Характеристика больных артериальной гипертонией осложненной ишемическим инсультом

Обследовано 102 больных (мужчин — 39, женщин — 63, средний возраст 67,1±5,8 года) АГ, осложненной ишемическим инсультом. Давность АГ составила в среднем 12,4±1,4 года. При поступлении в стационар у больных АГ с ишемическим инсультом среднее САД находилось на уровне 156,4±1,2 мм рт.ст., среднее ДАД — 98,4±2,1 мм рт.ст., отмечались подъемы САД до 205,6±2,5 мм р.т.ст. и ДАД — 115,1±2,1 мм р.т.ст. В амбулаторных условиях они постоянно получали показанную гипотензивную терапию в 27 (26,5%) случаях, периодически — в 75 (73,5%), в основном, комбинированную терапию, включающую ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, диуретики, антагонисты кальция, блокаторы ангиотензина II рецепторов АТ1.

Диагноз АГ с ишемическим инсультом был верифицирован на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных. Больным проводили ЭКГ, ЭХОКГ, УЗДГ брахиоцефальных артерий, суточное мониторирование АД, КТ, МРТ. Кроме того, у них исследовали показатели крови, изучали частоту эндогенного АРО в гемоциркуляции, определяли количество антител к ДНК, основному белку миелина, кардиолипину и содержание ФНО-а (при поступлении больных в стационар и в динамике заболевания).

Как видно из представленных в таблице 4 результатов, среди пациентов преобладали женщины (61,8%).

Таблица 4 Распределение больных артериальной гипертонией осложненной ишемическим инсультом (абс., %)

Результаты исследования показали (таблица 5), что в возрасте от 40 до 59 лет ишемический инсульт у больных чаще отмечался у мужчин (в 2,2 раза по отношению к женщинам), а в возрасте от 60 до 89 лет — у женщин (в 3,2 раза по отношению к мужчинам), что не противоречит данным литературы (Гусев Е.И., Скворцова В. И., 2001 и др).

Анамнез заболевания собирали как у больных, так и уточняли у родственников. Из-за различной степени тяжести состояния пациентов достоверные анамнестические сведения удалось получить у 80,4% от общего числа обследованных. Соматоневрологическое обследование включало изучение неврологического статуса и состояние сердечно-сосудистой системы и продолжалось в процессе динамического наблюдения на протяжении пребывания больных в неврологическом отделении. Состояние сознания определялось по общепринятой шкале Глазго (Teasdale G., Jennet В, 1974), которая позволяет оценить уровень его расстройства (пределы колебаний от 3 до 15 баллов).

Таблица 5 Распределение больных артериальной гипертонией, осложненной ишемическим инсультом по возрасту и полу (абс., %).

Были выявлены основные факторы риска, предрасполагающие к развитию ишемического инсульта (таблица 6). Как видно из представленных результатов, в структуре выявленных факторов сосудистого риска у больных ишемическим инсультом преобладало количество ближайших родственников, страдающих АГ (72,5%). ИБС отмечена у 57,8% больных, избыточная масса тела и ожирение (ИМТ>25 кг/м²) — у 35,3%, табакокурение — у 34,3% и злоупотребление алкоголем — у 12 (11,7%) .

Больным АГ с ишемическим инсультом при поступлении проводили неврологический осмотр с оценкой выраженности общемозговых, оболочечных и очаговых симптомов, включали дополнительные методы обследования компьютерную или магнитно-резонансную томографию (100%).

Таблица 6 Частота основных факторов риска у больных артериальной гипертонией осложненной ишемическим инсультом (абс., %).

Формулировка диагноза, определение типа и локализации инсульта осуществлялись в соответствии с требованиями Международной классификации болезней Х пересмотра. Размеры и локализация очага инсульта определялись на основании критериев Oxfordshire Community Stroke Project — OCSP (Bamford J. et al., 1995), патогенетические подтипы ишемического инсульта — на основании критериев TOAST (Adams H. et al., 1999). В оценке выраженности проводниковых двигательных расстройств использовались критерии Л. Г. Столяровой и соавт. (1992) с помощью 5-бальной системы. При этом отсутствие нарушений двигательных функций оценивалось — 5 баллами, наиболее грубые нарушения — плегии — 0 баллов.

Ишемический инсульт был верифицирован в системе внутренней сонной артерии у 84 (82,35%) больных, в вертебро-базилярной — у 18 (17,65%). Диагноз острого ишемического инсульта в левой средней мозговой артерии был установлен у 61 (59,8%) пациента, у 23 (22,5%) — в правой средней мозговой артерии. Из полученных результатов видно, что наиболее часто острое нарушение мозгового кровообращения в виде ишемического инсульта отмечалось в бассейне левой средней мозговой артерии. Больные с легко выраженным инфарктом мозга в исследование не включались.

