Предварительное препарирование зуба

Этап предварительного препарирования зуба под окончательную реставрацию (на примере металлокерамической коронки) выполняется турбинным или повышающим наконечниками. Конусовидным алмазным бором с плоской вершиной препарируют осевые поверхности и режущий край на глубину 2,0 мм. Вестибулярную поверхность препарируют на глубину 1,0 — 1,2 мм. Препарирование язычной поверхности проводят малым колесовидным алмазным бором.

Удаляют все кариозные ткани, подкладки и старые реставрации (если таковые остались после эндодонтического лечения). На этом этапе удаляют тонкие, не имеющие поддержки стенки зуба. На сохранившейся наддесневой структуре зуба пламевидным алмазным бором формируют обратный скос вокруг наружного края полости зуба (для будущего создания фальца вокруг окклюзионного периметра для предупреждения перелома зуба).

Препарирование корневого канала под культевую вкладку

Данный этап имеет большое значение для эффективности лечения, и при его проведении необходим продуманный подход и аккуратное исполнение. Во время механической обработки полости зуба и корневых каналов одним из наиболее часто встречающихся осложнений является перфорация дна или стенок полости зуба, а также перфорация в области корневого канала. К основным причинам возникновения перфораций корня зуба относятся:

• — неосторожное применение инструментов для подготовки корневых каналов под различные штифтовые конструкции (ось инструмента не совпадает с направлением корневого канала).
• — грубые действия врача при распломбировке корневого канала механическими инструментами.

К факторам риска можно отнести недостаточное расширение каналов при эндодонтическом лечении и их облитерацию твердыми материалами (цинк-фосфатный цемент, резорцин-формалиновый метод и т. д.). Наличие полного набора корневых сверл, разверток или дрелей, включающего инструменты разных размеров существенно облегчает выполнение сложного и трудоемкого процесса расширения корня под штифтовую конструкцию. Следует осуществлять контроль остроты граней инструментов, которые используются для расширения корневого канала. Отмечается, что при использовании корневых сверл с затупленными режущими гранями врач может принять слабую работу инструмента за сопротивление в корне зуба и сделать неверные выводы. Расширение корневого канала путем последовательного увеличения диаметра корневых сверл или разверток, использование при этом эндолюбрикантов, содержащих ЭДТА, способствует уменьшению нагрузки на стенки корня зуба и увеличению срока службы корневых сверл, а также существенному снижению риска перелома или перфорации корня зуба. Для того чтобы случайно не удалить гуттаперчу из канала, рекомендуется использовать понижающий наконечник со скоростью вращения инструмента (2000 об/мин), а также разогретые плагеры для корневых каналов. Следует учитывать, что при расширении корневых каналов под штифтовые конструкции увеличивается риск контаминации корневого канала. Рекомендуется при любом методе эндодонтической обработки проводить ирригацию канала раствором гипохлорита натрия. Расширение корневого канала под штифтовую конструкцию также является эндодонтической обработкой. Раствор гипохлорита натрия растворяет и вымывает органические остатки, а также оказывает выраженное бактерицидное действие. Во время расширения корневого канала и при переходе от одного инструмента к другому рекомендуется промывать канал этим антисептиком, используя при этом шприц и специальные эндодонтические иглы определенного диаметра с тупым концом и выемкой. Для предотвращения попадания гипохлорита в полость рта необходимо использовать коффердам или пылесос. Кроме того, следует внимательно относиться к герметичному временному пломбированию корня зуба после его расширения под штифтовую конструкцию.

Основными требованиями, которым должна соответствовать любая штифтовая конструкция являются:

1. Длина погружения штифта в корень зуба.

