Классификация вывихов плеча и распространенность разных видов

В зависимости от смещения головки плечевой кости различают передние, задние и нижние травматические вывихи (3). Более распространенными являются передние дислокации, которые составляют 96−98% случаев, в то время как задние встречаются в год с частотой лишь 1,1 случай на 100 тысяч человек (22). Передний вывих образуется при чрезмерной наружной ротации плеча при поднятой руке. Головка плечевой кости смещается вперед, и заходит под клювовидный отросток лопатки (подклювовидный вывих) либо смещается далее и оказывается под ключицей (подключичный вывих). Задний вывих плеча происходит в случае падения на вытянутую вперед руку, а также при припадках или электрическом ударе, когда происходит значительное сокращение передней группы мышц плеча, что составляет 34% случаев (23). Наиболее редко встречаются нижние вывихи (1ихайо егес1а), которые сопровождают высокоэнергетичные травмы, — с частотой менее 1%. При данном виде дислокации, которое происходит при гиперабдукции плеча, головка плечевой кости смещается ниже суставного отростка лопатки, повреждая нижнюю часть капсулы и суставную губу (21).

Очевидно, что при разных видах дислокаций различаются механизмы травмирования структур сустава, в связи с чем важно рассмотреть характерные варианты повреждений.

Структура повреждений при вывихах плеча: повреждение Хилл — Сакса, разрывы капсулы сустава, разрывы суставной губы, повреждение Банкарта.

Среди повреждений плечевого сустава при дислокациях можно выделить основные варианты:

• • повреждения капсулы сустава
• • переломы края суставного отростка лопатки
• • импрессионные переломы головки плечевой кости
• • повреждения мышц вращательной манжеты (3).

Травмы различных частей капсульно-связочного аппарата встречаются у 80−97% пациентов молодого возраста (17). По мнению многих исследователей наибольшее внимание следует обращать на повреждение Банкарта, характерное для переднего вывиха. Оно представляет собой повреждение фиброзно-хрящевой губы в передненижней части суставного отростка лопатки, которое приводит к нарушению ее барьерной функции, и часто сопровождается формированием костного дефекта переднего края суставного отростка (2). Встречается данное осложнение в 78% случаев. При данном виде повреждения головка плечевой кости вправляется во впадину через костно-хрящевой дефект без существенных усилий врача, а зачастую и самим пациентом, что в совокупности с низкой информативностью стандартного рентгенологического обследования способствует недооценке тяжести структурно-анатомических повреждений. По некоторым данным костный дефицит выявляется у 22% пациентов с первичной травматической дислокацией (1, 17).

Также для переднего вывиха характерен перелом Хилла-Сакса, который представляет собой импрессионный перелом головки плеча в ее задненаружной части и, вызывая дисконгруэнтность в суставе в определенном положении, часто приводит к рецидиву вывиха плеча. Повреждения Хилла-Сакса разными исследователями отмечены в 42−51% случаев первичного вывиха плеча (26, 16).

Для заднего вывиха характерны аналогичные повреждения, расположенные соответственно на заднем крае гленоида лопатки и передней части головки плечевой кости, так называемые обратные повреждения Банкарта и Хилла-Сакса. При задней дислокации самая частая травма — это обратное повреждение Хилла-Сакса, которое встречается согласно N. Saupe с частотой 86%. Немного реже — у 31% пациентов с задними вывихами обнаруживается обратное повреждение Банкарта, а у 8% - переломы плечевой кости. В том случае, если у пациента не обнаруживается перелома или обратного повреждения ХиллаСакса, необходимо заподозрить разрыв ротаторной манжеты, риск которого в этом случае увеличивается до 5 раз. По данным N. Saupe среди пациентов с задними вывихами 42% имеют частичные или полные повреждения ротаторов. В целом, 65% задних дислокаций плеча сопровождаются повреждением различных структур, образующих сустав (26).

Наиболее травматичным считается нижний вывих плечевого сустава, который сопровождается не только разрывами капсулы и суставной губы сустава, но и часто ассоциирован с переломами плеча, повреждениями нервов и сосудов. В 80% случаев наблюдаются перелом плечевой кости в области большой бугристости и разрыв вращательной манжеты. Нервные стволы повреждаются у 60% пациентов, а сосудистые травмы встречаются у 39%, что связано с расположением сосудисто-нервного пучка снизу от сустава. Как правило, травмируется подмышечный нерв, так как он прилегает с нижней стороны к капсуле сустава. Его повреждение проявляется слабостью конечности или онемением передне-латеральной поверхности плеча. C.M. Robinson с коллегами обнаружил у 13% исследуемых с вывихами плеча травмы подмышечного нерва (26).