В течение первых 3−6 часов развивающегося инсульта в неврологическое отделение поступило — 50% больных, в течение 7 — 12 часов — 50%. Сроки поступления больных в зависимости от тяжести инсульта представлены в таблице 7. Как видно из представленных данных, в первые 3−6 часов чаще поступали больные с ишемическим инсультом тяжелой степени (47,1%), менее часто — с ишемическим инсультом средней степени (2,9%).

Таблица 7 Сроки поступления пациентов ишемическим инсультом в зависимости от степени тяжести.

Проведенный анализ развития инсульта в зависимости от фазы сон — бодрствование, показал, что у 18,6% больных ишемическим инсультом он развился во время сна, у 48,4% - во время пробуждения и через некоторое время после сна, у 33% пациентов — в дневное время.

Для формализованной оценки неврологического дефицита, которая проводилась с целью дальнейшей статистической обработки клинических данных, использовалась общепринятая шкала инсульта Национального института здоровья США (NIHSS) [Brott, 1989]. Оценка неврологического статуса по шкале NIHSS проводилась при поступлении пациента и в динамике при его выписке из стационара. Инсульту средней тяжести (умеренному) соответствовала оценка от 8 баллов до 16 баллов включительно и тяжелому инсульту — свыше 16 баллов.

У обследованных пациентов средняя выраженность неврологического дефицита при поступлении составляла 17,4 баллов по NIHSS (8,3 — 21,2 баллов). Умеренно выраженный инсульт (8−16 баллов по NIHSS) наблюдался у 18 (17,6%) человек, тяжелый (>16 баллов по NIHSS) — у 84 (82,4%) человек.

Кроме того, у больных одновременно оценивали индекс повседневной активности Бартел [Dorothea Barthel, 1995] и индекс мобильности Ривермид [S.Whiting, N. Lincoln, 1980; D. Wade, 1992]. Расчет индекса Бартел производился суммированием баллов, общая сумма баллов, равная 0, указывала на полную утрату способности к самообслуживанию. Максимальное количество баллов, при котором человек не нуждался в посторонней помощи было равно 100. Суммарный балл 45 и меньше соответствовал тяжелой инвалидизации. Частичному регрессу неврологических функций до умеренной инвалидизации соответствовало количество 50 — 70 баллов. Суммарный балл от 75 до 100 определял максимальный или полный уровень восстановления нарушенных функций.

У обследованных пациентов средняя сумма баллов повседневной активности Бартел составила 42,5 (от 10,0 до 65,0), что указывает на выраженное снижение способности к самообслуживанию. Причем среди женщин степень утраты способности к самообслуживанию была несколько ниже, чем у мужчин, 44,6 баллов и 39,1 соответственно. Отмечалась закономерная зависимость между тяжестью инсульта и степенью потери повседневной активности, рассчитанная по индексу Бартел. Индекс повседневной активности Бартел при умеренно выраженном инсульте (8−16 баллов по NIHSS) составил 62,8 балла, при тяжелом (>16 баллов по NIHSS) — 38,2 балла.

У больных значение индекса мобильности Ривермид составляло от 0 (невозможность самостоятельного выполнения каких-либо произвольных движений) до 15 (возможность пробежать 10 метров) баллов. Значение индекса соответствовало баллу, присвоенному вопросом, на который врач давал положительный ответ в отношении пациента. Индекс мобильности Ривермид у исследуемых пациентов в среднем составлял 4 балла (от 0 до 8 баллов), при умеренно выраженном инсульте (8−16 баллов по NIHSS) — 6,2 балла, при тяжелом (>16 баллов по NIHSS) — 3,5 балла.

Как видно из представленных результатов в таблице 8, у больных преобладал тромботический вариант (41,2%) ишемического инсульта. У этих пациентов клинические проявления развились остро, с нарастанием очаговых симптомов в течение первых часов. У 31 (30,4%) больного был установлен лакунарный инфаркт мозга и он проявлялся в виде чисто двигательных, сенсорных и речевых расстройств.

Таблица 8 Частота клинических вариантов ишемического инсульта у больных артериальной гипертонией (абс., %).

Эмболический вариант ишемического инсульта выявлен в 15,7% (16) случаев. У этих больных клинические симптомы развились остро с максимально выраженными очаговыми проявлениями и изменениями сознания. Реже встречался гемодинамический (8,82%) и гемореологический (3,9%) вариант ишемического инсульта. При этом у больных отмечалось постепенное нарастание симптомов, и в анамнезе у них был выявлена ИБС.