При определении оптимальной длины погружения штифта в корень зуба основным принципом является то, что корневая часть штифта должна быть длиннее коронковой части зуба. Некоторые считают оптимальным длину погружения штифта — 2/3 длины корня зуба. Однако следует помнить, что этот ориентир не всегда бывает достоверным. Так, у зубов с невысокой конической коронкой, но имеющих длинный корень, нет необходимости такого значительного погружения. Поэтому «золотым стандартом» следует считать ориентир, по которому корневая часть штифтовой конструкции должна быть в 2 раза длиннее коронковой части восстанавливаемого зуба. Некоторые авторы допускают длину корневой части штифта, равную длине наддесневой части будущей коронки. Кроме того, очень важно учитывать, что при расширении корня зуба кончик штифта должен на 4−5 мм не доходить до апикального отверстия, для предупреждения нарушения герметичности запломбированного корневого канала.

2. Диаметр корневой части штифта и степень расширения корня зуба.

Расширение канала производят с учетом анатомического строения корня и толщины его стенок под контролем рентгенограммы данного зуба таким образом, чтобы толщина стенок корня в наиболее тонких участках была не менее 1 мм.

Нет необходимости в значительном расширении корневого канала, так как толщина корневой части вкладки не имеет существенного влияния на ее ретенцию. Избыточное расширение корневого канала зуба в результате эндодонтического лечения или формирования пространства для корневой части штифта приведет к удалению твердых тканей зуба, которые необходимы для обеспечения структурной прочности восстановленного зуба.

Обычно для корневой части штифта бывает достаточно пространства немного большего диаметра, чем у канала, сформированного в результате эндодонтической обработки (но не более 1/3 диаметра корня). В случае изготовления штифтовой конструкции из драгоценного металла рекомендуется формировать корневую часть с диаметром не менее 1 мм, иначе возможен изгиб при воздействии жевательного давления.

3. Разгружающая площадка и форма штифта.

В однокорневых зубах корневой канал раскрывают на глубину, равную или большую, чем удвоенная длина искусственной культи. В устьевой части штифтовой конструкции необходимо сформировать полость цилиндрической формы, которая способствует снижению расклинивающего эффекта штифта, а также приводит к более равномерному распределению нагрузки на стенки корня зуба. При этом необходимо учитывать, что толщина дентина в устьевом участке должна быть не менее 1 мм. Для снижения возможности вращательного смещения штифтовой конструкции корневую часть следует создавать овальной формы (в поперечном сечении) или в области разгружающей площадки формировать дополнительную полость в виде насечки. Полость создают в направлении наибольшей толщины стенок корня — в вестибулооральном направлении. С учетом того, что нёбная стенка корней верхних передних зубов в пришеечной области толще вестибулярной, полость формируют в основном за счет нёбной стенки. Глубина полости не должна быть больше 1,5−2,0 мм, ширина в вестибулооральном направлении — 2,0−3,0 мм, в мезиодистальном — чуть больше диаметра корневого канала.

В многокорневых зубах, где планируется фиксация литой культи несколькими штифтами, каналы проходят на меньшую глубину. При этом у верхних моляров для основного, более длинного штифта используют канал нёбного корня, для дополнительных штифтов меньшей длины — каналы медиального и дистального щечных корней. У нижних моляров для основного штифта чаще используют канал дистального корня, для дополнительных штифтов — каналы медиального корня.

В настоящее время, исходя из результатов клинических исследований, специалисты стремятся к распломбировке в многокорневых зубах только одного канала — наиболее прямого и широкого. Это связано с особенностью распределения жевательной нагрузки при применении вкладки, имеющей несколько опорных штифтов: давление, возникающее в процессе жевания оказывает на стенки каналов расклинивающий эффект, что в большинстве случаев приводит к трещине корня или появлению дефекта в области бифуркации корня.

Форма штифта должна быть цилиндрической с минимальной конусностью, в этом случае снижается эффект расклинивания корня. Несмотря на мнение о том, что форма штифтовой конструкции имеет большее значение, чем свойства конструкционного материала, штифтовые конструкции из высокопрочных сплавов значительно меньше подвержены переломам, чем штифты из других типов сплавов.

После расширения канала корня зуба необходимо провести моделирование корневой части штифтовой вкладки.