Анкета для оценки состояния плечевого сустава [48]

При операциях по поводу ревматоидного артрита используют две разновидности эндопротезов, обеспечивающих вращение предплечья в искусственном суставе вокруг трех взаимно перпендикулярных осей: 1) практически не ограничивающие и 2) частично ограничивающие вращение. Первые используют только в случаях, когда в локтевом суставе сохранилась достаточно сильная система медиальных и латеральных связок. Однако даже жесткие требования к хирургической технике не устраняют вероятность послеоперационных осложнений, подвывихов и вывихов таких имплантатов. Кроме того, при латеральном хирургическом подходе может быть поврежден локтевой нерв. В качестве примера приведем результаты длившегося от 2 до 15 лет обследования 202 пациентов после тотального эндопротезирования (протез со стержневым плече-мыщелковым компонентом). После операции средний объем движения при сгибании руки составил от 30 до 138 с супинацией (вращение предплечья кнаружи, при котором кисть обращена ладонью вверх) 64 и пронацией (вращение в обратную сторону) 72. Зарегистрированы рентгеновские линии просветления в 8 плечевых и 23 локтевых компонентах эндопротеза. Сделаны ревизионные операции: 4 — из-за асептического расшатывания, 2 — по поводу нестабильности и 3 — из-за инфекции. В 24 случаях имел место временный, а в 10 — стойкий паралич локтевого нерва. Нестабильность имплантата была обнаружена у 17 пациентов: 7 имели явный вывих и 10 — подвывих. Несмотря на высокий темп ранних осложнений, отдаленные результаты этой серии операций считаются хорошими.

Второй тип эндопротезов (частично ограничивающих вращение) показал хорошие ранние результаты. Такие имплантаты позволяют мягким тканям равномерно распределять нагрузку в искусственном суставе. Снижение напряжений на границах кость — цемент уменьшало вероятность расшатывания эндопротеза и скорость изнашивания полиэтиленовых деталей. За 137 пациентами с тотальным замещением локтевого сустава наблюдали в течение 2−13 лет. После операции средний объем движений при сгибании в локте составил 103. 125 пациентов имели удовлетворительные результаты первичной операции. Троим были сделаны ревизионные операции. В этой серии зарегистрировано 7 глубоких нагноений. Ревизионных операций по поводу расшатывания не было, но зарегистрировано 8 вывихов, потребовавших замену полиэтиленовых вкладышей или осевых компонентов эндопротеза. Из других осложнений отмечены 3 случая стойкой нейропатии локтевого нерва и 7 надмыщелковых переломов плечевой кисти. Появление демаркационной линии обнаружено у 10 пациентов.

Операции по поводу посттравматического артроза локтевого сустава представляют собой значительную проблему из-за неудач предыдущих операций, дефицита в суставе костных и мягких тканей, ущемления или повреждения локтевого нерва. Для таких операций рекомендуются эндопротезы с частично ограниченным вращением или протезы, сделанные на заказ. Операция должна быть тщательно спланирована. В работе доложено, что из 54 операций тотального эндопротезирования на локтевом суставе по поводу посттравматического артроза 47 были успешными. За время наблюдения от 2 до 14,4 лет было сделано 13 ревизионных операций (11 — успешно), 13 имплантатов расшатались, один был инфицирован. В последнем случае и после двух неудачных ревизионных операций потребовалась резекционная (иссекающая) артропластика. Авторы сделали вывод, что тотальное эндопротезирование при посттравматическом артрозе целесообразно для пациентов старше 60 лет в безальтернативных случаях.

Лучезапястный сустав подвергают эндопротезированию достаточно редко. Принимая решение об операции, хирург учитывает: возраст пациента, его профессию, вид досуга, местонахождение источника боли в запястье, причину и тяжесть дистрофических изменений в руке, сопутствующее поражение мышц, сухожилий, суставов и т. п. Если пациент имеет болезненные деструктивные изменения лучезапястного и среднезапястного суставов, а рассечение синовиальных оболочек и ограниченное сращение костей запястья не приносит облегчения, остаются три альтернативы: резекционная артропластика, эндопротезирование, тотальный артродез сустава.

Эндопротезирование лучезапястного сустава может быть выполнено путем имплантации эластичных вставок между костями или замены сустава тотальным эндопротезом.

Имплантация эластичных вставок является разновидностью резекционной артропластики. Она возвращает лучезапястному суставу прежнюю форму и обеспечивает его выпрямление, а вокруг имплантата образуется суставная капсула. Рентгенологически показано, что движение в искусственном суставе происходит не только благодаря гибкости вставки, но сопровождается скольжением ее не прикрепленных к кости концов в костно-мозговом канале. Ранние результаты таких операций — значительное уменьшение боли, увеличение объема движения, коррекция деформированных суставов. Однако через 5 лет обследование 71 прооперированного пациента показало, что у 70% из них рентгенологически обнаруживаются повреждения сустава, хотя действительная поломка имплантатов зарегистрирована только у 20% пациентов. 60% пациентов через 5 лет после операции имели хорошие клинические результаты. Таким образом, как и для других суставов, рентгенологически обнаруживаемое ухудшение состояния лучезапястного сустава с имплантированной гибкой вставкой не коррелирует напрямую с результатами клинического обследования.

