Применение местных анестетиков

Терминальная анестезия

Терминальная (поверхностная, концевая) анестезия развивается при воздействии липофильных местных анестетиков на чувствительные нервные окончания, находящиеся в слизистых оболочках или ранах. Достаточной эффективностью для терминальной анестезии обладают бензокаин, тетракаин, лидокаин, бумекаин, тримекаин. Лидокаин, бумекаин и тримекаин применяют для анестезии:

• • роговицы глаза при кератите, оперативных вмешательствах;
• • полости рта при стоматологических воздействиях;
• • носовых ходов при интраназальной интубации, проколе гайморовой пазухи;
• • дыхательных путей при бронхоскопии;
• • пищевода при зондировании;
• • уретры при цистоскопии.

Кокаин угнетает нейрональный захват дофамина, норадреналина и серотонина. Как адреномиметик он расширяет зрачки, вызывает спазм сосудов склеры и конъюнктивы, уменьшает скорость образования внутриглазной жидкости и в большинстве случаев снижает внутриглазное давление.

Таблица 7-1. Местные анестетики.

У части людей при применении кокаина в глазных каплях внутриглазное давление повышается, вплоть до развития острого приступа глаукомы, возможны слущивание эпителия, образование язв роговицы.

Плохо растворимый в воде бензокаин назначают в присыпках и мазях для нанесения на раны, поврежденные участки кожи; в ректальных суппозиториях — при геморрое, зуде и трещинах заднего прохода; в порошках и таблетках — при боли в желудке, привычной рвоте, спазмах желудка. Выпускают комбинированные препараты на основе бензокаина: таблетки белластезин* (с экстрактом листьев белладонны), павестезин* (с папаверином), суппозитории анестезол* (с висмута субгаллатом, ментолом*, цинка оксидом), аэрозоль ампровизоль* (с эргокальциферолом, прополисом).

Тетракаин оказывает наиболее выраженное обезболивающее действие при терминальной анестезии, но обладает высокой токсичностью. Его применяют в офтальмологической практике при измерении внутриглазного давления, операциях на глазах (противопоказан при кератите); в оториноларингологии — для прокола гайморовой пазухи, операций на среднем ухе; а также в стоматологии.

Проводниковая анестезия

Проводниковая анестезия наступает в результате действия местных анестетиков на афферентные нервные волокна и нарушения проведения болевых потенциалов в ЦНС из региона, иннервируемого блокированным нервом. Проводниковую анестезию применяют в стоматологии, при ограниченных операциях в общехирургической практике, с целью блокады нервных стволов при заболеваниях, сопровождаемых болью (вагосимпатическая, межреберная, паранефральная блокада). Для проводниковой анестезии выбирают местные анестетики с наименьшей токсичностью — прокаин, лидокаин, артикаин, бупивакаин, мепивакаин, ропивакаин, тримекаин.

В педиатрической практике проводниковую анестезию сочетают с поверхностным наркозом. Это обеспечивает полное устранение боли, угнетение сознания и выключение рефлексов с операционного поля, вегетативную блокаду. Местные анестетики вызывают регионарную миорелаксацию. При комбинированной анестезии не развиваются типичные осложнения наркоза, укорачивается период пробуждения.

Спинномозговая и эпидуральная анестезия

Спинномозговую (спинальную) и эпидуральную анестезию рассматривают как вариант проводниковой анестезии. При спинномозговой анестезии местные анестетики вводят в субарахноидальное пространство для блокады проведения потенциалов действия непосредственно по спинномозговым путям. При эпидуральной анестезии анестетики вводят в эпидуральное пространство для блокады проведения потенциалов действия по спинномозговым корешкам. Одновременно возникает регионарная миорелаксация, не требующая ИВЛ.

В настоящее время для спинномозговой и эпидуральной анестезии применяют местные анестетики группы амидов: лидокаин, артикаин, бупивакаин (маркаин спинал*), мепивакаин, ропивакаин, тримекаин. Для проведения анестезии используют атравматические иглы диаметром не более 0,4 мм с конусовидным концом типа pencil point. Микрокатетерная техника позволяет пролонгировать обезболивание независимо от продолжительности действия анестетика.

Спинномозговая анестезия развивается через 2−10 мин после введения местного анестетика, обеспечивает большую глубину сенсорного и моторного блока. Для нее требуется в 10−15 раз меньше местного анестетика, чем для эпидуральной анестезии. Эпидуральная анестезия наступает спустя 30−40 мин. Иногда при эпидуральной анестезии возникает мозаичное или одностороннее обезболивание вследствие анатомических особенностей эпидурального пространства (соединительнотканных септ, венозных сплетений). При подозрении на эти проблемы проводят эндоскопический осмотр эпидурального пространства.

Спинномозговая и эпидуральная анестезия — предпочтительный метод обезболивания у новорожденных, перенесших респираторный дистресс-синдром, у пожилых больных с дыхательными и метаболическими нарушениями, при операциях на почках (улучшается почечный кровоток и увеличивается скорость клубочковой фильтрации).

Осложнением эпидуральной и особенно спинномозговой анестезии является артериальная гипотензия, так как местные анестетики блокируют проведение эфферентных потенциалов по преганглионарным симпатическим волокнам, входящим в состав передних корешков спинного мозга. Снижение АД наиболее выражено у больных с гиповолемией. При анестезии не исключен риск инфекции, травмы и ишемии спинного мозга.

Инфильтрационная анестезия

Инфильтрационная анестезия — анестезия чувствительных нервных окончаний и афферентных волокон. Она достигается послойным пропитыванием тканей растворами малотоксичных местных анестетиков: прокаина, лидокаина, артикаина, бупивакаина, мепивакаина, ропивакаина, тримекаина. Используется при небольших хирургических операциях.

Для пролонгирования местного действия и уменьшения резорбтивных эффектов к растворам местных анестетиков добавляют сосудосуживающие средства группы адреномиметиков: эпинефрин (дополнительно оказывает собственное анестезирующее действие на миелинизированные волокна А₅), фенилэфрин, ксилометазолин, нафазолин. Выпускают комбинированные средства ультракаин Д-С* (артикаин с эпинефрином), маркаин адреналин* (бупивакаин с эпинефрином). При передозировке адреномиметиков появляется опасность ишемического некроза тканей, повышается АД. Местные анестетики нельзя комбинировать с адреномиметиками при операциях на концевых нервных стволах конечностей из-за высокого риска ишемии.

Недопустимо введение растворов местных анестетиков в обильно васкуляризированные ткани, например в область шеи при операциях на щитовидной железе.