Антидепрессанты. 
Психотропные средства

К антидепрессантам относятся психотропные средства, оказывающие влияние на патологически сниженное настроение. Антидепрессивное действие препаратов сопровождается психоседативным (особенно важным при назначении больным с тревожно-депрессивными расстройствами) или психостимулирующим (имеющим особое значение при лечении астено-депрессивньгх, «заторможенных» депрессивных состояний) эффектами.

В соответствии с этим их условно можно разделить на антидепрессантыактиваторы (имипрамин, флюоксетин, моклобемид и др.), антидепрессанты — седатики (амитриптилин, тразодон, миансерин и др.) и антидепрессанты со «сбалансированным» типом действия (мапротилин, тианептин, кломипрамин и др.), занимающие в известной мере промежуточное положение между двумя указанными группами.

Классификация антидепрессантов, основанная на гипотетических механизмах их действия:

• 1. Антидепрессанты, действие которых обусловлено, главным образом, торможением обратного захвата некоторых моноаминов (норадреналина, серотонина).
• 1.1. неселективные ингибиторы захвата норадреналина и серотонина:

Наряду с этим влияют на другие типы передачи (трициклические антидепрессанты — ТАамитриптилин, имипрамин и др.). Традиционно считалось, что трициклические антидепрессанты являются препаратами выбора при лечении депрессий, они эффективноы примерно у 60% больных, клинический эффект ТА считается непревзойденным, однако их реальная клиническая значимость существенно нивелируется за счет выраженных побочных эффектов (тремор, тахикардия, наркшения сердечного ритма, кардиотоксичность, уменьшение антигипертензивного действия, нарушение эрекции и эякуляции, атония мочевого пузыря, запоры, гастроэнтерологические расстройства, повышение внутриглазного давления, нарушение аккомодации, седация, нарушение когнитивных функций; при передозировке — высокая токсичность). Это приводит либо к ухудшению качества жизни, либо к снижению используемой дозы препарата с соответствующим риском снижения эффективности.

• 1.2. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — СИОЗС -(флюоксетин, флювоксамин, пароксетин, циталопрам, сертралин). Группа неоднородна по химической структуре — одно-, двух-, многоциклические препараты. Особенности фармакокинетики СИОЗС позволяет ограничиваться их однократным приемом, поскольку период полувыведения для препаратов этой группы колеблется от 15 часов (флювоксамин) до 71 часов (флюоксетин). Главными составляющими психотропной активности СИОЗС является антидепрессивное и противотревожное действие с отчетливым активирующим компонентом, неодинаково выраженным у разных СИОЗС (в наибольшей мере проявляющимся у флюоксетина).Кроме депрессий, применяются для лечения и профилактики булимии, панических атак, хронического болевого синдрома и т. д. Побочные эффекты СИОЗС: гастроэнтерологические нарушения (тошнота, диарея, рвота), беспокойство, усиление тревоги, бессонница.
• 1.3. Селективные ингибиторы захвата дофамина (бупропион).
• 2. Антидепрессанты, механизм которых связан с торможением моноаминоксидазы (ингибиторы МАО):
• 2.1. Неселективные ингибиторы МАО, тормозят активность МАО типа, А и Б (ниаламид). Являлись второй основной группой классичеких антидепрессантов, до настоящего времени применяются в клинической практике ряда зарубежных стран, хотя у нас в стране применяются реже. Основными недостатками этой группы является высокая нейрои гепатотоксичность, а также выраженные нарушения гемодинамики, проявляющиеся в виде тяжелых гипертонических кризов при сочетании ИМАО данного типа действия с пищевыми продуктами, содержащими тирамин. Однако для ИМАО характерно пололжительное влияние на когнитивные функции, отсутствие кардиотоксичности и антихолинергических свойств.
• 2.2. Селективные ингибиторы МАО типа, А (моклобемид, пирлиндол, инказан). При приеме препаратов этой группы не требуется диетичесих ограничений (продуктов, содержащих тирамин), риск гипертензивных реакций минимален. Характерно отсутствие гепатотоксических свойств. Препараты предпочтительны при наличии соответствующих показателей у больных с глаукомой, аденомой предстательной железы, а также физически ослабленных пожилых лиц с нестабильным артериальным давлением (что делает невозможным применение у данной категории лиц применение трициклических классических антидепрессантов).
• 3. Атипичные антидепрессанты.

Препараты различной химической структуры, основной особенностью которых является их преимущественное влияние не на интернейрональный захват моноаминов, а на нейромедиаторные рецепторы. Из отечественных препаратов к данному классу относят трициклический по своей структуре азафен. Из других представителей атипичных антидепрессантов — мапротилин (людиомил), миансерин (леривон). Особенностью клинического эффекта этих препаратов является сочетание антидепрессивного и противотревожного компонентов, а также его позитивное влияние на сон. В отличии от ТА препарат не влияет на когнитивные функции, не обладает антихолинергическим эффектом, неблагоприятным воздействием на сердечно-сосудистую систему.

К атипичным антидепрессантам относят препарат тианептин (коаксил), механизм действия которого не совсем понятен, так как он обусловлен усилением оьратного захвата серотонина, однако клиническая эффективность коаксила как своеобразного антидепрессанта, обладающего анксиолитическим, тимоаналептическим (эффективен при депрессиях с превалирующим соматическим компонентом) и противоастеническим действием, доказана.

Антидепрессивные средства (спектр клинического действия) *.

*Расположение препаратов в настоящей таблице отражает континуальную клинико-терапевтическую классификацию, в которой сверху вниз убывает седативный и нарастает стимулирующий эффект. Указанная классификация не учитывает сравнительную силу тимоаналептического действия препаратов и не дифференцирует седативный и анксиолитический эффекты. В данную таблицу не включены некоторые антидепрессанты с недостаточно определенным положением в этом ряду, в частности, циталопрам (имеющиеся данные позволяют условно отнести его к антидепрессантам сбалансированного действия).

