Морфологическая диагностика. 
Методы диагностики язвенной болезни желудка

При рецидиве язвенной болезни (язва в луковице, антральном отделе желудка или пилорическом канале) нередко развивается ограниченный гастродуоденит, при этом дуоденальный сосочек и постбульбарный отдел остаются невоспаленными, а при наличии залуковичной язвы наблюдаются явления папиллита и воспалительный процесс захватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. При наличии обострения язвенной болезни воспалительные изменения в гастродуоденальной слизистой оболочке особенно ярко выражены в пилорическом отделе желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки. Существуют убедительные данные, что ограниченный гастродуоденит наряду с язвой является морфологическим субстратом язвенной болезни.

В слизистой оболочке желудка, преимущественно в периульцерозной зоне, удается выявить очаги атрофии. Слизистая оболочка имеет пятнистый вид на розовом фоне четко видны серовато-белые участки округлой формы в виде углублений и втяжений с гладким дном и просвечивающимися сосудами. На фоне атрофии встречаются очаги гиперплазии.

Поверхностный гастрит диагностируется при выявлении дистрофических изменений эпителиоцитов. При хроническом гастрите без перестройки описаны изменения распространяются не только на клетки покровного эпителия, но и на железистый аппарат слизистой оболочки желудка. Имеет место мукоидизация париетальных и главных клеток. Полиморфноклеточная инфильтрация проникает между железами в глубокие слои слизистой оболочки. Хронический атрофический гастрит без перестройки характеризуется истончением слизистой оболочки, уменьшением числа желудочных желез и массы специализированных клеток. Дуоденит при язвенной болезни имеет различные формы от поверхностного до атрофического. При поверхностном дуодените воспалительно-дистрофический процесс не распространяется на всю слизистую оболочку, при интерстициальном — на всю глубину слизистой оболочки, при этом сопровождаясь отеком собственного слоя стромы, лимфои гемостазом, клеточной инфильтрацией, увеличением количества фолликул.

Применение гистохимических методик позволяет выявить глубокие изменения слизистой оболочки как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке.

Исследование ультраструктурной организации слизистой оболочки желудка при язвенной болезни обеих локализаций и при предъязвенном состоянии позволило сделать следующее заключение: на фоне гиперфункционального состояния клеток главных желез желудка (париетальные, главные, мукоидные, эндокринные), одноклеточных соединительнотканных желез (плазмоциты, фибробласты, лаброциты), в них развиваются глубокие нарушения в структурах, ответственных за энергообразование (митохондрии) и белковый обмен. Нарушения в последнем можно характеризовать как дегенеративные изменения в уже синтезированном белковом материале, так и угнетение синтеза белка в результате нарушений в белоксинтезирующих системах на фоне резкой активации даже в молодых, еще не закончивших свою дифференциацию клетках лизосомальной системы, что отражает глубину катаболических процессов. В клетках слизистой оболочке желудка, особенно при желудочной локализации язвы, часто наблюдается нарушение дифференциации клеток, приводившее к появлению клеток смешанного типа: оксинтопептических. несущих черты главных и париетальных, «мукоидизированных» главных, имеющих гранулы смешанного типа пепсиногеновые и мукоидные, что особенно демонстративно при проведении гистохимической реакции и электронной микроскопии с рутениевым красным, выявляющим кислые гликозаминогликаны, в данном случае белков слизи добавочных клеток.

Нарушения энергообразующего аппарата митохондрий даже молодых клеток слизистой оболочки желудка, как главных желез, так и соединительнотканных и эндотелиальных, заключаются в набухании, просветлении матрикса, выраженной редукции крист, миелиновой перестройке содержимого митохондрий, уменьшении количества депозитов, свидетельствующих о снижении активности окислительно-восстановительных ферментов (цитохромоксидазы (ЦХО) и цитохрома С). Следует отметить, что наименее измененными были митохондрии париетальных клеток при дуоденальной язве и предъязвенном состоянии, а в части париетальных клеток энергообразующий аппарат был не только не нарушен, а судя по ультраструктуре митохондрий, можно было предполагать гиперфункциональный статус клеток. В синтезированном белковом материале наблюдаются дегенеративные изменения, характеризующиеся появлением паракристаллических ламеллярных и миелиновых фигур внутри секреторных гранул главных и мукоидных клеток и в местах скопления коллагеновых волокон. Последние были резко изменены: в них терялась поперечная исчерченность и появлялись изменения, характерные для мукоидного набухания. В главных и мукоидных клетках вместо отдельных гранул наблюдаются сплошные секреторные поля, что, по всей видимости, препятствует выведению секреторных белков в полость желудка. О нарушении протеинового обмена свидетельствует также патологическое выпадение волокон коллагена в цитоплазме фибробластов, находящихся, как правило, у больных язвенной болезнью и предъязвенным состоянием в гиперфункциональном состоянии.