Как видно из представленных в таблице 9 результатов, степень тяжести заболевания зависела от характера патогенетического варианта ишемического инсульта. Больных тяжелым инсультом было в 4,7 раза больше, чем средней степени. Отмечено, что у больных ишемическим инсультом умеренной тяжести преобладали тромботический (55,6%) и эмболический (33,3%) клинический вариант инфаркта мозга, менее часто выявляли гемодинамический (11,1%), и не отмечались лакунарный и гемореологический.

Таблица 9 Распределение клинического варианта ишемического инсульта по степени тяжести у больных артериальной гипертонией (абс., %).

При тяжелой степени инсульта чаще выявляли тромботический (40,5%) и лакунарный (36,9%) вариант инсульта и существенно реже эмболический (10%), гемодинамический (8,3%) и крайне редко был диагностирован гемореологический (4,8%). Ишемический инсульт умеренной тяжести наблюдался у 18 больных (17,6%) и тяжелой степени у 84 (82,4%).

Кроме того, обнаружена прямая зависимость исхода ишемического инсульта от возраста пациентов. Установлено, что чем старше пациент, тем тяжелее инсульт и более неблагоприятный исход.

В результате КТ и МРТ исследования головного мозга у больных выявлены очаги ишемического инсульта, при этом преобладали лакунарный, малый и средний. Представленные в таблице 10 данные характеризуют величину очага ишемического инсульта и его обнаружение при поступлении в стационар и через 7 и 21 день от начала заболевания.

Таблица 10 Размер инфаркта мозга (см³) и частота его выявления у больных ишемическим инсультом при артериальной гипертонии (абс., %).

При нейровизуальной оценке размеры очага ишемического повреждения головного мозга различались в зависимости от патогенетического варианта инсульта. Результаты представлены в таблице 11. Как видно, у больных при тромботическом варианте ишемического инсульта чаще наблюдались малые 25 (59,5%) и средние размеры 17 (40,5%) инфаркта мозга. При кардиоэмболическом варианте присутствовали различные размеры очагов инфаркта мозга, чаще средние и большие. Лакунарный вариант имел лишь лакунарные (малые) размеры инсульта.

Как видно из полученных данных (таблица 12), геморрагическая трансформация встретилась у 16 (18,2%) больных, причем по типу гематомы -5 (5,7%), а по петехиальному — 11 (12,5%).

Таблица 11 Зависимость размера инфаркта мозга (см³) от патогенетического варианта ишемического инсульта в первые сутки заболевания у больных артериальной гипертонией (абс., %).

Таблица 12 Частота геморрагической трансформации и сроки ее появления в зависимости от патогенетического варианта ишемического инсульта (абс. %).

Появление геморрагической трансформации у больных ишемическим инсультом происходило в разные сроки заболевания. Она встречалась как в начале «острейшего» периода, так и в конце «острого». При лакунарном инсульте геморрагической трансформации не наблюдалось.

Гематомный тип одинаково часто встречался при атеротромботическом и кардиоэмболическом ишемическом инсульте, петехиальные кровоизлияния отмечались лишь при кардиоэмболическом. После семи суток гематомный тип выявлялся лишь при кардиоэмболическом ишемическом инсульте, петехиальный — одинаково часто при тромботическом и кардиоэмболическом. В первые семь суток заболевания геморрагическая трансформация наиболее часто диагностировалась при кардиоэмболическом инфаркте мозга (7; 43,8% от числа обследованных). При этом нейровизуализационный мониторинг выявил нарастающую геморрагическую трансформацию и увеличение размеров кровоизлияния в динамике.

После обследования всем больным ишемическим инсультом назначена показанная лекарственная терапия. Они получали показанную терапию, направленную на коррекцию центральной и церебральной гемодинамики, против отека мозга, а также гипотензивную терапию (ингибиторы АПФ, диуретики, бета-блокаторы, антагонисты к рецепторам ангиотензина II). Дозы лекарственных препаратов подбирали индивидуально.

Таким образом, у больных АГ с ишемическим инсультом диагностирована АГ III стадии. Выявлено, что среди пациентов преобладают женщины. Основными клиническими вариантами ишемического инсульта являются атеротромботический, лакунарный и эмболический. При этом ишемический инсульт тяжелой степени (84; 82,4%) отмечается в 4,7 раза чаще, чем умеренный (18; 17,6%) и в 2,2 раза чаще у женщин, чем у мужчин.