Раны, классификация ран, механическая антисептика в лечении ран

Міністерство освіти та науки України Вищий навчальний заклад

«Відкритий міжнародний університет розвитку людини «Україна»

Горлівська філія Завідувач кафедрою: доц. Томашевський М.І.

Курсова робота з фізичної реабілітації за темою:

Рани, класифікація ран, механічна антисептика в лікуванні ран. Фізична реабілітація хворих-поранених

Розробила:

студентка 4 курсу групи ФР-02

Горлівська філія ВНЗ ВМУРоЛ «Україна»

факультет «Фізична реабілітація»

Мазкун Ганна Олександрівна

___ _______________ 2006 року Науковий керівник: доц. Томашевський М.І.

__ __________________ 2006 року

СОДЕРЖАНИЕ

• ВВЕДЕНИЕ 3
• 1. Открытые повреждения — раны 4
• Классификация ран 5
• Раневая инфекция 7
• Асептика и антисептика в лечении ран 8
• Первичная хирургическая обработка раны 10
• Течение раневого процесса 13
• Воспаление и раневой процесс 14
• Виды заживления ран 18
• Частные проблемы заживления ран 21
• 2. Физическая реабилитация в комплексном лечении ран 24
• Методы физической реабилитации, применяемые в больничный период лечения ран 26
• Методы физической реабилитации, применяемые на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения ран 29
• Физиотерапевтическое лечение ран 31
• Физиотерапия при рубцово-фиброзных изменениях в тканях 35
• 3. Материалы собственных исследований и наблюдений 37
• Выписки из историй болезней больных с раневыми повреждениями, прошедших курс лечения в хирургическом отделении № 1 больницы № 2 г. Горловки 37
• ВЫВОДЫ 54
• СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 56

Ранения, как в прошедшие годы, так и в нынешнее время, являются частым поводом для оперативного вмешательства. По данным статистики наиболее частыми являются ранения грудной и брюшной полостей. Оперативные вмешательства на брюшной полости выполняются при открытых травмах живота: проникающих (с повреждением брюшины) и непроникающих (без повреждения брюшины), а также при закрытых травмах, когда имеются повреждения внутренних органов.

Из наших наблюдений, которые проводились на базе хирургического отделения № 1 больницы № 2 г. Горловки видно, что в основном, при лечении ран в восстановительный период большое внимание уделяют медикаментозной терапии и перевязкам, практически пренебрегая современными методами физической реабилитации. Применение средств и методов физической реабилитации является необходимым средством для комплексного и полноценного восстановительного лечения больных.

В данной работе мы рассмотрим раневой процесс в целом. Предоставим обобщённые данные отечественных и зарубежных медицинских литературных источников. Попытаемся в достаточном объёме изложить рациональное и дифференцированное применение разных форм ЛФК, массажа, физиотерапии, трудои механотерапии при хирургическом лечении ран.

На основе собственных наблюдений попытаемся выяснить зависимость между тяжестью состояния и сроком пребывания больных в стационаре, которые были прооперированы по поводу раневого повреждения.

1. Открытые повреждения — раны

Открытым повреждением, или раной, называется зияющее нарушение целости покровов (кожи, слизистых оболочек) с возможным разрушением глубжележащих тканей.

Опасностями раны являются: а) кровотечение с развитием острой анемии; б) шок, сопровождающийся нарушением функций жизненно важных органов; в) развитие инфекции; г) возможность нарушения целости жизненно важных органов.

Клиническая картина ран складывается из местных и общих симптомов. К местным симптомам относятся боль, кровотечение, зияние, к общим — симптомы, характерные для того или иного осложнения раны (острая анемия, шок, инфекция и др.).

Боль в момент ранения вызывается повреждением рецепторов и нервных стволов. Ее интенсивность зависит: 1) от количества нервных элементов в зоне повреждения; 2) от реактивности организма пострадавшего, его нервно-психического состояния. Известно, что люди по-разному реагируют на болевые ощущения. Так, при страхе, неожиданной травме и т. д. сила болевых ощущений больше; 3) от характера ранящего оружия и быстроты нанесения травмы: чем острее оружие, тем меньше количество клеток и нервных элементов подвергается разрушению, а следовательно, и боль меньше. Чем быстрее наносится травма, тем меньше болевых ощущений.

Кровотечение зависит от характера и количества разрушенных при ранении сосудов. Наиболее интенсивное кровотечение бывает при разрушении крупных артериальных стволов. Зияние раны определяется ее величиной, глубиной и нарушением эластических волокон кожи. Степень зияния раны связана также с характером тканей. Раны, располагающиеся поперек направления эластических волокон кожи (лангеровские линии; рис.1), обычно отличаются большим зиянием, чем раны, идущие параллельно им.

Рис. 1 Лангеровские линии (схема).

Классификация ран

Существует несколько классификаций ран. По характеру повреждения тканей различают раны: колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, отравленные, огнестрельные.

Колотые раны наносят колющим оружием (штык, игла и др.). Анатомической особенностью их является значительная глубина при небольшом повреждении покровов. При этих ранах всегда имеется опасность повреждения жизненно важных структур, расположенных в глубине тканей, в полостях (сосуды, нервы, полые и паренхиматозные органы). Внешний вид колотых ран и выделения из них не всегда обеспечивают достаточно данных для постановки диагноза. Так, при колотой ране живота возможно ранение кишки или печени, но выделения кишечного содержимого или крови из раны обычно обнаружить не удается. При колотой ране области с большим массивом мышц в глубине может быть повреждена крупная артерия, но в связи с сокращением мышц и смещением раневого канала наружное кровотечение может отсутствовать. Образуется внутритканевая гематома с последующим развитием ложной аневризмы.

Колотые раны опасны тем, что из-за бедности симптомов могут быть просмотрены повреждения глубоколежащих тканей и органов, поэтому необходимо особо тщательное обследование больного. Опасны колотые раны также тем, что с ранящим оружием в глубину тканей вносятся микроорганизмы, а раневое отделяемое, не находя выхода наружу, служит для них хорошей питательной средой, что создает особо благоприятные условия для развития гнойных осложнений.