Изменения в белоксинтезирующих системах клеток слизистой оболочки желудка заключались в нарушении образования мембран гранулярного ретикулума общеизвестным путем из базальной клеточной мембраны: часто на пузырьках, предшественниках будущего гранулярного ретикулума, рибосомы располагаются не только на наружной, но и на внутренней поверхности, и сами пузырьки — двуслойные. Внутри таких пузырьков образуются слоистые структуры. Эти образования с элементами окружающей цитоплазмы ограничиваются мембраной, и в результате возникают аутофагосомы.

О катаболической направленности процессов слизистой оболочки желудка при предъязвенном состоянии и, особенно, при язвенной болезни свидетельствуют значительная активация, даже в молодых клетках, не закончивших свою дифференциацию, лизосомального аппарата (появление огромного количества пузырьков Гольджи 1-го порядка, первичных и вторичных лизосом). Наряду с выраженной активацией лизосомального аппарата клеток слизистой оболочки желудка при предъязвенном состоянии и язвенной болезни даже в клетках генеративной зоны желез и молодых соединительнотканных клетках появляется большое количество миелиновых фигур, являющихся остатками недорасщепленных лизосомальными гидролазами клеточных органелл. Эти данные свидетельствуют о преждевременной гибели при предъязвенном состоянии, и особенно при язвенной болезни, даже молодых клеточных элементов слизистой оболочки желудка.

Как показали наши исследования, при предъязвенном состоянии и язвенной болезни в клетках слизистой оболочки желудка процесс сегрегации отдельных органелл (митохондрий, секреторных гранул) реализуется иногда путем контактных их взаимодействий с первичными элементами лизосомальной системы, пузырьками Гольджи 1-го порядка. В результате контакта пузырька с органеллой матрикс ее просветляется, и сама органелла приобретает свойства лизосомальной структуры и может, вероятно, вызывать лизис при контакте с другими органеллами. При такой селективной деструкции контактное взаимодействие может оказаться эффективным без нарушения целостности мембран в месте контакта. В результате всего этого в цитоплазме появляются мелкие очаги сегрегации без явного присутствия лизосом, что также можно считать отражением усиления катаболических процессов в клетках, ведущих к снижению их резистентности и к преждевременной гибели.

Исследования, проведенные с использованием гистохимической реакции в электронной микроскопии с рутениевым красным — маркером кислых гли-козаминогликанов, позволили сделать заключение о выраженном нарушении тонкого строения базальных клеточных и некоторых субклеточных мембран и, особенно, примембранных слоев капилляров, что свидетельствует о нарушении клеточной и сосудистой проницаемости и микроциркуляции в слизистой оболочке желудка, особенно выраженной в венозных отделах капилляров — в большей их части наблюдалось тромбообразование или запустевание. В базальных мембранах секреторных клеток, в примембранных слоях эндотелия, венозных, и особенно артериальных, отделов капилляров клеток установлено, что содержание рутений-положительного компонента было значительно более рыхлым, однако менее электронноплотным. На некоторых участках примембранные слои капилляров отделялись от мембран, местами наблюдалось скопление рутений-позитивного вещества в кавеолах, расположенных на люминальной поверхности капилляров. Увеличивалось количество фибриллярных структур, не имеющих рутений-позитивного компонента. Описанные нарушения могут обусловить изменения физико-химических свойств неклеточного вещества, ведущих к нарушению проницаемости капилляро — дизории. Существует прямая зависимость между степенью поражения капилляров и изменениями, развивающимися в клетках прилегающих желез. Нарушение клеточной и сосудистой проницаемости является отражением нарушенной резистентности слизистой гастродуоденальной зоны, имеющей патогенетическое значение и ответственной на конечном этапе, наряду с кислотно-пептической агрессией, за язвообразование.

Нарушения, обнаруженные в ультраструктуре нервных окончаний, особенно смешанного типа, позволяют сделать вывод о резкой активации холинергических, на фоне снижения алренергических процессов в слизистой оболочке желудка. Нервные окончания смешанного типа содержат светлые везикулы холинергического типа и плотные гранулы адренергического типа, причем при язвенной болезни, как желудочной, так и, особенно, дуоденальной локализации и предъязвенном состоянии, на фоне резко увеличенного количества светлых пузырьков, уменьшается число плотных гранул в нервных окончаниях. В претерминалях часто наблюдается разрыхление нейрофибрилл. В перицитах — клеткax-посредниках передачи медиатора на эндотелий заметно уплотнение матрикса цитоплазмы, появляются миелиновые фигуры и очаги сегрегации.

