может открыть новые аспекты в этиологии, патогенезе, профилактике, лечении и диагностировании донозологических признаков заболеваний пародонта, а также их роли в профилактике и лечении зубочелюстных аномалий у детей.

Цель исследования: повышение эффективности лечения и профилактики зубочелюстных аномалий и деформаций у детей, проживающих в условиях резко континентального климата Забайкалья, путем профилактики и лечения у них заболеваний пародонта на основе исследования особенностей клинического и функционального состояния пародонтальных тканей и разработки патогенетически обоснованной фармакологической коррекции выявленных нарушений на ранних стадиях заболевания.

Задачи исследования:

• 1. Изучить структуру и распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций в различные морфофункциональные периоды развития зубочелюстной системы.
• 2. Выделить основные этиологические факторы возникновения и развития зубочелюстных аномалий у детей, проживающих в условиях резко континентального климата.
• 3. Определить роль резкоконтинентального климата Забайкалья на изучаемую патологию.
• 4. Определить роль двух важнейших факторов в течении зубочелюстных аномалий: а) заболеваний пародонта; б) нарушений гемодинамики и микроциркуляции в тканях пародонта.
• 5. В соответствии с полученными данными провести многофакторный регрессионный анализ и определить роль заболеваний пародонта, нарушения микроциркуляции и гемодинамики в тканях пародонта, роль нарушения структуры и строения челюстей и зубных рядов, степени скученности зубов и изучить их негативное влияние на возникновение и течение зубочелюстных аномалий.
• 6. Изучить влияние несъемной ортодонтической аппаратуры на течение воспалительных заболеваний в тканях пародонта, с учетом показателей микроциркуляции и гемодинамики.
• 7. Исследовать влияние энзимотерапии на ткани пародонта, состояния сосудистой системы пародонта и эффективности ортодонтического лечения.
• 8. На основе полученных данных разработать метод профилактики и лечения заболеваний пародонта и нарушений микроциркуляции и гемодинамики у детей с зубочелюстными аномалиями.

Научная новизна. Профилактика и лечение заболеваний пародонта у детей с зубочелюстными аномалиями повышает эффективность ортодонтического лечения и сокращает его сроки.

Изучена функциональная характеристика сосудистого русла тканей пародонта у детей 12−15 лет с зубочелюстными аномалиями, проживающих в условиях резко континентального климата с использованием функциональных методов исследования (лазерная допплеровская флоуметрия, реопародонтография, ультразвуковая допплерография).

Установлена взаимосвязь между биометрическими показателями скученности зубов и ранними доклиническими признаками патологии пародонта у детей 12−15 лет, которая выражается в изменении реактивности сосудов, прогрессирующем повышении показателей тонуса регионарных сосудов, развитии стойкой вазоконстрикции.

Доказано, что при наличии средней степени скученности зубов возникает стойкая вазоконстрикция, вследствие нарушения микроциркуляции и гемодинамики в тканях пародонта повышается периферический тонус сосудов, снижается эластичность сосудистой стенки и показателя микроциркуляции, увеличивается периферическое сопротивление, уменьшается объемная и линейная скорость кровотока, снижается индекс пульсации.

Выявлено, что механизмы модуляции тканевого кровотока как активные, так и пассивные при скученности зубов у детей 12−15 лет резко снижены, а в качестве компенсаторной реакции наблюдается отчетливое возрастание нейрогенного и миогенного компонента в регуляции микрососудов и повышении их тонуса.

Доказана эффективность использования полиферментного препарата Вобэнзим в качестве регулятора проницаемости сосудистой стенки с целью восстановления микроциркуляции в тканях пародонта и профилактики воспалительного процесса в ходе ортодонтического лечения.

Теоретическая и практическая значимость работы. Для объективной оценки клинико-функционального состояния тканей пародонта у детей с зубочелюстными аномалиями, уточнения патогенеза и выявления донозологических форм заболеваний пародонта рекомендован комплекс современных высоко информативных методов исследования: лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ), реопародонтография (РПГ) и ультразвуковая допплерография.

Полученные результаты позволили установить взаимосвязь между биометрическими показателями скученности зубов и ранними доклиническими признаками патологии пародонта у детей 12−15 лет, которая выражается в изменении реактивности сосудов, прогрессирующем повышении показателей тонуса регионарных сосудов, развитии стойкой вазоконстрикции.

Предложен эффективный способ профилактики и лечения ранних проявлений патологии пародонта у детей 12−15 лет с зубочелюстными аномалиями и их фармакологической коррекции на этапах ортодонтического лечения.

По результатам исследований структуры и распространенности зубочелюстных аномалий у детей и подростков представлены информационные материалы для оптимизации работы стоматологической службы Забайкальского края.

