Раннее выявление туберкулеза у детей и подростков

РЕФЕРАТ

Тема:

«Раннее выявление туберкулеза у детей и подростков»

Более 120 лет прошло с момента создания Р. Кохом туберкулина и его использования для диагностики туберкулеза — пробы Пирке и Манту. В течение нескольких десятилетий отрабатывали дозу туберкулина, метод введения, усовершенствовали сам туберкулин, пока не была принята практически во всем мире методика внутрикожного введения по методу Манту стандартизованного очищенного туберкулина PPD-S (от 1 до 5 ТЕ).

В нашей стране применяют туберкулин в выполненной в 1939 г. М. А. Линниковой (PPD-L) модификации, представляющий собой фильтрат убитых нагреванием культур Mycobakterium tuberculosis и Mycobacterium bovis. До сих пор остается ряд нерешенных вопросов о его чувствительности и специфичности как при активном туберкулезе, так и при латентной туберкулезной инфекции.

1. Заболеваемость туберкулезом по России и в Хабаровском крае

Раннее выявление туберкулеза у детей и подростков

В связи с ростом заболеваемости туберкулезом в современной литературе продолжают широко обсуждаться такие актуальные вопросы, как своевременное выявление раннего периода туберкулезной инфекции у детей и совершенствование профилактических мероприятий с учетом возрастных, социальных и эпидемических факторов.

Вопросам диагностики туберкулезной инфекции уделяется большое внимание. Основным методом раннего выявления туберкулезной инфекции в нашей стране остается туберкулинодиагностика. В последние годы ее диагностическая ценность снижается: выявляемость активного туберкулезного процесса у детей по туберкулинодиагностике составляет 0,22 на 1000 обследованных, у подростков — 0,12, методом флюорографии — 0,44. Нередко интерпретация результатов кожной пробы затруднена из-за наличия у ребенка очагов хронической неспецифической инфекции, аллергических заболеваний. Поэтому во фтизиопедиатрии велика потребность в надежных специальных тестах, позволяющих оценить напряженность противотуберкулезного иммунитета, отдифференцировать инфекционную аллергию и парааллергию, определить вероятность наличия локальных форм туберкулеза у инфицированных детей.

Следует отметить, что среди подростков выявление туберкулеза по результатам массовой туберкулинодиагностики реализуется не в полном объеме, хотя информативность этого метода среди лиц молодого возраста еще достаточно высока. Е. Н. Александрова и соавт. (2003 г.) отмечают, что выявление туберкулеза у подростков по результатам масссовой туберкулинодиагностики составило 8,2%, в то время как у 30% заболевших туберкулиновая чувствительность была выраженной (инфильтрат 15−16 мм), а у 35% - гиперергической, что свидетельствует о недостаточном выявлении туберкулеза у подростков по результатам массовой туберкулинодиагностики.

В большинстве (56−73%) случаев туберкулез выявляется у подростков при проведении проверочных флюорографических обследований.

Использование малодозовых цифровых аппаратов снимает одно из важнейших препятствий, ограничивающих массовые флюорографические обследования, — лучевую нагрузку, а также обеспечивает высокое качество изображения. В соответствии с существующими нормативными документами данный метод обследования может применяться с 10-летнего возраста.

Результаты массовой туберкулинодиагностики и проверочного флюорографического обследования относят к активным методам выявления туберкулеза. Цель данных мероприятий — обеспечить выявление туберкулеза на доклиническом этапе (бессимптомное или малосимптомное течение заболевания). При правильной организации противотуберкулезной работы в учреждениях общей лечебной сети это удается сделать.

2. Туберкулинодиагностика

Туберкулинодиагностика — диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза, применяется для массового обследования и индивидуальной диагностики на туберкулез. Основной метод туберкулинодиагностики, применяемый в России, — проба Манту.

Цели массовой туберкулинодиагностики:

— выявление лиц, впервые инфицированных микобактериями туберкулеза («вираж» туберкулиновых проб);

— выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин;

— отбор для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ;

— ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;

— определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения микобактериями туберкулеза, ежегодный риск инфицирования микобактериями туберкулеза).

При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении (готовая форма).

Цели индивидуальной туберкулинодиагностики:

— дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину;

— диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний;

— определение порога индивидуальной чувствительности к туберкулину;

— определение активности туберкулезного процесса;

— оценка эффективности противотуберкулезного лечения.

Составление плана туберкулинодиагностики в зоне обслуживания амбулаторно-поликлинических учреждений осуществляют главные врачи учреждений при участии противотуберкулезных диспансеров, а проводится проба Манту в учреждениях первичной медико-социальной помощи: районных поликлиниках, сельских врачебных амбулаториях, фельдшерско-акушерских пунктах.