Исследования клеток главных желез желудка и соединительнотканных (лаброциты, плазмоциты, фибробласты), неклеточных образований (коллагеновые волокна), структур, расположенных в соединительной ткани (нервные окончания, капилляры), позволили сделать общие выводы, касающиеся патогенеза язвенной болезни. Несмотря на то, что секреторные и эндокринные клетки находятся в состоянии гиперфункции, заболевание протекает на фоне резкой активации катаболических и угнетения белково-синтетических процессов в клетках, что возникает на фоне нарушения в слизистой оболочке желудка нервно-трофической регуляции, микроциркуляции, гипоксии и приводит к резкому снижению ее резистентности.

Ультраструктурное исследование слизистой оболочки желудка при дуоденальной, желудочной локализации язвы и при предъязвенном состоянии позволило установить, несмотря на существенные отличия, общие черты (гиперфункциональное состояние секреторных и соединительнотканных клеток, нарушения в белково-синтезирующих и энергообразующих структурах клеток, катаболическая направленность процессов в них, нарушения в ультраструктуре базальных клеточных мембран, капилляров и нервных окончаний) и сделать вывод об однонаправленности нарушений, но разной степени их выраженности. Все сказанное дает основание полагать, что существует патогенетическое единство язвенной болезни с различной локализацией язвенного процесса и предъязвенного состояния как предболезни, а в некоторых случаях начальной, предъязвенной стадии болезни. Глубокие нарушения структур, ответственных за энергообразование (митохондрий), микроциркуляцию (капилляры), активация лизосомальной системы, обнаруженная при язвенной болезни на основе ультраструктурного анализа слизистой оболочки желудка подтверждены нами при проведении гистохимических реакций на ферменты, обеспечивающие основные реакции гликолиза и окислительного фосфорилирования, и на ферменты, свидетельствующие о повышенном выходе в цитоплазму лизосомальных гидролаз и отражающие репаративные возможности мезенхимальных элементов.

В слизистой оболочке желудка активность некоторых ферментов, отражающих гликолитические процессы в клетках (лактатдегидрогеназа), как при дуоденальной, так и при желудочной локализации язвы повышена. В то же время активность ферментов, отражающих процессы окислительного фосфорилирования (сукцинатдегидрогеназа, АТФаза и в меньшей степени цитохромоксидаза) снижена. Причем если при желудочной локализации язвы наблюдается равномерное снижение в слизистой оболочке желудка активности этих ферментов, то при дуоденальной наблюдается очаговость изменений активности сукцинатдегидрогеназы и особенно цитохромоксидазы. Наряду с резким снижением их активности отмечается очаги повышенной активности, что соответствует местонахождению париетальных клеток, энергообразующий аппарат которых при дуоденальной язве мало поврежден. При гистохимическом исследовании слизистой оболочки желудка на кислую фосфатазу и арилсульфатазу нами обнаружено выраженное повышение активности этих ферментов, как при желудочной, так и при дуоденальной локализации язвы, на основании чего можно говорить о повышенном выходе лизосомальных гидролаз, обусловливающих катаболическую направленность процессов в слизистой оболочке желудка. Полученные данные подтверждают результаты исследований, выполненных на ультраструктурном уровне, о том, что язвенная болезнь сопровождается резким преобладанием катаболических над белково-синтетическими процессами в слизистой оболочке желудка. Последнее может быть связано как с активацией лизосомальнои системы — большого количества всех ее элементов, так и с повышенным выходом в цитоплазму лизосомальных гидролаз.

В результате проведенных гистоэнзимологических исследований слизистой оболочки желудка при язвенной болезни обеих локализаций установлено снижение активности ферментов. Поскольку щелочная фосфатаза и АТФаза в слизистой оболочке желудка располагаются, в основном, в стенке капилляров и в молодой грануляционной ткани следует полагать, что снижение их активности в слизистой оболочке желудка при язвенной болезни свидетельствует о сниженных репаративных возможностях соединительной ткани и нарушении микроциркуляции.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что в развитии нарушений в слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью основное патогенетическое значение имеют нарушения секреторных процессов в париетальных, главных и муко-идных клетках, нервной трофики, микроциркуляции, ведущие к гипоксии и угнетению пластических процессов (снижение синтеза и усиление катаболизма белка), что в совокупности лежит в основе нарушения резистентности — одного из факторов, ответственных за язвообразование. Все это дает основание рекомендовать применение в комплексном лечении больных язвенной болезнью фармакологических препаратов, нормализующих секрецию, слизеобразование, нервнотрофические взаимодействия и функции желудка. Безусловно, следует использовать препараты для борьбы с хеликобактериозом, а также в лечебные комплексы желательно включать антиоксиданты и иммуномодуляторы.