Резаные раны наносят острым предметом. Они характеризуются небольшим количеством разрушенных клеток; окружающие ткани не повреждаются.

Зияние раны позволяет произвести осмотр поврежденных органов и создает хорошие условия для оттока отделяемого. При резаной ране имеются наиболее благоприятные условия для заживления, поэтому, обрабатывая любые свежие раны, их стремятся превратить в резаные.

Рубленые раны наносят тяжелым острым предметом (шашка, топор и др.) — Для таких ран характерны глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей, снижающие их сопротивляемость и регенеративные способности.

Ушибленные и рваные раны являются следствием воздействия тупого предмета. Они характеризуются большим количеством размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей с нарушением их жизнеспособности. Ушибленные кровеносные сосуды нередко тромбируются. В ушибленных ранах создаются благоприятные условия для развития инфекции.

Укушенные раны характеризуются не столько обширными и глубокими повреждениями, сколько тяжелой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного. Течение этих ран чаще, чем других, осложняется развитием острой инфекции. Укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства.

Отравленные раны — это такие раны, в которые попадает яд (при укусе змеи, скорпиона, проникновении отравляющих веществ) и др.

Огнестрельные раны отличаются от всех остальных характером ранящего оружия (пуля, осколок); сложностью анатомической характеристики; особенностью повреждения тканей с зонами полного разрушения, некроза и молекулярного сотрясения; высокой степенью инфицированности разнообразием характеристики (сквозные, слепые, касательные и др.).

По причине повреждения раны делят на операционные (преднамеренные) и случайные.

По инфицированности выделяют раны асептические, свежеинфицированные и гнойные.

По отношению к полостям тела (полости черепа, груди, живота, суставов и др.) различают проникающие и непроникающие раны. Проникающие раны представляют значительно большую опасность в связи с возможностью повреждения или вовлечения в воспалительный процесс оболочек полостей и расположенных в них органов.

Выделяют простые и осложненные раны, при которых имеется какое-либо дополнительное повреждение тканей (отравление, ожог) или сочетание ранений мягких тканей с повреждением кости, полых органов и др.

Раневая инфекция

Развитие микробов в ране и реакция организма на их жизнедеятельность изменяют течение раневого процесса, вызывая различные осложнения и задерживая заживление. Всякая случайная рана инфицирована. Попадание в рану микроорганизмов в момент повреждения называется первичным инфицированием, инфицирование же ее при последующем лечении — вторичным инфицированием.

При первичном инфицировании микробы, попадая в рану, начинают размножаться и проявлять свои патогенные свойства не сразу, а через некоторое время, необходимое для адаптации их к новой биологической среде. На основании многочисленных исследований таким периодом считается 6−8 ч. Это время гнойные микробы обычно находятся в ране, не проявляя активности, а через 6−8 ч начинают бурно размножаться, проникают по лимфатическим путям в ткани стенок раны и проявляют свои патогенные свойства.

Большое значение в развитии инфекции в ране имеют наличие в ней питательной среды (гематома, мертвые ткани) и плохая сопротивляемость тканей стенок раны, что связано с нарушением их кровообращения и др., ослаблением защитных сил организма (шок, кровопотеря, истощение и др.).

Вторичное инфицирование раны является результатом нарушения асептики при оказании первой помощи и лечения пострадавшего. Попавшие в рану микробы нередко усиливают патогенность уже имеющихся в ней микробов, приводя к резкой активизации и распространению воспалительного процесса.

Профилактика первичной инфекции ран состоит в ранней хирургической обработке с удалением всех инфицированных некротизированных тканей и обработке ран антисептиками.

Предупреждение вторичной инфекции заключается в строжайшем соблюдении всех правил асептики при лечении пострадавшего.

Асептика и антисептика в лечении ран

До введения методов асептики и антисептики послеоперационная смертность достигала 80%: больные умирали от гнойных, гнилостных и гангренозных процессов, открытая в 1863 г. Луи Пастером природа гниения и брожения, став стимулом развития микробиологии и практической хирургии, позволила утверждать, что причиной многих раневых осложнений также являются микроорганизмы. Антисептика подразумевает комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании или организме в целом. Выделяют физическую, механическую, химическую и биологическую антисептику.

При физической антисептике обеспечивают отток из раны инфицированного содержимого и тем самым ее очищение от микробов, токсинов и продуктов распада тканей. Достигается это применением тампонов из марли, дренажей из резины, стекла, пластмассы. Гигроскопические свойства марли значительно усиливаются при смачивании ее гипертоническими растворами (5−10% раствор хлорида натрия, 20−40% раствор сахара и др.).

Применяют открытые методы лечения ран без наложения повязки, что ведет к высушиванию раны воздухом и созданию, таким образом, неблагоприятных условий для развития микробов. К физической антисептике относится также использование ультразвука, лучей лазера, физиотерапевтических процедур.

Механической антисептикой являются приемы по удалению из раны инфицированных и нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной средой для микроорганизмов. Это операции, получившие название активной хирургической обработки раны, а также туалет раны. Имеют большое значение для профилактики развития раневой инфекции.

Химическая антисептика предусматривает вещества с бактерицидным или бактериостатическим действием (например, сульфаниламидные лекарства), оказывающие губительное воздействие на микрофлору.

Биологическая антисептика составляет большую группу препаратов и методик, действие которых направлено непосредственно против микробной клетки и ее токсинов, и группу веществ, действующих опосредованно через организм человека. Так, преимущественно на микроб или его токсины действуют:

1) антибиотики — вещества с выраженными бактериостатическими или бактерицидными свойствами;

2) бактериофаги;

3) антитоксины, вводимые, как правило, в виде сывороток (противостолбнячная, противодифтерийная и др.).