Пробу Манту по назначению врача ставит медицинская сестра, специально обученная и имеющая допуск на право заниматься туберкулинодиагностикой и вакцинацией БЦЖ.

Для проведения проб Манту используется специальный набор инструментов, состоящий из туберкулиновых шприцов емкостью 1 мл, коротких тонких игл для внутрикожных инъекций, инъекционных игл для извлечения туберкулина из флакона, прозрачных пластмассовых линеек.

Для каждого человека при постановке пробы Манту используется индивидуальный одноразовый шприц. Проба Манту 2 ТЕ (туберкулезная единица) ставится очищенным туберкулином в стандартном разведении ППД-Л. Препарат выпускается в виде раствора готового к употреблению. Одна доза туберкулина 2 ТЕ содержится в 0,1 мл препарата. Для сохранения активности туберкулина в раствор его добавлено специальное вещество — твин, стерильность препарата обеспечивается антисептиком хинозолом. Препарат сохраняется 12 месяцев при температуре от 0⁰ до +4⁰ С. Проба ставится на внутренней поверхности средней трети предплечья. Кожа обрабатывается 70⁰ этиловым спиртом, затем подсушивается стерильным шариком, игла вводится внутрикожно срезом вверх, как только срез скроется в коже, вводят строго 0,1 мл раствора туберкулина. При правильной технике в месте введения образуется плотный белый инфильтрат («лимонная корочка»). После того, как игла извлечется из кожи, место укола прикрывают сухой стерильной ватой.

Проводить туберкулиновые пробы на дому запрещается, также не следует ставить пробы в детских коллективах, где есть карантин по инфекциям.

Результаты туберкулиновой пробы оцениваются через 72 часа, путем измерения поперечного диаметра инфильтрата (папулы). Оценка пробы — прозрачной пластмассовой линейкой. Туберкулиновая реакция считается отрицательной при отсутствии папулы или при ее диаметре не более 1 мм. Папула размером 2−4 мм или только гиперемия расцениваются как сомнительная реакция. Папула диаметром 5 мм и более дает основание оценить реакцию как положительную. У ряда лиц наблюдается повышенная чувствительность к туберкулину, что проявляется развитием папулы 17 мм и более — для детей и подростков, и 21 мм и более — для взрослых. Такие реакции называются — гиперергическими. Кроме них к гиперергическим реакциям, независимо от размера папулы, относится реакции осложненные везикулами, некрозами, лимфаденитом, лимфонгаитом, а также общим недомоганием.

Новый всплеск интереса к кожным туберкулиновым пробам возник с появлением нового аллергена туберкулезного рекомбинантного — Диаскинтеста.

Диаскинтест® — инновационный внутрикожный диагностический тест, в основе которого лежит — комбинация из двух рекомбинантных белков (ESAT6/CFP10), которые отсутствуют у M. bovis BCG и большинства непатогенных микобактерий, за счет чего тест обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Техника постановки и учета результатов (наличие и измерение папулы через 72 ч. после реакции) идентичны пробе Манту, что делает его использование удобным для медперсонала лечебных учреждений.

Предназначен для постановки внутрикожной пробы с целью:

*диагностики туберкулеза и оценки активности процесса;

*дифференциальной диагностики туберкулеза;

*дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа);

* наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими методами.

Тест позволяет четко дифференцировать иммунные реакции, обусловленные инфекцией M. tuberculosis, поствакцинальный иммунитет (БЦЖ) и неспецифические реакции, возникающие при инфицировании непатогенными микобактериями.

Диаскинтест®:

* имеет высокий профиль безопасности;

* высоко специфичен — не вызывает положительных реакций у здоровых и вакцинированных БЦЖ лиц, в отличие от туберкулина, часто вызывающего положительную реакцию в этих случаях;

* высоко чувствителен — все больные активным туберкулезом и лица с высоким риском развития туберкулеза дают положительную реакцию на препарат;

* позволяет судить об активности процесса и контролировать эффективность терапии туберкулеза; у лиц (в том числе детей), излеченных от туберкулеза — реакции отрицательные.

Инструкция по применению:

Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении, раствор для внутрикожного введения.

ДИАСКИНТЕСТ® Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21 (DE3)/pCFP-ESAT, разведенный в стерильном изотоническом фосфатном буферном растворе, с консервантом (фенол). Содержит два антигена, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ.

Иммунологические свойства:

При внутрикожном введении ДИАСКИНТЕСТ® вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа. У лиц, вакцинированных БЦЖ и неинфицированных микобактериями туберкулеза, реакция на препарат ДИАСКИНТЕСТ® отсутствует.