Основные положения, выносимые на защиту:

• 1. Распространенность зубочелюстных аномалий среди детей и подростков, проживающих в условиях резко континентального климата, составила 75%. Наиболее распространены во все периоды развития зубочелюстной системы — сагиттальная окклюзия (36%) и аномалии отдельных зубов (41%).
• 2. Ведущая роль в развитии заболеваний пародонта у детей с зубочелюстными аномалиями принадлежит нарушениям гемодинамики и микроциркуляции тканей пародонта. При скученном положении резцов нижней и верхней челюсти происходят количественные и качественные изменения основных показателей, характеризующих гемодинамику и микроциркуляцию в тканях пародонта.
• 3. Региональной особенностью заболеваний пародонта у детей, проживающих в условиях резко континентального климата, являются диагностируемые донозологические признаки заболеваний пародонта (38%), заключающиеся в нарушениях сосудистого сектора пародонта.
• 4. Профилактика заболеваний пародонта у детей с зубочелюстными аномалиями с использованием полиферментного препарата Вобэнзим повышает эффективность ортодонтического лечения, сокращает его сроки и снижает степень воспалительных осложнений, возникающих в тканях пародонта на этапах ортодонтического лечения.

Внедрение результатов исследования. Теоретические положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс на кафедрах стоматологии детского возраста, ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии, стоматологии ФПК ППС, педиатрии, физики с курсом информатики ГБОУ ВПО ЧГМА; на кафедрах терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии, факультета последипломного образования ФГАОУ ВПО Северо-Восточного федерального университета имени М. К. Аммосова; на кафедре факультетской хирургии ФГБОУ ВПО Бурятского государственного университета. Результаты лечебной работы исследования внедрены в работу Детской стоматологической поликлиники ГБУ РС Якутии, Республиканской стоматологической поликлиники Бурятии, ГАУЗ Краевой стоматологической поликлиники № 2 Забайкальского края, Городской детской стоматологической поликлиники № 1 г. Чита.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на:

• — XII Дальневосточном международном симпозиуме стоматологов (Владивосток, 2006);
• — конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, кафедра патофизиологии и функциональной диагностики МАПО СПб совместно с ООО «СП Минимакс», 2007);
• — Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2008);
• — IV четвертой Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология (Москва, 2009);
• — III Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматоло-гических заболеваний и гигиена полости рта» (Казань, 2010);
• — VIII международной научно-практической конференции «Системное кровообращение, микроциркуляция и гемореология» (Ярославль, 2011);
• — I межрегиональной научно-практической конференции врачей стоматологов Сибирского федерального округа (Чита, 2011);
• — I межрегиональной конференции «Современная стоматология — реальность и перспективы» (Хабаровск, 2012)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 51 научная работа, в том числе 15 статейв ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации

. Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов, методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 458 работ, из них- 338 отечественных и 120 зарубежных авторов; иллюстрирована 36 таблицами и 39 рисунками.

Список сокращений:

АВ — альвеолярная десна АД — артериальное давление.

A max — максимальная амплитуда колебаний кровотока.

CPITN — (Communiti Periodontal Index of Treatment Needs) — индекс нуждаемости в пародонтологическом лечении.

f — допплеровский сдвиг частоты.

F max — максимальная частота колебаний кровотока.

N эр — количество эритроцитов в зондируемом объеме.

PI — индекс Гослинга.

Qam — средняя объемная скорость кровотока.

Qas — максимальная систолическая скорость кровотока.

RI — индекс Пурсело.

RI — индекс периферического сопротивления.

V — скорость эритроцитов.

Vakd — конечная диастолическая скорость кровотока.

Vam — средняя систолическая скорость кровотока.

Vср — средняя скорость эритроцитов в зондируемом объеме АЧС — амплитудно-частотный спектр колебаний кровотока ВД — вегетососудистая дистония ДП — дыхательная проба ЗЧА — зубочелюстные аномалии ЗЧС — зубочелюстная система ИГ — индекс гигиены ИК — индекс кровоточивости ИПС — индекс периферического сопротивления ИЭ — индекс эластичности сосудов ИЭ — индекс эластичности Кv — коэффициент вариации ЛДФ — лазерная допплеровская флоуметрия М — постоянно составляющая перфузии Мd — мезиодистальный размер зуба в области экватора Мд — маргинальная десна МТ — миогенный тонус МЦР — микроциркуляторное русло НА — нормированная частота амплитуды колебаний кровотока НС — нормированная скорость кровотока НТ — нейрогенный тонус ПДК — предельно допустимые концентрации вредных веществ в воздухе ПМ — показатель микроциркуляции ПМ (t) — переменная составляющая перфузии ПТС — показатель тонуса сосудов Пф. ед. — перфузионные единицы ПШ — показатель шунтирования РИ — реографический индекс РМА — папиллярно-маргинальноальвеолярный индекс РПГ — реопародонтография РПГм — реопародонтограмма СП — спектрограмма.

Q — среднеквадратическое отклонение колебаний перфузий сосудистого русла УЗДГ — ультразвуковая допплерография ФБ — функциональная проба с нитроглицерином ХП — холодовая проба ЭЗКТ — эндотелиально-зависимый компонент сосудистого тонуса.