Первичная хирургическая обработка раны

Операцию первичной хирургической обработки ран производят в операционной, строго соблюдая правила асептики. Техника операции состоит в следующем. Больного кладут на операционный стол, производят обработку операционного поля и его отграничение стерильным бельем. После обезболивания острым скальпелем иссекают края, стенки и дно раны в пределах здоровых тканей, удаляют все повреждения, загрязненные, пропитанные кровью ткани. Толщина слоя удаляемых тканей колеблется от 0,5 до 2 см. Удалению подлежат инородные тела и сгустки крови, но без повреждения крупных сосудов и нервов (рис.2).

Рис. 2. Первичная активная хирургичская обработка раны (схема),

а — вид раны;

б — иссечение краев;

в — глухой шов.

После иссечения загрязненной ткани все инструменты заменяют чистыми, рану отграничивают свежей стерильной простыней, и меняют перчатки. Далее перевязывают кровоточащие сосуды, производят послойное сшивание тканей кетгутом (кожу сшивают шелком) и при помощи шприца вводят в рану раствор антибиотиков.

После обработки особо загрязненных ран, ран с обильным слоем подкожной клетчатки или когда не удается надежно остановить капиллярное кровотечение из стенок раны, необходимо на 1−2 сут ввести дренаж, обеспечив активную аспирацию. Наложенные на свежие раны повязки не следует снимать до удаления швов, если к этому нет особых показаний (кровотечение, развитие инфекции и др.).

Методика первичной обработки ран разных областей тела, а также различных тканей отличается некоторыми особенностями.

Ткани головы и лица, обеспеченные хорошим кровоснабжением, лучше оказывают сопротивление инфекции, поэтому при ранениях этих областей возможно более экономное иссечение тканей. Раны этих областей могут быть обработаны в более поздние сроки, а операция закончена наложением швов. Раны ног и туловища больше загрязнены микрофлорой и чаще осложняются хирургической инфекцией, поэтому поврежденные ткани подлежат более широкому иссечению. Первичные швы после обработки ран туловища и особенно ног допустимы только в ранние сроки (8−12 ч) после повреждения при условии постоянного наблюдения за больным в стационаре. Во время обработки ран кистей рук нужно соблюдать максимальную экономию тканей, удаляя только нежизнеспособные.

Особенностью обработки мышечной ткани является требование обязательно удалять всю размятую, пропитанную кровью мышечную ткань, так как она служит хорошей питательной средой для развития анаэробной инфекции.

Максимальную экономию соблюдают при обработке поврежденных нервов, сосудов и мозговой ткани. В этих случаях иссечения не производят, а удаляют с поверхности раны инородные тела и полностью отделившиеся частицы ткани.

При открытых переломах после обработки мягких тканей удаляют свободные кусочки кости, скусывают кусачками загрязненные участки торчащих костей, после чего их репонируют, в область перелома вводят большую дозу антибиотиков, затем накладывают швы на мягкие ткани и иммобилизуют перелом (гипс, вытяжение, оперативное соединение). Раны, проникающие в сустав, обрабатывают по общим правилам: иссекают мягкие ткани, включая края суставной сумки, в сустав вводят антибиотики. Если обработку производят в первые сутки после ранения при отсутствии явлений гнойного артрита, на суставную сумку накладывают швы. При загрязненных и размозженных ранах мягких тканей сустава мягкие ткани и кожу после обработки обычно не зашивают, а накладывают повязку с антибиотиками, 5% раствором хлорида натрия, раствором фурацилина.

Противопоказаниями к первичной обработке являются: а) тяжелое общее состояние (шок, острая анемия и др.); б) развитие гнойной инфекции в ране.

Если наложение первичного шва противопоказано (опасность инфекции), после обработки раны прибегают к первичноотсроченному шву. Рану прошивают нитками, которые оставляют не завязанными в течение нескольких дней-до минования опасности развития острой хирургической инфекции; по истечении этого срока нитки завязывают и рана оказывается зашитой.

На большие раны, не зашитые при первичной обработке, после того как они выполняются грануляциями, можно наложить вторичные швы без иссечения или с частичным иссечением грануляций.

Течение раневого процесса

Развитие изменений в ране определяется происходящими в ней процессами и общей реакцией организма. В любой ране имеются погибающие ткани, кровои лимфоизлияния. Кроме того, в раны, даже чистые, операционные, попадает то или иное количество микробов.

При заживлении ран происходит рассасывание мертвых клеток, крови, лимфы и вследствие воспалительной реакции осуществляется процесс очищения раны. Приближенные друг к другу стенки раны склеиваются (первичная склейка). Наряду с этими процессами в ране происходит размножение соединительнотканных клеток, которые претерпевают ряд преобразований и превращаются в волокнистую соединительную ткань — рубец. С обеих сторон раны идут встречные процессы новообразования сосудов, которые врастают в фибринный сгусток, склеивающий стенки раны. Одновременно с образованием рубца и сосудов происходит размножение эпителия, клетки которого разрастаются с обеих сторон раны и постепенно покрывают рубец тонким слоем эпидермиса; в дальнейшем полностью восстанавливается весь слой эпителия (рис.3). Так происходит без развития инфекции при сближенных стенках раны первичное заживление.

Рис. 3. Первичное заживление раны:

а — I стадия;

б — через 9 дней.

Наличие значительного расстояния между стенками или развитие гнойной инфекции ведет к заживлению раны через стадию грануляций, или к вторичному заживлению.

Различают три основных этапа заживления ран:

рассасывание погибших клеток, тканей и кровоизлияний;

развитие грануляций, заполняющих дефект тканей, образовавшийся в результате их гибели;

образование рубца из грануляционной ткани.

Этапы заживления раны определяются сложными морфологическими, физико-биохимическими процессами, которые не имеют принципиальных отличий при заживлении чистой операционной или гнойной раны, разница здесь не качественная, а скорее количественная.

Разделение процессов заживления раны на три этапа в значительной мере условно, так как наблюдающиеся в ране процессы не строго следуют один за другим, а развиваются параллельно. Так, одновременно с процессами рассасывания мертвых тканей идут образование грануляций, выполнение ими полости раны. Параллельно с заполнением раны грануляциями формируется рубцовая ткань. Однако в различные этапы преобладают определенные процессы. Для гнойных ран характерно развитие картины воспаления со всеми типичными его проявлениями.