Адеметионин (гептрал) широко применяетсяв гастроэнтерологической и наркологической практике, как и препарат метадоксил. Оба препарата оказывают патогенетическое действие при гепатоцеребральном синдроме, сопровождающемся соматоформными и депрессивными расстройствами. Препарат оказывает мягкое антидепрессивное действие со сбалансированным соотношением транквилизурющего и активирующего компонентов. Применяется при лечении депрессивных состояний у соматически ослабленных людей, у пациентов с гепатологической патологией, при затяжных субдепрессивных состояниях. Практически лишен побочных эффектов.

Рекомендуемые суточные дозы и способы применения: в течение первых 2 недель внутривенные капельные влияния 1−2 флаконов с лиофилизатом, содержащим 760 мг адеметионина, растворенным прилагаемым растворителем в ампулах по 5 мг; в дальнейшем — в течение следующих 2 недель — 2−4 таблетки в день, преимущественно в первую половину дня.

Азафен — мягкий антидепрессант с умеренной антидепрессивной активностью. Показания к применению ограничиваются неглубокими депрессивными расстройствами невротического уровня. Форма выпуска: таблетки по 0,025 г (25 мг). Разовая доза 25−50 мг, средняя суточная — обычно 100−200 мг.

Амитриптилин (триптизол, амизол) — антидепрессант с выраженными тимоаналептическими (улучшающими настроение) свойствами. Амитриптилин относится к препаратам с хорошей биодоступностью и высоким сродством к белку плазмы крови. Период полувыведения у здоровых людей составляет 24−48 ч, а у больных он колеблется от 9 до 24 ч. Терапевтическая концентрация амитриптилина в крови равна 0,04−0,16 мкг/мл. Препарат активно метаболизируется в печени, превращаясь в нори динитротриптилин, обладающие антидепрессивными свойствами. Два этих метаболита, а также гидроксисоединения и N-оксиды экскретируются с мочой: за 2 недели этим путем выводится 80% метаболитов.

Особенностью действия препарата является наличие отчетливого седативного компонента, что определяет показания к его назначению прежде всего при тревожно-депрессивных состояниях. Препарат может использоваться для лечения и иных клинических типов депрессий, не сопровождающихся выраженной заторможенностью. Формы выпуска: таблетки по 0,025 г (25 мг), ампулы по 2 мл 1% раствора (20 мг). Может применяться перорально и парентерально (внутримышечно). Разовая доза 12,5−25 мг, средняя суточная -100−150мг.

Пиразидол эффективен при неглубоких депрессиях с преобладанием как заторможенности, так и тревоги. Хорошая переносимость препарата позволяет применять его у физически ослабленных лиц, стариков, больных с сопутствующей соматической патологией. Форма выпуска: таблетки по 0,025 и 0,05 г (25 и 50 мг). Разовая доза 12.%-50 мг, средняя суточная 150−300 мг.

Сертралин (золофт) относится к современной группе селективных антидепрессантов. Отличается мощным антидепрессивным действием, слабой выраженностью побочных эффектов, отсутствием седации, атропиноподобного действия, кардиотоксичности и хорошей сочетаемостью с другими лекарственными средствами. В связи с этим может назначаться больным с соматическими заболеваниями, в том числе сердечно-сосудистыми, урологическими, без риска развития нежелательных явлений. Эффективен при лечении больных с неврозом навязчивых состояний. Средняя суточная доза 50−100 мг. Назначается однократно в день независимо от приема пищи и времени суток. Терапевтический эффект проявляется обычно к 7−10 дню терапии. Выпускается в капсулах по 50 мг.

Тианептин (коаксил) обладает выраженным антидепрессивным и анксиолитическим действием, занимает промежуточное место между седативными и стимулирующими антидепрессантами. Незначительно влияет на сердечно-сосудистую систему, не обладает гипнотическим действием. Несовместим с ингибиторами МАО, в редких случаях может вызывать сухость во рту, анорексию, тошноту, мышечные боли. Выпускается в таблетках, покрытых оболочкой по 12,5 мг, рекомендуется принимать по 1 таблетке 2−3 раза в день перед едой.

Тразодон (триттико) характеризуется умеренным антидепрессивным и транквилизирующим действием. Применяется при депрессиях, в структуре которых существенное место занимают тревога и нарушение сна. Форма выпуска: капсулы по 75 или 150 мг; ампулы по 5 мл 1% раствора (50 мг). Может применяться перорально или парентерально (внутримышечно). Разовая доза 25−50 мг, средняя суточная -100−300 мг.

Флуоксепгин (прозак, портал) относится к современной группе селективных антидепрессантов. Отличается мощным антидепрессивным действием и отсутствием кардиотоксичности, атропиноподобных явлений, седации и сонливости. Может назначаться больным с сердечно-сосудистой и урологической патологией. Средняя суточная доза 0,02−0,04 г. В связи с длительным временем действия назначается однократно в день (лучше в утреннее время). Выпускается в капсулах по 0,02 г.

Циталапрам (ципрамил) относится к современной группе селективных антидепрессантов. Антидепрессивное действие препарата сочетается с хорошей переносимостью, безопасностью при использовании совместно с соматотропными средствами, отсутствием кардиотоксичности. Рекомендуется при депрессиях различной степени выраженности, в том числе и у соматических больных. Средняя суточная доза 20−40 мг. Выпускается в таблетках по 20 и 40 мг.

Антидепрессивные средства.

Интервал возрастных суточных доз в мг (средние — максимальные).