Способ применения и дозировка:

Препарат вводят строго внутрикожно. Кожную пробу проводит по назначению врача обученная медицинская сестра, имеющая доступ к проведению внутрикожных тестов. Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы с косым срезом. Перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности.

Резиновую пробку флакона с препаратом обрабатывают 70% этиловым спиртом и прокалывают отдельной иглой для внутримышечного введения, которую после каждого забора препарата в шприц оставляют в пробке флакона, накрыв стерильной салфеткой. Флакон с препаратом после вскрытия допускается хранить не более 2 часов. Шприцем набирают 0,2 мл (две дозы) препарата ДИАСКИНТЕСТ®, надевают на него иглу и выпускают раствор до метки 0,1 мл.

Пробу проводят обследуемым в положении сидя. После обработки участка кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья 70% этиловым спиртом, в верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности вводят 0,1 мл препарата ДИАСКИНТЕСТ®.

При постановке пробы, как правило, в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» размером 7−10 мм в диаметре беловатого цвета.

Лицам, у которых в анамнезе имелись проявления неспецифической аллергии, пробу рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее).

Учет результатов:

Результат пробы оценивают врач или обученная медсестра через 72 ч с момента ее проведения путем измерения поперечного (по отношении к оси предплечья) размера гиперемии и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата.

Ответная реакция на пробу считается:

* отрицательной — при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции»;

* сомнительной — при наличии гиперемии (любого размера без инфильтрата) или инфильтрата размером 2−4 мм;

* положительной — при наличии инфильтрата размером 5 мм и более;

При размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата реакция на препарат считается гиперергической.

Лица с сомнительной и положительной реакцией на ДИАСКИНТЕСТ® обследуются на туберкулез.

У лиц на ранних стадиях туберкулезного процесса, у больных с тяжелым течением туберкулеза, а также с сопутствующими заболеваниями (СПИД, вирусные гепатиты и др.) реакция на пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® может быть отрицательной.

В отличие от реакции замедленного типа, кожные проявления неспецифической аллергии (в основном гиперемия) на препарат, как правило, наблюдаются сразу после постановки пробы и через 48−72 ч обычно исчезают.

В учетных документах отмечают: а) название препарата; б) предприятие-изготовитель, номер серии, срок годности; в) дату проведения пробы; г) введение препарата в левое или правое предплечье; д) результат пробы.

Противопоказания для постановки пробы:

* Острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания за исключением случаев подозрительных на туберкулез;

* Соматические и др. заболевания в период обострения;

* Распространенные кожные заболевания;

* Аллергические состояния;

* Эпилепсия.

В детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям, проба проводится только после снятия карантина.

Побочное действие. У отдельных лиц могут наблюдаться кратковременные признаки общей реакции: недомогание, головная боль, повышение температуры тела.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами. Здоровым лицам с отрицательным результатом пробы профилактические прививки (кроме БЦЖ) можно проводить непосредственно после оценки и учета результата пробы.

Постановку пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® следует планировать до проведения профилактических прививок. Если профилактические прививки проведены, то пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® осуществляют не ранее, чем 1 месяц после прививки.

Принципиально новым шагом диагностики туберкулезной инфекции явилось создание препарата диаскинтест.

Предполагалось, что положительная реакция на диаскинтест позволит судить об инфицированности населения, однако сегодня можно говорить лишь о том. Что положительная реакция свидетельствует о наличии инфекции с размножающимися (т.е. метаболически активными) микобактериями с высоким риском развития заболевания, и в значительном проценте случаев — уже о малых формах туберкулеза. Однако остается важнейший вопрос, какая проба при инфицировании детей становится положительной раньше — манту или диаскинтест.

туберкулез диагностика флюорографический инфекция

Заключение

Выявление больных туберкулезом должно быть своевременным: только в этом случае удается обеспечить высокую эффективность лечения. Основными методами выявления или ранней диагностики данного заболевания у детей и подростков являются массовая туберкулинодиагностика и проверочные флюорографические обследования, проводимые с 15-летнего возраста.

Совершенно очевидно, что без туберкулина невозможно проводить отбор детей на ревакцинацию, поскольку диаскинтест не может определять поствакцинальную аллергию. В то же время низкая специфичность туберкулина и почти 100% диаскинтеста делают последний незаменимым для выявления заболевших и инфицированных лиц с высоким риском развития заболевания.

1) «Туберкулез у детей и подростков» под редакцией В. А. Аксеновой Москва 2007 г.

2) Н. А. Митрофанова, Ю. В. Пылаева «Сестринское дело во фтизиатрии» Москва 2010 г.

3) Журнал «Туберкулез и болезни легких» № 9 2010 г.

4) Российский педиатрический журнал № 3 2010 г.