Воспаление и раневой процесс

Воспаление — это защитная реакция организма, возникающая в результате действия различных раздражителей и характеризующаяся местными проявлениями. Клиническая картина определяется местным повреждением тканей и нарушением в них кровообращения, трофики и обмена веществ.

Большое значение имеет разделение течения раневого процесса на две фазы, определяемые на основании изучения морфологических, биохимических изменений, вида экссудата, состояния раны и выраженности клинической картины.

Первая фаза (фаза очищения, или гидратации) является результатом рефлекторной реакции нервной системы на местное раздражение рецепторов. Она характеризуется развитием гиперемии, нарушением проницаемости сосудистой стенки, развитием воспалительного отека и лейкоцитарной инфильтрацией тканей. Далее развиваются более глубокие местные нарушения кровообращения: стазы, тромбозы, нарушение питания тканей и дегенеративные изменения в них.

В первой фазе раневого процесса происходят морфологические и биохимические изменения, в результате которых желеобразные тела переходят в жидкие. Это — стадия гидратации, или рассасывания. Моменты, улучшающие гидратацию, набухание тканей ускоряют течение процесса (экссудацию, отторжение мертвых тканей), однако чрезмерное скопление жидкости (например, при сердечных или почечных отеках) ухудшает условия нормального развития гидратации.

Происходящие биохимические изменения в ране параллельно с морфологическими заключаются в увеличении количества ионов водорода (ацидоз) и увеличении ионов калия. Считается, что увеличение ионов калия связано с гибелью клеток в очаге воспаления. Нарушение кровообращения ведет к задержке удаления продуктов обмена веществ в тканях, накоплению углекислоты и молочной кислоты, уменьшению доставки кислорода тканям и их кислородному голоданию. Повышение проницаемости капилляров и появление амебовидных движений лейкоцитов (развиваются в связи со сложными биохимическими изменениями в очаге воспаления) приводят к усиленной миграции лейкоцитов в гнойный очаг и экссудации жидкой части крови.

Увеличение отека вызывает еще большее сдавление вен, лимфатических сосудов и способствует стазу, развитию тромбозов, аноксии тканей и их некрозу. При этом, чем меньше рыхлой клетчатки в тканях, тем быстрее и обширнее очаги некроза тканей.

Считают, что степень кислотности раны соответствует степени воспаления: чем тяжелее клиническая картина, тем больше ацидоз в ране; чем тяжелее воспалительный процесс, тем более снижается рН (в особо тяжелых случаях до 5,4). Все биохимические изменения в ране больше выражены в центре очага воспаления и постепенно уменьшаются к периферии.

Классические признаки воспаления находят объяснение в изменениях, которые отмечаются в тканях, пораженных гнойной инфекцией. Так, краснота, отек, повышение температуры связаны с физико-химическими изменениями, повышением обмена и усилением кровотока. Боль является следствием раздражения нервных окончаний.

Во время первой фазы раневого процесса превалируют процессы очищения очага воспаления от мертвых тканей, клеток, токсинов, продуктов распада, т. е. происходит подготовка раны к процессам регенерации. Это очищение осуществляется фагоцитированием, ферментативными процессами и удалением отделяемого гнойной раны во внешнюю среду.

В процессе очищения раны большое значение придается ферментам. К ферментам, действующим как на местный очаг воспаления, так и на нервную систему, относят следующие:

аутолизаты, т. е. продукты распада клеток, лейкоцитов. Их причисляют к тканевым ферментам типа трипсина и ферментам, разрушающим углеводы;

гетеролизаты, связанные с ферментативной деятельностью лейкоцитов, возникающей при их распаде;

некрогормоны, продукты белкового распада, аминокислоты, амиды.

Образующаяся в очаге воспаления молочная кислота ускоряет действие

аутолитических ферментов.

Вторая фаза раневого процесса характеризуется преобладанием восстановительных, регенеративных процессов. Для этой фазы типичны процессы дегидратации и регенерации.

Для биохимических процессов, развивающихся в ране в этой фазе, характерны уменьшение кислотности, увеличение ионов кальция и уменьшение ионов калия, понижение обмена. Уменьшается гиперемия и снижается температура тела. Воспалительный процесс затихает, количество раневого отделяемого становится меньше, развивается не только грануляционная ткань, но и плотная рубцовая соединительная ткань. Такая схема развития процессов, происходящих в инфицированных тканях, облегчает их понимание. Однако следует учитывать, что фазы не всегда следуют одна за другой. Нередко, особенно при нарушении течения воспалительного процесса, в одной и той же ране можно наблюдать процессы, характерные как для первой, так и для второй фазы раневого процесса, т. е. омертвение и регенерацию тканей.

Особенности строения тканей очага воспаления определяют характер и быстроту регенерации: ткани со сложным строением и высокодифференцированной функцией (нервная, паренхиматозные органы, мышцы и др.) менее способны к регенерации и дефекты их обычно заполняются рубцом; ткани более простого строения, выполняющие простые функции, более способны к регенерации (соединительная ткань, покровный эпителий). Восстановление утраченной ткани возможно только из однородных клеток, т. е. эпителиальная ткань регенерирует только из эпителиальных клеток, соединительная ткань — из соединительнотканных клеток.

На быстроту и полноценность заживления гнойных ран, кроме указанных моментов, большое влияние оказывают местные условия в гнойном очаге и общее состояние организма. Ускоряют процессы заживления ран местные условия: хорошее кровоснабжение, сохранившаяся иннервация. При повреждении нерва процессы регенерации ухудшаются, а трофические нарушения иногда бывают так велики, что полного заживления не наступает и развивается трофическая язва. На лице и волосистой части головы чистые раны в связи с хорошим кровоснабжением заживают быстрее, а гнойные процессы вследствие особенностей строения подкожной клетчатки и венозных коллатералей этих частей тела представляют значительную опасность. Наличие в очаге мертвых тканей, инородных тел, вирулентных микроорганизмов затрудняет и замедляет процессы заживления раны.

