Искусственные клапаны сердца

Беременные с искусственными клапанами сердца составляют группу тяжелых больных, с глубокими органическими поражениями миокарда и внутренних органов. Несмотря на эффективную хирургическую коррекцию порока, у них нередко сохраняются кардиомегалия, кардиосклероз, мерцательная аритмия. Эти больные склонны к развитию септического эндокардита.

В отдаленном послеоперационном периоде могут возникать осложнения:

• — артериальные тромбоэмболии (у 8−20%),
• — тромбоз искусственного клапана (1−4%),
• — параклапанная недостаточность (1,5−4%),

Беременность у 65−70% женщин сопровождается ухудшением состояния — обострением ревматического процесса, нарастанием недостаточности кровообращения, тромбоэмболическими осложнениями, которые являются основной причиной материнской смертности. Среди осложнений беременности в 40% случаев развивается преэклампсия, невынашивание беременности, анемия. В связи с проведением антикоагулянтной терапии, высок риск кровотечений во время беременности, в родах и послеродовом периоде.

Учитывая исходную тяжесть состояния больных, необходимость непрерывной антикоагулянтной терапии, которая полностью не устраняет угрозу тромбоэмболии и в то же время обусловливает опасность геморрагических осложнений у матери и плода, высокую частоту кардиологических и акушерских осложнений беременность данной группе женщин противопоказана. Однако, в связи с частым отказом больных с искусственными клапанами сердца от прерывания беременности, выделяют группу абсолютных противопоказаний:

• 1. Нарушение функции протеза.
• 2. Недостаточность кровообращения II, А и выше стадии.
• 3. Септический эндокардит.
• 4. Кардиомегалия.
• 5. Мерцательная аритмия.
• 6. Тяжелые остаточные явления перенесенных тромбоэмболии.
• 7. Частые повторные обострения ревматизма после операции и текущий ревмокардит.
• 8. Наличие сопутствующих некоррегированных пороков.
• 9. Состояние после многоклапанного протезирования.

Беременность протекает более благоприятно в период от 2 до 4 лет после операции и в молодом возрасте больной.

Более благоприятные течение и исход беременности отмечаются у больных после замены одного клапана протезом современной конструкции с антитромбогенным покрытием или биологическим трансплантатом с хорошим результатом операции (нормализация сердечного ритма, выраженный гемодинамический эффект). После многоклапанного протезирования беременность следует считать недопустимой не только при удовлетворительных, но и при хороших результатах операции.

Все беременные с искусственными клапанами сердца при первом же обращении к акушеру-гинекологу должны быть госпитализированы, лучше в специализированное кардиоакушерское учреждение. Первая госпитализация рекомендуется в ранние сроки беременности (до 12 нед) для оценки состояния беременной, выбора антикоагулянтов и установления их дозы. После этого больная может быть выписана под наблюдение врача женской консультации и поликлинического отделения кардиохирургического учреждения.

Повторную госпитализацию осуществляют на 26−28-й неделе беременности, когда особенно резко повышается нагрузка на сердце в связи с развитием физиологической гиперволемии, увеличением минутного объема сердца и объема циркулирующей крови. В эти сроки беременности возникает большая опасность развития сердечной недостаточности, тромбоза искусственного клапана и артериальных тромбоэмболии, в связи с чем необходимо пересмотреть антитромбогенную профилактику. Третья госпитализация рекомендуется на 36−37-й неделе беременности для подготовки к родам и заблаговременного решения вопроса о способе родоразрешения. Больным с клапанными протезами во время беременности проводят комплексную медикаментозную терапию с применением антиревматических, десенсибилизирующих средств, сердечных гликозидов и антикоагулянтов. Применение антикоагулянтов — один из основных методов лечения беременных с клапанными протезами; используют антикоагулянты непрямого (фенилин) и прямого (гепарин) действия при строгом контроле за состоянием свертывающей и противосвертывающей систем крови.