Проблемой тотального эндопротезирования лучезапястного сустава до сих пор остается сохранение в искусственном суставе центра вращения, свойственного здоровому суставу. Несовпадение центров, особенно при имплантации первых конструкций тотальных эндопротезов, приводило к смещению и деформациям при сгибании локтевого сустава. Ранние результаты тотального эндопротезирования аналогичны результатам имплантации гибких вставок. С течением времени примерно у половины пациентов возникают проблемы, связанные с расшатыванием ножек эндопротезов в местах закрепления и перегрузками дистальной части лучевой кости. Подвывих дистального компонента эндопротеза часто приводит к ущемлению срединного нерва и разрывам сухожилий сгибателей. Два наиболее важных признака хороших результатов тотального эндопротезирования лучезапястного сустава — нормальное функционирование разгибателя запястья и коррекция ладонной и локтевой контрактуры (стойкого ограничения движений). Хорошие результаты получены примерно в 60% операций тотального эндопротезирования.

Суставы пальцев кисти подвергают эндопротезированию при стойких болях и не поддающейся консервативному лечению деструкции пястно-фаланговых и межфаланговых суставов. Альтернативными являются операции на мягких тканях пальцев и артродез. Эндопротезирование суставов пальцев выполняют с помощью эластичных имплантатов, а также шарнирных тотальных эндопротезов пястно-фаланговых и межфаланговых суставов.

Эластичные имплантаты являются вспомогательным средством при резекционной артропластике, увеличивая объем движения в суставах фаланг и улучшая эстетический вид поврежденной кисти. Эластичный стержень не закрепляют в костно-мозговых каналах, поэтому сгибание — разгибание в суставе происходит за счет гибкости межфаланговой части стержня и его скольжения в каналах сопряженных фаланг. Клинические результаты таких операций удовлетворительны на 70−80%. Через 2,5−5 лет объем активных движений составил около 40. Увеличение силы сжатия пальцев зарегистрировано у 70% пациентов. Вероятность усталостных поломок стержней не превышает 5%. Как показали рентгеновские исследования, у 40−100% пациентов имеет место эрозия, а у 35−50% - параоссальная оссификация (образование костного вещества) подвижно взаимодействующих с имплантантом концов костей.

Тотальное эндопротезирование пястно-фаланговых суставов порождает проблемы, связанные с поломкой и смещением нагруженных деталей эндопротеза, эрозией костей и расшатыванием закрепленных в них частей эндопротеза. За время 20-летнего наблюдения у пациентов с имплантированным металлическим шарнирным эндопротезом Флатта было обнаружена перфорация пястной кости (44%) и перфорация проксимальных фаланг (59%). Отдаленные результаты тотального эндопротезирования не улучшились при использовании эндопротезов с парой трения металл-сверхвысокомолекулярный полиэтилен, приводя к непредсказуемым результатам. Высказано мнение, что до тех пор, пока тотальная артропластика пястно-фаланговых суставов не будет приводить к надежным результатам, сравнимым с результатами имплантации эластичных стержней, тотальную замену целесообразно выполнять только в специализированных медицинских центрах, имеющих персонал с большим опытом артропластики суставов кисти.

Имплантация шарнирных межфаланговых эндопротезов имеет те же проблемы, что и тотальная артропластика пястно-фаланговых суставов: высокая вероятность поломок, расшатывание и миграция эндопротезов. Тем не менее, при строгом соблюдении показаний к этой операции результаты установки межфаланговых шарнирных эндопротезов могут быть столь же успешными, как и имплантация эластичных вставок.

В заключение следует отметить, что биомеханическое обследование суставов после эндопротезирования является важным методом объективной оценки исхода операций. Однако в настоящее время, когда в медицине определилась тенденция повышенной ответственности за пациента, ограничение задач ортопедии наблюдением только за состоянием прооперированного сустава считается несостоятельным. Длительное наблюдение за пациентами с имплантированными суставами предполагает квалифицированное руководство их реабилитацией, в котором должны участвовать не только ортопеды, но и врачи других специальностей.

Эндопротезирование суставов является наукоемкой и высокотехнологичной областью артрологии. Успех каждой такой операции зависит от множества взаимосвязанных факторов — технических, медицинских, биологических и др. Сегодняшние успехи эндопротезирования суставов базируются на идеях и опыте выдающихся ортопедов прошлого века. Ими предложены базовые конструкции эндопротезов и методы оценки результатов эндопротезирования суставов, которые совершенствуются до настоящего времени. Они позволяют сравнить эффективность операций, выполненных с применением разных типов эндопротезов и при различных состояниях суставов.