Состояние организма определяется функцией его органов и систем, а также возрастом. У здоровых и молодых людей процессы заживления гнойных ран идут быстрее, чем у страдающих каким-либо заболеванием. Процесс старения и болезни организма приводят к анатомо-физиологическим изменениям в нем, которые ухудшают условия для развития процессов регенерации.

Виды заживления ран

Различают первичное заживление, когда при сближенных, соприкасающихся краях и стенках раны процессы заживления идут быстро, без осложнений, и вторичное заживление, когда имеется большая полость раны, много погибших тканей, развилась гнойная инфекция, и процессы регенерации протекают медленно, путем образования грануляций.

Заживление гнойных ран, как правило, происходит вторичным натяжением. Вторичным натяжением заживают и незашитые раны с расхождением краев и стенок, раны, заполненные сгустками крови, с наличием в них инородных тел или некротизированных тканей. Наличие у больного общих заболеваний, ухудшающих процессы регенерации (авитаминозы, кахексия при злокачественных опухолях, сифилис и др.), также нередко приводит к вторичному заживлению не только случайных, но и операционных ран.

Процессы заживления гнойных ран протекают в следующей последовательности. Вначале рана очищается от некротизированных тканей, клеток, сгустков крови и др. Далее на отдельных участках стенок гнойной полости появляются разрастания клеток в виде красных узелков, которые, постепенно увеличиваясь в количестве и размере, покрывают все стенки и дно раны. Эти красные узелки состоят из молодых мезенхимных клеток (фибробластов), ретикулярных и коллагеновых волокон, новообразованных сосудов и называются грануляционной тканью, которая выполняет всю полость гнойного очага до кожи. Затем кожный эпителий, разрастаясь, покрывает грануляции, клетки которой (фибробласты) постепенно образуют волокнистую соединительную ткань — так образуется рубец.

Микроскопически при заживлении вторичным натяжением происходят следующие процессы. В отличие от первичного заживления, когда капилляры кровеносных сосудов одной стенки раны соединяются с капиллярами другой стенки, при вторичном заживлении капилляры, разрастаясь, не достигают противоположной стенки раны вследствие наличия значительной раневой полости, а образуют петли. Вокруг петель капилляров появляются клетки молодой соединительной ткани, что и составляет отдельные зерна (гранулы) грануляционной ткани. Разрастаясь на образовавшихся петлях капилляров, грануляционная ткань, как на сосудистом каркасе, заполняет всю полость раны. По мере разрастания грануляций в глубоких слоях происходят изменения в фибробластах: на поверхности грануляций и в близлежащих к поверхности слоях преобладают плазматические клетки, в более глубоких слоях увеличивается количество веретенообразных клеток и появляется волокнистая соединительная ткань, а в самых глубоких слоях имеется уже волокнистая соединительная ткань — рубец (созревание и рубцовое превращение слоя горизонтальных фибробластов по Н. Н. Аничкову и др.). Этот процесс рубцового превращения глубоких слоев грануляционной ткани приводит к постепенному стягиванию гнойной раны, к уменьшению ее размера.

Эпителизация гранулирующей раны начинается с первых дней. Эпителий, размножаясь, нарастает на грануляционную ткань. Если она молодая, с хорошо развитыми сосудами, то эпителизация бывает прочной. Если же грануляции покрыты некротизированными клетками или уже образовалась грубая фиброзная ткань, то эпителий, нарастая, гибнет и эпителизация задерживается, образуются длительно не заживающие раны, изъязвляющиеся рубцы.

От концов разрушенных нервных веточек стенок раны и кожи начинается регенерация нервных волокон, которые, разрастаясь, направляются к эпителию и там образуют рецепторы. Нервные волокна растут вдоль коллагеновых волокон рубца, они толще нормальных и извиты. Рост их идет медленно, в течение нескольких месяцев. При обширных и плотных рубцах нервные волокна нередко не проникают в их центр.

Грануляционная ткань является барьером, отделяющим внутреннюю среду организма от внешних воздействий. Раневое отделяемое, покрывающее грануляции, обладает выраженными бактерицидными свойствами. Грануляционная ткань состоит из очень легко ранимых клеток и сосудов, поэтому даже слабая механическая или химическая травма (протирание марлей, повязка с гипертоническим раствором и др.) повреждает ее. Такое нарушение целости грануляционной ткани открывает входные ворота для микробов.

При лечении различных гнойных процессов можно наблюдать разное количество и разный состав гноя, который представляет собой богатый белком воспалительный экссудат, содержащий большое количество нейтрофилов, микробов и ферментов.

Исследование клеточного состава гноя облегчает оценку состояния воспалительного процесса самой раны и сопротивляемости организма. Так, в первой фазе развития гнойного процесса в гное много разрушенных, погибших клеток, микробов, а во второй фазе, наоборот, гной состоит из целых, хорошо сохранившихся клеток. Динамическое изучение количества и клеточного состава гноя, характера его микрофлоры дает возможность судить о состоянии и направлении развития гнойного процесса, т. е. облегчает прогноз. Эти же данные, позволяя своевременно заметить нарушения в течении раневого процесса, дают возможность изменить характер лечебных мероприятий.

В гное имеется большое количество различных ферментов, которые участвуют в разрушении мертвых тканей гнойного очага. Они накапливаются в гное из разрушенных клеток, бактерий. Под воздействием гликолитических и протеолитических ферментов в гнойном очаге происходит расщепление углеводов и белков. Продукты их распада могут всасываться в кровь, приводя к интоксикации, и вызывать резорбтивную лихорадку. Необходимо отметить, что продукты распада белка могут играть роль стимуляторов, ускоряя процессы регенерации тканей.