По данным Г. М. Кавалерского и Г аркави А.В. у 10−40% больных с вывихами плеча может быть отмечен отрыв большого либо малого бугорка плечевой кости (2).

Нередкими травмами также являются разрывы мышц вращательной манжеты, например, надостной, подостной, малой круглой, подлопаточной, которые могут происходить при любом типе вывиха. Надо заметить, что разрыв вращательной манжеты происходит почти в три раза чаще у лиц старше 40 лет (54% по сравнению с 20%), что объясняется износом и дегенерацией сухожилий с возрастом. Также у пожилых лиц чаще встречается травма нерва (14).

Важно отметить, что при первичных травматических вывихах могут наблюдаться сочетанные повреждения, диагностика которых наиболее трудна. Например, с разрывом капсулы сустава может сочетаться перелом суставного отростка лопатки, а повреждение суставного отростка лопатки — с отрывом мышц-ротаторов (9).

В связи с многообразием изменений ключевых анатомических структур плечевого сустава необходим анализ их роли в развитии посттравматической нестабильности сустава и его привычного вывиха.

Причины развития хронической нестабильности плечевого сустава после травматического вывиха и роль повреждений костных и мягкотканных образований в формировании привычных вывихов плеча.

Еще несколько десятилетий назад в литературе появилось мнение о ключевой роли повреждения капсульно-связочного аппарата плечевого сустава в развитии привычного вывиха. Разрывы капсулы сустава, суставной губы, сухожилий и мышц значительно усиливают фазовую нестабильность в суставе, а переломы Хилла-Сакса и Банкарта при отсутствии своевременной хирургической коррекции приводят к дисконгруэнтности суставных поверхностей и развитию хронической нестабильности сустава (3). Помимо этого, повреждение манжеты ротаторов, особенно надостной мышцы, приводит к возникновению миодисбаланса и смещению головки плечевой кости к передненижнему краю суставной впадины лопатки (3). Сегодня доказано, что у больных, у которых первичный вывих был ассоциирован с разрывами мышц вращательной манжеты, переломом края суставной впадины и/или большого бугорка, значительно возрастает риск рецидивирующих дислокаций в течение первого года после травмы. До 80% случаев дислокации плеча вызывают повреждение мышц вращательной манжеты сустава (9).

Более половины больных с привычными вывихами плечевого сустава имеют в анамнезе травматический вывих, сопровождающийся травмой различных структур сустава (8, 10). В зависимости от механизма травмы и возникающих повреждений развивается тот или иной тип нестабильности. Среди посттравматических функциональных изменений сустава выделяют вертикальную, горизонтальную и многоплоскостную нестабильность, которые определяются по клиническим признакам. Вертикальная нестабильность плечевого сустава по некоторым данным чаще связана с повреждением вращательной манжеты плеча в зоне сухожилия надостной мышцы. Горизонтальная нестабильность часто является следствием отрыва суставной губы от края суставной впадины лопатки. Наконец, наиболее редкая многоплоскостная нестабильность плеча развивается при массивных разрывах вращательной манжеты в зоне сухожилий надостной и подлопаточной мышц (4).

Наибольший риск посттравматической нестабильности в будущем возникает у пациентов с обширным обратным переломом Хилла-Сакса (более 1.5 см³). Кроме того, фактором риска для привычного вывиха плеча считается молодой возраст — до 40 лет (22). Так, в некоторых исследованиях показатели распространенности нестабильности различаются в 4 раза (19). Надо также отметить, что вероятность развития нестабильности сустава после первичного вывиха существенно возрастает с уровнем физической активности пациента, в связи с чем патология чаще наблюдается у спортсменов (19). Это обусловлено большей частотой ассоциированных с вывихом повреждений, связанных с высокоэнергетичностью травмы, а также большими нагрузками на плечевой сустав в последующем (10).

Представленное разнообразие возможных повреждений структур плечевого сустава, сопровождающих первичный травматический вывих, а также их распространенность и большая роль в развитии нестабильности сустава, свидетельствует о необходимости полноценного обследования пациента при поступлении с данным диагнозом.