Принципы лечения ран строятся с учетом биологических процессов, происходящих в ране. Лечебные мероприятия должны улучшать процессы регенерации и создавать неблагоприятные условия для развития Микроорганизмов в ране. В комплекс лечебных мероприятий включают средства, действующие местно на рану, и общие, действующие на весь организм. И те, и другие должны способствовать улучшению условий естественного течения раневого процесса. Они должны быть различны при свежих и1тнойных ранах, в разных фазах течения раневого процесса, а также при разной выраженности процесса.

Общими задачами лечения ран являются: 1) умение предвидеть и предупредить опасности раны; 2) уменьшение количества и вирулентности инфекции; 3) удаление мертвых тканей; 4) усиление процессов регенерации.

Частные проблемы заживления ран

В предлагаемой работе мы более подробно остановимся на ранах брюшной полости.

Заживление в органах желудочно-кишечного тракта происходит подобно заживлению ран кожи, потому что повреждение базальной мембраны — это тот критерий, в зависимости от которого наблюдается или полное восстановление ткани, или заживление с воспалением и последующим формированием рубца. Слизистая оболочка желудка в обычных условиях постоянно контактирует с соляной кислотой и пепсином. Когда их количество оказывается избыточным, желудочный сок преодолевает устойчивость слизистой оболочки против самопереваривания, что ведет к нарушению целостности базальной мембраны и изъязвлению. Лекарственные вещества, такие как аспирин и гидрокортизон или препараты, используемые для химиотерапии, могут усиливать это повреждение. Кратковременный контакт с этими веществами может вызвать некроз слизистой оболочки и отторжение некротических масс, но если базальная мембрана остается интактной, эпителиальные клетки мигрируют и закрывают дефект без каких-либо признаков активации воспалительных клеток. Если же поражение достаточно глубоко и повреждена базальная мембрана, то запускается воспалительная реакция. Когда дно дефекта оказывается на уровне собственной пластинки слизистой оболочки, такой дефект называется язвой и заживает медленно. Разница состоит в биологическом и клиническом значениях, поскольку язвы всегда заживают с образованием рубца.

Основные процессы репарации в области анастомозов в желудочно-кишечном тракте аналогичны таковым в коже. Те же факторы, которые отрицательно влияют на прочность растяжения кожного рубца, отрицательно влияют и в желудочно-кишечном тракте. Уникальность желудочно-кишечного тракта состоит в том, что он имеет трубчатую структуру, и дефекты в нем закрываются с помощью хирургических швов или скрепок с образованием анастомозов, которые должны сформироваться достаточно прочными на растяжение. Основным осложнением кишечных анастомозов является расхождение швов с формированием несостоятельности анастомоза. Хотя клинически несостоятельность анастомозов отмечается у 2−18% оперированных больных, при контрастном рентгенологическом исследовании в раннем периоде после наложения анастомоза оно наблюдается в 50% случаев. Очевидно, основную роль в прочности сращения краев кишки играет подслизистый слой, поскольку он содержит основную массу соединительной ткани, состоящей главным образом из коллагена. В первые несколько дней после наложения анастомоза отмечаются значительные превращения коллагена не только в области анастомоза, но и в прилежащей стенке кишки. Хотя большинство исследований причин подтекания из зоны анастомоза сфокусировано на силе натяжения швов при ушивании, основная проблема микронесостоятельности может быть связана с отсутствием ноши эпителиальной выстилки в зоне сформированного анастомоза. Кишечное содержимое может проникать через участки, лишенные такой выстилки.

2. Физическая реабилитация в комплексном лечении ран

Важную роль в комплексном лечении ран играет физическая реабилитация, так как без неё невозможно достичь желанного результата оперативного и консервативного лечения. Именно поэтому средства физической реабилитации в той или иной последовательности и объёме используют с первого до последнего дня лечения ран и их последствий. Одним из частых последствий, в основном с которым и приходится бороться, является образование контрактур (ограничение подвижности в суставе), анкилозов — неподвижности в суставе, келоидов и гипертрофических рубцов.

В зависимости от того, какая ткань преобладает в образовании контрактуры, различают дерматогенные, десмогенные, миогенные, артрогенные контрактуры.

Дерматогенные (кожные) контрактуры получаются вследствие стягивания — кожных рубцов после ожогов (рис.4), ран, воспалительных процессов.

Десмогенные контрактуры возникают вследствие рубцового сморщенного или перерождения апоневрозов.

Миогенные (мышечные) контрактуры получаются при укорочении мышц вследствие ранения, воспалительных процессах, переломах костей.

Артрогенные контрактуры возникают вследствие изменений тканей сустава после переломов и повреждений.

В хирургической практике некоторые контрактуры называют по причине возникновения: неврогенные — что возникают при травмах и заболеваниях нервной системы, иммобилизационные — что образовались после продолжительной иммобилизации сустава.

Лечение контрактур проводится с учетом их локализации, времени образования, объема тканей, которые втянутые в патологический процесс. Назначают применять медикаментозные препараты, которые уменьшают боль и рефлекторное напряжение мышц, ликвидируют воспалительные изменения, оказывают содействие размягчению и рассасыванию рубцов, спаек.

Рис. 4. Рубцовая контрактура шеи после ожога

Вместе с тем обязательно применяют ЛФК, лечебный массаж, физиотерапию, а при развитии стойкой контрактуры дополняют ортопедическими методами. Так, при сгибающей контрактуре коленного сустава может использоваться корригирующий шино-гильзовый аппарат (рис.5а), этапные гипсовые повязки (рис.5б), что постепенно, в несколько этапов, обеспечивают растяжение (редрессацию) патологических тканей.

Рис. 5 а) корригирующий шино-гильзовый аппарат при контрактуре коленного сустава; б) этапная гипсовая повязка при контрактуре коленного сустава.

Применяются также гипсовые повязки с вмонтированными шарнирами с стрежнем, которые дают возможность с помощью закрутки, по Мемзену, (Рис.6а) медленно выравнивать концовку. Деликатно действует на сустав, окружая его ткани вытягивания (Рис.6б), особенно в воде.

Рис. 6 а) закрутки, по Мемзену, при контрактуре коленного сустава;

б) вытягивание при контрактуре коленного сустава

Методы физической реабилитации, применяемые в больничный период лечения ран

На стационарном этапе реабилитации применяют ЛФК, лечебный массаж, физиотерапию, механотерапию, трудотерапию.

Лечебная физическая культура после ран назначается с первого дня в два периода. В І период ЛФК имеет такие задачи: предупреждение пневмоний, тромбоэмболий, нарушений лимфо — и венозного оттока; улучшение трофических и регенеративных процессов; повышение психоэмоционального состояния.

Назначаются общеразвивающие и дыхательные упражнения, а с 2−4-го дня — специальные. Применяются упражнения для дистальных сегментов поврежденной концовки, симметрично расположенных мышц, идеомоторные упражнения. Во время выполнения движений необходимо исключить возможность травмирования раны повязкой, которая затормозит процесс заживления. Рекомендуют 2−3-секундные изометрические напряжения мышц, постепенно увеличивая их продолжительность в конце периода до 5−7 с. Одновременно включаются упражнения для сегментов, которые поражены. ЛФК применяют в форме утренней гигиеничной и лечебной гимнастики, самостоятельных занятий по несколько раз на день. Интенсивность упражнений маленькая, а в конце периода — воздержанная. Продолжительность лечебной гимнастики 5−12 мин.

Во ІІ период задачи ЛФК такие: содействие образованию подвижного эластичного рубца; предупреждение контрактур и атрофии мышц; восстановление амплитуды движений, функционального состояния организма. Применяются общеразвивающие и дыхательные упражнения, специальные упражнения для поврежденного сегмента: маховые без предметов и с ними, с сопротивлением и со статическим удержанием, легким отягощением и др. Для предотвращения развития контрактур рекомендуются упражнения на растяжение и движения в суставах, которые втянуты в патологический процесс. Их выполняют в медленном темпе, плавно, без рывка, при расслаблении мышц пораженной конечности, с максимально возможной амплитудой, и повторять их следует много раз в продолжение дня. В случае необходимости применяют лечение лежа. Кроме форм ЛФК І периода, во ІІ периоде используют гидрокинезиотерапию, лечебную ходьбу, прогулки, малоподвижные игры. Комплексы лечебной гимнастики постепенно усложняют, увеличивают интенсивность и продолжительность занятий до 15−25 мин.

Лечебный массаж назначают со 2−3-го дня для содействия снятия напряжения, усиления кровои лимфотока, местного обмена веществ, стимуляции процессов регенерации. Применяют сегментарно-рефлекторный массаж соответствующих паравертебральных зон, массаж здоровой конечности симметрично расположенных сегментов и оттягивающий массаж.

В период рубцевания раны основное внимание уделяют поврежденному сегменту и ближайшим к нему суставам для восстановления функций и предупреждения контрактур. Применяют глубоко охватывающие поглаживания, растирание, растягивание, сдвигание, беспрерывную вибрацию, встряхивание. Приемами поглаживания и глубокого растирания старательно массируют суставные сумки, сухожилия мышц и места их прикрепления. Проводят пассивные и активные движения в суставах.

Физиотерапию при ранах применяют раньше, чем все другие средства физической реабилитации, для предотвращения и борьбы с инфекцией, уменьшением боли, противовоспалительного и дегидратирующего действия на поверхность раны, рассасывания кровоизлияния. После хирургической обработки раны используют УФО, диадинамотерапию, УВЧ-терапию, электрофорез с новокаином и антибиотиками на поврежденный участок. В дальнейшем для ускорения отторжения отмерших тканей, стимуляции регенерации, разрыхление фиброзной соединительной ткани используют соллюкс, индуктотермию, микроволновую терапию.

После заживления раны для завершения процесса регенерации, образование эластичного подвижного рубца локально применяют парафиновые и озокеритовые аппликации, компрессы, ванны локальные и общие, ультразвук, электростимуляцию ослабленных мышц. В случаях возникновения контрактур для размягчения и рассасывания рубцовых изменений и восстановления функции суставов применяют еще электрофорез и ультрафонофорез с рассасывающими врачебными веществами. Используют скипидарные ванны и из шалфея общие и локальные, во время которых в воде делают ручной массаж и активные движения пораженной конечностью. Более подробно о применении методов физиотерапии остановимся ниже (см. пп 2.3).

Механотерапию применяют после заживления ран в случаях контрактур, рубцовых сращений и связанной с ними тугоподвижностью в суставах. Используют движения на аппаратах маятникового типа. Механотерапию назначают после тепловых процедур, гидро — и электролечение, во время или после лечебной гимнастики, массажа.

Трудотерапию применяют с целью поддержания функции суставов, координации движений, сохранения трудовых привычек, поднятия психоэмоционального тонуса больного. Предлагают скручивать бинты, свертывать салфетки, лепить из пластилина, вязать, изготовлять конверты и т. п. После образования рубца назначают работу на горизонтальном и вертикальном бытовом стенде, печатной машинке, ткацком станке, переплетные и швейные работы.

Методы физической реабилитации, применяемые на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения ран

На амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации применяют все средства физической реабилитации.

Лечебную физическую культуру назначают после ІІІ периода. Задача ЛФК: восстановление силы и выносливости травмированных мышц; устранение контрактур; повышения функционального состояния и физической трудоспособности организма; адаптация пациентов к бытовым и производственным погрузкам. Используют практически все формы ЛФК. В комплексах лечебной гимнастики применяют упражнения большей интенсивности и продолжительность занятий увеличивается до 30−45 мин. При этом необходимо придерживаться постепенности в повышении общей физической нагрузки и, в особенности, местного — на пораженный участок.

При наличии контрактур применяют преимущественно пассивные упражнения для растягивания укороченных и сморщенных тканей и активные — для укрепления большей частью растянутых и атрофированных мышц-антагонистов. Появление незначительной боли при растяжении не является поводом для ограничения амплитуды движений. Однако до сильной боли доводить не надо, так как она причиняет рефлекторно-защитное напряжение мышц и тем увеличивает контрактуру. Для предупреждения или уменьшения неприятных ощущений перед началом занятий рекомендуется применять тепловые и обезболивающие процедуры, проводить упражнения в теплой воде (36−38 °С). Пассивные движения в занятиях сохраняют, пока амплитуда движений в суставе не обновится полностью.

Лечебный массаж назначают для улучшения эластичности, и упругости мышц, нормализации тонуса сократительной способности, ликвидации контрактур. Используют местный классический массаж послераневого участка, массаж руками или щетками под водой в ванне, подводный душ-массаж.

В случае контрактур, кроме классического массажа поврежденной конечности, применяют сегментарно-рефлекторный. При контрактурах верхних конечностей массируют верхнегрудные и шейные паравертебральные зоны иннервации Д6 — Д1, С7 — С3 спинномозговых сегментов; при контрактурах нижних конечностей — поперечно-круговые и нижнегрудные зоны иннервации S3 — S1, L5 — L1, D12 — D11. Проводится отсасывающий массаж поврежденной конечности и массаж пораженного контрактурою сустава. Массируют растянутые и ослабленные мышцы, используя поглаживания, растирание, разминания, вибрацию. Укороченные контрактурой мышцы массируют с использованием плоскостного, охватывающего и щипцеподобного поглаживания; растирание — штриховка, пиление, пересечение. При отсутствии явлений рефлекторных контрактур применяют разминание и вибрацию. Приемами щипцеподобного поглаживания, продольного растирания, беспрерывной вибрации массируют сухожилия контрактурно сокращенных мышц. Проводится поглаживания и растирание пораженного сустава, старательно массируют места прикрепления сухожилий, суставные сумки. При рубцовых натяжениях кожи и дерматогенных контрактурах применяют интенсивные приемы: растирание — штриховка, пересечение, сдвигание и приемы стимуляции в виде растягиваний и собираний в складку кожи и подкожной основы в разных направлениях, что быстро повторяются. Проводятся встряхивание конечности, пассивные и активные движения в суставах.

Физиотерапия направлена на нормализацию функций нервно-мышечного аппарата травмированного участка; рассасывания рубцовых изменений, устранение контрактур и полное восстановление функции сустава; стимуляцию трофических и обменных процессов в организме; повышение реактивности и защитных сил организма. Используют электростимуляцию ослабленных мышц, теплые пресные и скипидарные ванны, души, парафино — и озокеритолечения, грязелечение, ультразвук, бани паровая и суховоздушная, гелиотерапию и т. п. .

Механотерапия направлена на ликвидацию контрактур, увеличение силы мышц с помощью движений на аппаратах блочного типа и таких, что действуют по принципу рычага. Перед занятиями на аппаратах рекомендуется провести тепловые процедуры, лечебный массаж и лечебную гимнастику. Механотерапия может проводиться в воде, с использованием разных скалок, блочных устройств и т. п. В санаторно-курортных условиях применяются разнообразные тренажеры, которые дополняют занятие лечебной гимнастикой. Они оказывают содействие развитию силы и гибкости, координации движений, повышают функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем и физическую трудоспособность.

Трудотерапия (обновленная и профессиональная) осуществляется в реабилитационных центрах, отделениях трудотерапии больниц и центрах профессиональной реабилитации.

В случаях стойких, в особенности комбинированных контрактур (дермато-десмогенно-миогенные), если средства физической реабилитации вместе с другими методами комплексного консервативного лечения не привели к желательному результату, их устраняют оперативным путем.

Физиотерапевтическое лечение ран

Задачи физиотерапии в стадии гидратации: оказать дегидратирующее, гипосенсибилизирующее, противовоспалительное, трофическое, бактериостатическое или бактерицидное действие, улучшить кровообращение в ране, ускорить отторжение некротических тканей, повысить иммунобиологическую реактивность среды; в стадии дегидратации — стимулировать разрастание грануляций и эпителизацию, способствовать разрыхлению фиброзной соединительной ткани.

Лечение больных комплексное. Прежде всего, необходимо создать покой пораженной области (иммобилизация, редкие перевязки), обеспечить отток раневого экссудата, назначить антибиотики. Физические методы лечения применяют индивидуально в зависимости от общего состояния больного, локализации, размера и характера раневого процесса.

Поверхностная свежая незагрязненная рана. После ее туалета (бензином или эфиром) применяют УФО раны и окружающей кожи, 4−6 биодоз. Через день.

Инфицированная рана. После хирургической обработки ее применяют:

УФО по указанной методике;

электрическое поле УВЧ на область раны через повязку тангенциально или поперечно (доза слаботепловая), длительность процедуры 15 мин. Ежедневно до выполнения раны грануляциями. На курс лечения 6−8 процедур;

диадинамотерапию области раны. Локальные малые электроды располагают по сторонам от краев раны. Ток модулированный короткими периодами, длительность процедуры 10−12 мин. Ежедневно или через день;

террамицин-электрофорез на область раны, длительность процедуры 20 мин. Ежедневно или через день чередуют с новокаином. Во время перевязок УФО повторяют. Перед наложением вторичного шва или пересадкой кожи проводят:

1) УФО раны и окружающей кожи, 3−4 биодозы;

2) бензилпенициллин-электрофорез на область раны, длительность процедуры 20 мин. Ежедневно или через день (применяют и другие антибиотики в зависимости от чувствительности флоры раны).

При наличии в ране стекловидных рыхлых грануляций и обильном гнойном отделяемом рекомендуют:

УФО раны (после туалета ее, 4−5 биодоз, через 2 дня или в дни перевязок) или лазеротерапию;

электрическое поле УВЧ, как указано выше, доза тепловая;

аэроионизацию области раны (длительность процедуры 10 минг в дни перевязок) или аэроэлектрофорез антибиотика;

неомицин — или колимицин-электрофорез на область раны, длительность процедуры 20 мин. Ежедневно или через день. На курс лечения 8−10 процедур (при послеоперационных некрозах и вяло заживающих гнойных ранах);